Figure 1: Situation générale de l’estomac selon PERLEMUTER J ... 9 Figure 2: Film à double contraste au baryum ... 10 Figure 3: Subdivisions de l’estomac ... 10 Figure 4: a) Dimensions de l’estomac selon PERLEMUTER J ... 11
b) Axes de l’estomac selon l’état de plénitude ... 12
Figure 5: Vue endoscopique de l’estomac ... 13 Figure 6: Vue postérieure montrant les rapports antérieurs de l’estomac ... 14 Figure 7: a) Moyens de fixité ... 17
b) Rapports postérieurs de l’estomac ... 18
Figure 8: Vascularisation artérielle de l’estomac ... 20 Figure 9: Vascularisation veineuse de l’estomac ... 21 Figure 10: a) Drainage lymphatique de l’estomac ... 23
b) drainage lymphatique de l’estomac montrant les nœuds ... 23
Figure 11: Innervation de l’estomac ... 25 Figure 12: Tuniques et configuration interne de l’estomac ... 27 Figure 13: Les 3 phases de la sécrétion gastrique ... 30 Figure 14: Volvulus organo-axial ... 34 Figure 15:Axe de rotation longitudinal ... 34 Figure 16: Volvulus mésentérico-axial ... 35 Figure 17: Axe de rotation transversal ... 35 Figure 18: Volvulus mixte ... 36 Figure 19: Volvulus gastrique total ... 38 Figure 20: Volvulus gastrique partiel ... 38
Figure 21: Classification de Doutre évaluant les conséquences mécaniques du
volvulus gastrique ... 44
Figure 22-23-24:et Figure 25: Distension hydro aérique de l’estomac sur probable
volvulus gastrique avec signes de souffrance pariétale et épanchement péritonéal (Photo Pr Moujahid) ... 48
Figure 26: Coupe axiale du scanner abdominal montrant une distension gastrique
très importante avec air extradigestif (Photo Pr Moujahid) ... 49
Figure 27: et 28: Vue opératoire montrant le volvulus gastrique mixte organoaxial
et mésentérico axial et hémopéritoine Photo Pr Moujahid) ... 50
Figure 29: Vue opératoire montrant la nécrose ischémique de l’estomac (Photo Pr
Moujahid) ... 50
Figure 30 et 31: Radio pulmonaire de face (Figure 30:) et de profil (Figure 31:)
montrant des niveaux hydro- aériques en intra-thoracique ... 57
Figure 32: Transit œsogastroduodénal : volvulus gastrique mésentérico-axial ... 59 Figure 33: Transit œsogastroduodénal : volvulus gastrique organo-axial ... 60 Figure 34:Diagnostic du volvulus gastrique par TDM ... 61 Figure 35: Volvulus gastrique sur hernie diaphragmatique ... 62 Figure 36: Réduction endoscopique d’un volvulus gastrique ... 69 Figure 37:Laparotomie médiane sus ombilicale, lobe gauche du foie écarté pour
meilleur visualisation du bas de l’œsophage et l’estomac ... 71
Figure 38: Laparotomie médiane sus ombilicale, montrant dilatation important d’un
estomac volvulé allant de l’appendice xiphoïde jusqu’à la région sus-pubienne. ... 71
Figure 39:Thoracotomie gauche concomitante à une laparotomie ... 72 Figure 40:Thoracotomie gauche, poumon écarté en avant pour une bonne
visualisation du diaphragme et bas œsophage... 73
Figure 41:Thoracotomie droite au 7ème espace intercostal montrant une hernie
herniés à travers la fente de Morgagni (étoile noire) (B). Réduction du volvulus avec mise en place d’une plaque pour fermer la fente (C). ... 74
Figure 42:Position des trocarts pour laparoscopie ... 74 Figure 43: Image per opératoire d’un volvulus gastrique organo-axial avec
adhérences du ligament gastrosplénique, la réduction du volvulus a été réalisé après résection de l’adhérence ... 75
Figure 44: Image per opératoire d’un volvulus gastrique ... 76 Figure 45: Importante dilatation gastrique après détorsion du volvulus ... 77 Figure 46: Fermeture de l’orifice herniaire et Fundopexie antérieure après réduction
de volvulus gastrique ... 79
Figure 47:Hernie diaphragmatique avec ascension de l’estomac, le colon et la rate
en intra-thoracique ... 81
Figure 48: Fermeture de la hernie diaphragmatique. ... 81 Figure 49: fixation de la grosse tubérosité de l’estomac au diaphragme ... 82 Figure 50: Insertion du système GastriSail sous laparoscopie ... 82 Figure 51: Détorsion de l’estomac par le système GastriSail ... 83 Figure 52: Ischémie d’une portion de l’estomac sur volvulus gastrique ... 83 Figure 53: Schéma montrant le siège des points de sutures pour gastropexie
(étoiles) siège de la gastrostomie (cercle) ... 84
Figure 54: Photo per-opératoire montrant les points de suture reliant la grande
courbure de l’estomac au pilier gauche du diaphragme (A), à l’hémi diaphragme gauche (B), à la paroi abdominale antérieure (C), l’antre est également relié à la paroi abdominale antérieure (D) ... 84
Figure 55: Photo per opératoire montrant l’ischémie d’une portion de l’estomac ... 89 Figure 56: Taux de récidive postopératoire du volvulus gastrique après traitement
Introduction ... 1 Définition ... 3 Rappel historique ... 5 Rappel anatomique ... 7 A. Configuration externe ... 8 1. La situation ... 8 2. La forme ... 8 3. Les portions de l'estomac ... 9 4. Les dimensions et axes ... 11 B. Configuration interne ... 12 C. Moyens de fixité ... 13 D. Rapports ... 14 1. La face antérieure ... 14 2. La face postérieure ... 15 3. La grande courbure ... 15 4. La petite courbure ... 15 5. Le cardia ... 15 6. Le pylore ... 16 E. Vascularisation ... 19 1. Les artères ... 19 a) L'artère gastrique gauche ... 19 b) L'artère gastrique droite ... 19
c) Les artères gastro-épiploiques (gastro omentales) ... 19 d) Les artères courtes de l'estomac ... 20 e) L'artère gastrique postérieure ... 20 2. Les veines ... 21 a) Les veines gastriques gauche et droite... 21 b) Les veines courtes du fundus et la veine gastro-épiploique gauche ... 21 c) La veine gastro-épiploique droite ... 21 3. Les lymphatiques ... 22 a) Le territoire gastrique gauche ... 22 b) Le territoire splénique ... 22 c) Le territoire hépatique ... 22 d) Les lymphonœuds cœliaques ... 22 F. Innervation ... 24 1. Les neurofibres sympathiques ... 24 2. Les neurofibres parasympathiques ... 24 a) Le nerf vague droit ... 24 b) Le nerf vague gauche ... 24 G. Structure ... 25 1. La tunique séreuse ... 25 2. La sous-séreuse ... 25 3. La musculeuse ... 26 4. La sous-muqueuse ... 26 5. La muqueuse ... 26
Rappel physiologique ... 28
A. Aspects sécrétoires ... 29 B. Aspect Mécaniques ... 30
Physiopathologie... 32
A. Anatomopathologie ... 33 1. Selon l’axe de rotation ... 33 a. Volvulus organo-axial ... 33 b. Volvulus mésentérico-axial ... 35 c. Volvulus gastrique mixte ... 36 d. Volvulus inclassable ... 36 2. Selon le degré de rotation ... 36 3. Selon l’étendue de l’atteinte gastrique ... 37 a. Volvulus total ... 37 b. Volvulus partiel ... 37 4. Selon le sens de rotation ... 39 5. Selon la cause ... 39 a. Volvulus gastrique idiopathique ... 39 b. Volvulus gastrique secondaire ... 39 6. Selon le siège de l’estomac volvulé ... 39 B. Etiologies ... 40 1. Anomalies diaphragmatiques ... 40 a. Hernies hiatales ... 40 b. Hernies rétrocostoxyphoidiennes ... 40
c. Hernies de Bochdalek ... 40 d. Eventration diaphragmatique ... 41 e. Hernie diaphragmatique d’origine traumatique ... 41 2. Anomalies Spléniques ... 41 a. Rate « baladeuse » ou rate « battant de cloche » ... 41 b. Asplénie ... 41 3. Anomalies hépatiques ... 41 4. Affections gastriques ... 42 C. Facteurs favorisants ... 42 1. Laxité ligamentaire ... 42 2. Réplétion gastrique ... 43 3. Facteurs locorégionaux ... 43 D. Conséquences physiopathologiques ... 43 1. Conséquences mécaniques ... 43 2. Conséquences vasculaires ... 44 3. Conséquences cardiopulmonaires ... 44 Matériels et méthodes ... 45 A. Type de l’étude ... 46 B. Sélection des patients ... 46 C. Recueil des données ... 46 L’interrogatoire ... 46 L’examen clinique ... 46 Les bilans paracliniques ... 46
La stratégie thérapeutique ... 46 D. Résultats ... 46
Discussion ... 52
A. Epidémiologie ... 53 B. Etude clinique ... 53 1. Volvulus gastrique chronique ... 53 2. Volvulus gastrique intermittent ou subaigu ... 55 3. Volvulus gastrique aigu ... 55 C. Etude paraclinique ... 56 1. Les examens radiologiques ... 56 1.1. Les clichés sans préparation ... 56 a. Le cliché d’abdomen sans préparation ... 56 b. La radiographie pulmonaire ... 56 i. De Face ... 56 ii. De Profil ... 57 1.2. Le transit oeso-gastroduodénal ... 58 1.3. La Tomodensitométrie thoraco-abdominale ... 60 1.4. L’échographie abdominale ... 62 1.5. La Fibroscopie oeso-gastroduodénale ... 63 1.6. Autres examens radiologiques ... 63 2. La biologie ... 63 D. Diagnostic differentiel ... 64 E. Les complications ... 64
F. Le traitement ... 67 1. Buts du traitement ... 67 2. Moyens thérapeutiques ... 67 2.1 Le traitement médical ... 67 2.2 Le traitement endoscopique ... 68 2.3 Le traitement chirurgical ... 69 Indications ... 86
A. Le volvulus gastrique aigu ... 87 B. Le volvulus gastrique chronique ou intermittent ... 87 C. Le volvulus gastrique compliqué ... 88
Surveillance et suivi ... 90 Evolution ... 92 A. Mortalité ... 93 B. Morbidité ... 93 C. Récidive ... 94 Pronostic ... 95 Conclusion ... 97 Résumés ... 99 Bibliographie ... 103
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Le volvulus gastrique est une pathologie rare, ignorée par de nombreux médecins
Il est la conséquence d’une rotation anormale de tout ou une partie de l’estomac par rapport à l’un de ses axes.
Le volvulus gastrique est une urgence diagnostique et thérapeutique pouvant aller dans les formes aigues de l’étranglement avec un risque d’ischémie jusqu’à la nécrose gastrique.
Selon l’axe de rotation, on distingue le volvulus organo-axial et le mésentérico-axial. L’étiologie la plus incriminée est la hernie hiatale alors que le principal facteur favorisant est représenté par la laxité ligamentaire.
Le diagnostic est suspecté sur la radiographie du poumon de face debout devant la présence d’un niveau hydro-aérique intrathoracique. Il est confirmé par le transit œsogastroduodénal. La tomodensitométrie permet d’étudier la vitalité de l’estomac ainsi que dresser le bilan lésionnel thoracique.
Le traitement est chirurgical. Il consiste en une détorsion avec réintégration de l’estomac dans les formes intrathoraciques associée au traitement étiologique s’il s’agit d’un volvulus gastrique secondaire.
La voie d’abord laparoscopique prend actuellement de plus en plus de place en matière de chirurgie élective du volvulus gastrique.[1]
Nous rapportons le cas d’un volvulus gastrique colligé dans le service de chirurgie viscérale I de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V.
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Le terme Volvulus est dérivé du mot latin « Volvere » signifiant «tourner», « tordre » ou « rouler » [2,3]
La définition du volvulus gastrique est passée par plusieurs étapes.
En 1955, ils n’étaient dénommés volvulus gastriques que les torsions en avant, supérieures ou égales à 180 degré englobant une partie ou la totalité de l’estomac. Sinon on parlait d’« états volvulaires »[4]
Dalgaard suggère qu’un vrai volvulus doit présenter une rotation d’au moins 180° et produire une occlusion avec dilatation gastrique parfois infarctus. [5]
Wastell [6] est venu avec une définition plus vague qui englobe toutes les rotations anormales de l’estomac, associées ou non à une symptomatologie et pouvant compromettre la vascularisation de l’estomac.
Nous pouvons actuellement définir le volvulus gastrique comme une rotation anormale de tout ou d’une partie de l’estomac par rapport au moins à un de ses 2 axes, entrainant un arrêt de la vidange gastrique dont le risque est l’interruption de la vascularisation gastrique et donc la nécrose.
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