Instrumentation pour chirurgie gynécologique :

1. La canulation utérine :

La canulation utérine tient une place capitale en laparoscopie gynécologique. Certes, elle nécessite le plus souvent un aide supplémentaire placé entre les jambes de la patiente, mais elle permet de mobiliser l'utérus en améliorant ainsi de manière considérable l'exposition de l'utérus et des annexes, et en facilitant les gestes de dissection et de section par mise en tension des tissus opérés. [31]

Figure 15: Manipulateur utérin de Clermont-Ferrand Service d’endoscopie gynécologique, maternité souissi.

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2. Manipulateur- injecteur utérin :

Le manipulateur –injecteur à usage unique est utilisé dans les procédures où il est nécessaire d'effectuer la manipulation de l'utérus et/ou pour injecter des liquides de contraste (par exemple cœlioscopie diagnostique et opératoire, examens de fertilité, etc).

Figure 16: Manipulateur-injecteur utérin à usage unique. [33]

3. Dispositif de fermeture aponévrotique :

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4. Dispositif de fixation du myome pour myomectomie cœlioscopique:

Figure 18: Dispositif de fixation du myome pour myomectomie cœlioscopique

5. Applicateur de clips vasculaires :

Figure 19: Applicateur de clips vasculaires

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G. Gaz :

1. Choix du gaz :

Le gaz idéal pour l'insufflation devrait avoir les propriétés suivantes: Avoir une faible absorption péritonéale, de moindres effets physiologiques, son excrétion devrait être rapide après absorption, incombustible, avoir des effets minimaux en cas d’embolisation intravasculaire et une solubilité maximale dans le sang.

L'air et l'oxygène ne peuvent pas être utilisés pour l’insufflation puisqu’ils produisent une combustion lorsque l’énergie monopolaire ou le laser sont utilisés.

L'hélium et le nitrogène sont moins solubles que le CO2 et peuvent avoir des conséquences plus graves en cas d'embolie gazeuse intravasculaire, en plus de prix de l'hélium qui n'est pas très avantageux.

L'argon peut avoir des effets hémodynamiques indésirables, en particulier sur le débit sanguin hépatique. Bien que l'oxyde nitrique soit utile pour les procédures nécessitant une anesthésie locale ou régionale ou en cas d'insuffisance respiratoire, il est combustible.

Le CO2 se rapproche du gaz idéal et reste le plus utilisé en laparoscopie. C'est un gaz semi-inerte peu coûteux. Sa diffusion péritonéale n'entraîne pas de risque d'embolie en raison de sa diffusion systémique régulée par le système ventilatoire. Ces qualités en font de lui un gaz peu dangereux. De plus, le pneumopéritoine CO2 résiduel est éliminé plus rapidement que les autres gaz, réduisant ainsi la durée de l'inconfort postopératoire. [34]

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2. Méthodes de création du pneumopéritoine

La technique utilisée pour initier un pneumopéritoine est controversée depuis de nombreuses années. Quatre techniques existent actuellement pour franchir la paroi de l'abdomen. [35]

2.1. Méthode par ponction à l’aiguille de Verres : technique aiguille –trocart :

La ponction à l’aiguille est une méthode d’insufflation qui repose sur l’utilisation d’une aiguille à ressort dite « aiguille de Verres » ou « aiguille de Palmer », pour l'induction du pneumopéritoine. L’aiguille de Verres ponctionnée à l'aveugle, après la réalisation d’une incision cutanée suivie d’une suspension de la paroi, permet d’injecter le gaz d’insufflation dans la cavité abdominale [36,37] . L'introduction du premier trocart s’effectue après la réalisation du pneumopéritoine. Avant de procéder à la ponction, la vérification du bon fonctionnement de l’aiguille est indispensable.[36,38]

La méthode par ponction à l’aiguille est adoptée, grâce à sa simplicité et sa rapidité, par de nombreux chirurgiens comme méthode d’insufflation en cœliochirurgie.[37]

Cependant, et à cause du caractère aveugle de la méthode, cette dernière peut être l’origine de plusieurs complications chez le patient parce qu’elle expose à des risques de plaie digestive, de plaie vasculaire et plus rarement de plaie de l'appareil urinaire. [37]

2.2. Méthode ouverte : open cœlioscopie , open laparoscopie :

L'opposition entre open-cœlioscopie et cœlioscopie par insufflation à l’aiguille, ne concerne que le temps initial de mise en place du premier trocart.

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Dans la technique d'open cœlioscopie, les gestes effectués « à l'aveugle » sont remplacés par micro laparotomie sous contrôle visuel.

Cette méthode est considérée comme la plus sûre et préconisée comme méthode préférentielle au nom de l'« assurance qualité ». [39]

2.3. La ponction directe à l'aide d'un trocart : [38,40]

L'introduction directe du premier trocart, à l'aveugle, sans pneumopéritoine préalable est possible à réaliser. Elle peut être bien maîtrisée par des opérateurs experts et constitue pour certains une technique présentant de nombreux avantages si le trocart utilisé est un trocart mousse à usage unique. Par contre, cette ponction directe est considérée par la majorité des chirurgiens comme technique dangereuse qu’il faut éviter en raison de son caractère aveugle.

2.4. L'utilisation d'un trocart optique :

Les trocarts à contrôle optique sont des trocarts dans lesquels l'optique est introduite et qui traversent ainsi, progressivement et sous contrôle de la vue, les plans pariétaux jusqu'au péritoine. Ils peuvent être introduits avec ou sans insufflation préalable. Ces trocarts diminuent donc le caractère aveugle de la pénétration, mais il ne faut pas les utiliser au voisinage d'une cicatrice. [37]

3. Laparoscopie sans gaz appelée « Gazless » [29]

Cette procédure repose sur des systèmes de suspension, c'est-à-dire sur un système de traction pariétal externe qui permet de créer un espace intra-abdominal à pression atmosphérique (laparoscopie dite "en suspension"). De plus, il améliore les paramètres cardiovasculaires en diminuant la précharge et la postcharge en ce qui concerne l'utilisation de CO2.

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Alijani et al. ont montré que l'utilisation de ces systèmes de suspension empêchait la chute du débit cardiaque associée à un pneumopéritoine au CO2 et était associée à une récupération postopératoire plus rapide des fonctions cognitives. Toutefois, chez les patients ayant une fonction cardiaque, respiratoire ou rénale limitée, l'approche sans gaz n'a pas montré d'avantages cliniques évidents par rapport à la laparoscopie réalisée à basse pression (5-7 mmHg). En outre, dans ces cas, l’utilisation d’un système de suspension associé à un pneumopéritoine à basse pression pourrait constituer une bonne alternative.

En pratique, ce système est rarement utilisé en raison des contraintes ergonomiques qu'il implique. De plus, les contre-indications à la laparoscopie avec pneumopéritoine sont exceptionnelles.