Figure 1: Péritoine du pelvis chez la femme. ...6 Figure 2: Les rapports de l’utérus. ...8 Figure 3 : Vascularisation artérielle et drainage veineux de l'utérus, du vagin et des ovaires.10 Figure 4: Drainage lymphatique de l'utérus et des trompes. ... 12 Figure 5: Classification des fibromes utérins... 16 Figure 6 : Aspect échographique d’un fibrome utérin... 21 Figure 7: IRM, les troix types de myomes... 22 Figure 8: Exemple d'une salle d'opération moderne intégrant toutes les nécessités et les
spécificités de la coeliochirurgie. ... 34
Figure 9: Image d’un insufflateur électronique. ... 36 Figure 10: Trocarts à pointes pyramidales.a. Diamètre10mm b.Diamètre 5mm. ... 37 Figure 11: Trocarts à usage unique ... 37 Figure 12: Système de vision endoscopique ... 38 Figure 13: Utilisation de l'endobag StorzR. ... 40 Figure 14: Image d’un morcellateur électromécanique. ... 41 Figure 15: Manipulateur utérin de Clermont-Ferrand ... 43 Figure 16: Manipulateur-injecteur utérin à usage unique. ... 44 Figure 17 : Dispositif de fermeture aponévrotique : ... 44 Figure 18: Dispositif de fixation du myome pour myomectomie cœlioscopique ... 45 Figure 19: Applicateur de clips vasculaires ... 45 Figure 20: A-Hystérotomie à la pointe monopolaire. B-Clivage atraumatique dans le plan de
Figure 21:A-Identification du plan de clivage. B-Protrusion du fibrome après incision ... 62 Figure 22: A.Enucleation : coagulation préventive des fibres musculaires et des vaisseaux de
la pseudocapsule adhérés au fibrome. B-Enucleation : section des fibres musculaires et des vaisseaux de la pseudocapsule adhérés au fibrome ... 63
Figure 23: Fin de l’énucleation ... 63 Figure 24: Trajet du fil pour la réalisation d’un point de suture totale seromusculaire. ... 65 Figure 25: Suture du myomètre. ... 65 Figure 26 : Point de suture en "U". ... 66 Figure 27: Hysterotomie suturée. ... 66 Figure 28 : Utilisation d’un morcellateur électrique ; ... 68 Figure 29: Utilisation de clips au cours d'une myomectomie coelioscopique. ... 73
Introduction ...1
Rappel anatomique ...3 A. Les moyens de fixité : ...4
1. Les ligaments utero ovariens : ...5 2. Les ligaments utero sacrés ou postérieurs : ...5 B. Les rapports de l’utérus ...7
1. La face antérieure : ...7 2. La face postérieure : ...7 3. Les bords latéraux : ...7 4. La base ou le fond utérin : ...7 5. Le sommet :...7 6. Les angles latéraux ou cornes utérines donnent insertion de chaque côté:...8 C. Vascularisation, innervation : ...9
1. Artères : ...9 2. Veines : ...9 3. Lymphatiques : ... 10 4. Nerfs : ... 13
Rappel sur les fibromes utérins ... 14 A. Classification des fibromes :... 15
B. Signes fonctionnels : ... 17
C. Examen clinique : ... 18
D. Bilan para clinique : ... 19
1. Echographie pelvienne. ... 19 2. Hystérosonographie : ... 21 3. L’hystéroscopie diagnostique : ... 21 4. Imagerie par résonnance magnétique : ... 22 E. Traitement médical : ... 23
1. Les progestatifs ... 23 2. Les anti-fibrinolytiques :... 23
3. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens... 23 4. Les agonistes de la GnRH ... 24 5. Les antagonistes de la GnRH ... 24 6. Le danazol ... 24 7. Les anti-aromatases : ... 24 8. Antiprogestérone et les modulateurs des récepteurs à la progestérone (SPRM): ... 25
Généralités sur la Coeliochirurgie ... 26 A. Histoire de la coeliochirurgie : ... 27
B. Spécificités et contraintes de la coelioscopie: ... 30
1. Paroi fermée : ... 30 1.1. Contrainte de pression : ... 30
1.2. Contraintes de vision : ... 31
1.3. Contraintes de manipulation des trocarts : ... 31
1.4. Contraintes dues à l’application d’énergies : ... 31
2. Principes d’ergonomie : ... 31 3. Equipe coeliochirurgicale : ... 32 C. Environnement : ... 32 1. Salle d’opération : ... 33 2. Table d’opération : ... 35 D. Instrumentation et matériels: ... 35
E. Dispositifs coelioscopiques de l’hémostase : ... 42
1. Les dispositifs électriques : ... 42
2. Clips à hémostase : ... 42
3. Les dispositifs ultrasonographiques : ... 42
F. Instrumentation pour chirurgie gynécologique : ... 43
1. La canulation utérine : ... 43 2. Manipulateur- injecteur utérin : ... 44 3. Dispositif de fermeture aponévrotique : ... 44 4. Dispositif de fixation du myome pour myomectomie cœlioscopique: ... 45
5. Applicateur de clips vasculaires : ... 45 G. Gaz : ... 46
1. Choix du gaz : ... 46 2. Méthodes de création du pneumopéritoine ... 47 2.1. Méthode par ponction à l’aiguille de Verres : technique aiguille –trocart : ... 47
2.2. Méthode ouverte : open cœlioscopie , open laparoscopie : ... 47
2.3. La ponction directe à l'aide d'un trocart : ... 48
2.4. L'utilisation d'un trocart optique : ... 48
3. Laparoscopie sans gaz appelée « Gazless » ... 48 H. Indications en gynécologie: ... 49 Myomectomie par Cœlioscopie ... 51 A. Bilan préopératoire ... 52
B. Préparation de la patiente ... 54
C. Description de la technique opératoire... 54
1. Principes de la technique opératoire ... 54 2. Instruments : ... 57 3. Installation de la patiente : ... 58 4. Temps opératoires : ... 59 4.1. Hystérotomie et découverte du fibrome : ... 59
4.2. Enucléation : ... 61 4.3. Suture de l’hystérotomie : ... 64 4.4. Extraction du myome : ... 67 5. Durée opératoire : ... 69 D. Techniques d’hémostase : ... 70 1. Planification préopératoire : ... 70 1.1. Optimisation de l’hémoglobine préopératoire : ... 70
1.2. Traitement préopératoire :... 71
2. Techniques péroparatoires d’hémostase : ... 72 2.1. Vasoconstricteurs intra-myométriaux : ... 72
2.2. Clips hémostatiques ... 72
2.3. Acide tranexamique ... 74
2.4. Les uterotoniques : ... 74
2.5. Agents hémostatiques : ... 74
2.6. Méthodes électrochirurgicales : ... 75
2.7. Suture crantée (Barbed suture) ... 75 Indications ... 76
Contre-indications et limites ... 78 A. Limites liées à la technique chirurgicale : ... 79
1. Taille, nombre, localisation et situation des myomes : ... 79 1.1. Limites liées à la taille des myomes : ... 79
1.2. Limites liées au nombre de myomes : ... 80
1.3. Limites liées à la localisation des myomes : ... 80
1.4. Limites liées à la situation des myomes : (myomes interstitiels profonds) ... 81
2. Taux et motifs de laparoconversion : ... 81 B. Limites liées à l’évaluation morphologique préopératoire : ... 81
C. Limites liées au contexte de la patiente : ... 82 Avantages ... 83
A. Avantages de la myomectomie coelioscopique par rapport à la myomectomie par
laparotomie conventionnelle : ... 84
B. Avantages de la myomectomie coelioscopique par rapport à la myomectomie par
minilaparotomie :... 85
C. Avantages de la myomectomie coelioscopique par rapport à la myomectomie par
cœlioscopie avec assistance robotique : ... 86
D. Considérations de coût : ... 86 Complications ... 87 A. Complications peropératoires et postopératoires immédiates : ... 88
1. Risque de conversion : ... 88 2. Risque hémorragique : ... 89 3. Risque d’hystérectomies : ... 89
B. Complications à long terme : ... 90
1. Rupture utérine : ... 90 2. Adhérences postopératoires : ... 91 3. Récurrence des fibromes :... 92 C. Complications en rapport avec l’utilisation d’un morcellateur électrique : ... 92
1. Complications péropératoires : ... 93 2. Complications tardives : ... 93
2.1. Morcellement électrique non confinée et risques de survenue de fibromes
parasitaires. ... 93
2.2. Complications et risques liées à la présence de tumeurs malignes insoupçonnées :
... 95
2.3. Intérêt du morcellement confiné et de l’utilisation des sacs coelioscopiques : ... 96 Perspectives d’avenir ... 97
Conclusion ... 101
Résumés ... 103
Bibliographie ... 107
1
2 INTRODUCTION
Les myomes utérins constituent une pathologie extrêmement fréquente puisqu’elle touche 20 à 25 % des femmes en âge de procréer. Presque 35% des femmes ont eu une hystérectomie et 40% de ses hystérectomies avaient comme indication un utérus polymyomateux symptomatique. Il s’agit donc d’un problème de santé publique.
La myomectomie cœlioscopique est l’ablation de myomes sous cœlioscopie.
La cœlioscopie est l’examen visuel direct de la cavité abdominale, préalablement distendue par un pneumopéritoine, au moyen d’un endoscope introduit à travers la paroi abdominale (laparoscopie, péritonéoscopie).
Bien que la première myomectomie par cœlioscopie sur fibrome pédiculé ait été décrite en 1980, ce n’est qu’au début des années 1990 que certaines équipes ont élargi les indications de cette voie d’abord au traitement des fibromes sous-séreux et interstitiels.
Le développement de la chirurgie endoscopique a considérablement modifié le traitement des fibromes utérins, les nombreux bénéfices de la cœlioscopie par rapport à la voie abdominale classique ont contribué à une rapide diffusion de cette nouvelle technique. Elle reste cependant un moyen thérapeutique réservé à des opérateurs entraînés.
Le but de ce travail est de décrire la technique chirurgicale actuelle de la myomectomie coelioscopique, de déterminer ses indications et ses limites, d’évaluer ses avantages par rapport aux autres techniques chirurgicales ainsi que de préciser ses éventuelles complications.
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