peser sur
l'avant-pied
et sans aucune secousse par uneforce musculaire constante, avec intervalles de repos; on cherchera à dérouler l'avant-pied et à le mettre
clans la
direction de l'arrière-pied. Avec une légère
habitude de
l'instrument, on arrivera facilement. Gomme dans la tar-soclasie manuelle, c'est la main du mêmenom que lepied
à réduire qui doit maintenir l'instrument par sa
partie la
plusrapprochée des mors etservirde
pointd'appui
àl'au¬
tre main qui manœuvre l'instrument. Lorsque
l'adduction
aura été corrigée, on passera au varus. Les trois temps
de réduction sont exactement les mêmes que dans la
tar-soclasie manuelle.
Pour réduire le varus, on applique l'instrument au niveau de l'astragale et on doit veiller à ce que la tige supérieure vienne passer sous la facette externe, mais en
avant de la malléole qu'elle risquerait de briser. Ici la
force déployée doit être plus grande que pour le temps précédentetquelques légers mouvements d'élévation sans violence devront être nécessaires pour faire rentrer la
facette externe parfois volumineuse sous la malléole
externe. Enfin, après plusieurs manœuvres exécutées de
cette façon, on arrivera à mettre le pied en position nor¬
male et même en valgus.
Ceci fait, on passe au troisième temps, c'est-à-dire à
la réduction de l'équinisme. Afin d'éviter que la flexion
ne se produise dans le médio-tarse, il faut appliquer
— 54 —
l'instrument sur l'astragale, la tige supérieure venant appuyer au-devant de la tête astragalienne. On pratique
des mouvements d'élévation, on arrive à faire rentrer la tète de l'astragale dans sa mortaise et l'équinisme est
à peu près réduit. Enfin, on fait encore quelques mouve¬
ments de flexion et le pied-bot est réduit.
Les difficultés sont certes beaucoup plus grandes en
pratique qu'en théorie et il faut avoir une certaine habi¬
tude de ce tarsoclaste pour lui faire produire ce qu'il
peut. C'est, en somme, un véritable levier qui vient ajou¬
ter à la main qui l'emploie une force beaucoup plus grande. On peut donc mesurer avec cet instrument d'une façon précise la force à déployer et on ne s'expose pas ici aux désordres qui avaient pu effrayer les chirurgiens
devant qui 011 vantait la tarsoclasie instrumentale. Il est des cas où, chez un enfant un peu âgé, le tarsoclaste de
Thomas est insuffisant. 11 faut alors un appareil plus puissant, sa puissance ne consistant pas à déployer une plus grande force, mais à fixer et à maintenir le pied sans
qu'il soit besoin d'un aide.
Vincent (de Lyon) se sert de l'ostéoclaste du Dr Robin qu'il modifie et adapte au pied. 11 supprime la tuile courbe
et le collier postérieur et se sert, malgré tout, du levier
dans les cas difficiles. Il remploie même chez les tout
jeunes enfants et alors il remplace le levier par la main, qui peut mieux mesurer les efforts.
Lorenz (de Vienne) se sert d'un ostéoclaste auquel il a donné son nom. L'appareil se compose d'une double gouttière destinée à fixer la jambe et d'une vis servant à
exercer sur le pied des tractions lentes, mais sûres. Cette
vis est commandée par un levier assez long qui permet d'exercer une force considérable. Un lien assez large sert d'intermédiaire entre le pied et la vis de traction. Le lien
tient ici le rôle de la main qui réduit; aussi, à chaque
temps de la réduction, faut-il le faire varier et lui faire changer son point d'appui suivant qu'on veut agir sur
telle ou telle partie du tarse. La
vis,
par un mouvementde rotation facile à exécuter, permet la correction de la
difformité d'une façon lente, progressive et sûre. La description complète de cet
appareil
a étéfaite
parHum-bert (de Nancy) dans sa thèse
de 1899. Avant
cesdeux
appareils, qui sont lesplus perfectionnés
etles plus puis¬
sants, Redard, qui avait pour ainsi
dire
mis àl'ordre du
jour la tarsoclasieinstrumentale,
enavait décrit plusieurs
dans son Traité de chirurgie orthopédique
de
1892. Ilavait même construitun appareil un peu
semblable
àcelui
de Morton. Ce tarsoclaste se compose en principe d'une planchette sur laquelle on
étend le pied dans le décubitus
latéral et de trois plaques de pression, deux immobiles quand le pied est en position, la troisième mue par un levier de pression assez long pour lui donner de la puis¬
sance. Redard avait même adapté au rebord de la plan¬
chette un crochet fixe pouvant être relié aubras du levier
par des tubes élastiques. Cela lui permettait d'obtenir
une réduction par traction élastique constante. Malgré
cela, ces deux tarsoclastes ont de graves inconvénients,
c'est de ne pas maintenir suffisamment le pied et ensuite
de ne pas pouvoir mesurer facilement la force employée
et la faire toujours agir sur le point où cela serait néces¬
saire. Trélat et Phelps ont imaginé des machines d'une grande puissance. On leur reproche avec quelque raison d'agir en aveugles, surtoutlorsqu'elles sont placées entre des mains inexpérimentées. Qu'elles aient donné de bons
résultats à leur inventeur, c'est une chose indéniable, puis¬
que chacun de ces chirurgiens a publié des observai ions
où le pied avait été redressé d'une façon parfaite.
Donc, autant que possible, comme le recommande Delore, il faut éviter de se servir d'instruments et recou¬
rir à la tarsoclasie manuelle. Néanmoins, il ne réprouve
pas les machines si elles sont dirigées avec intelligence.
Aussi le nombre de ces machines fut-il très grand après
la séance du Congrès de 1885 (8 avril).
— 56 —
Au cas où la tarsoclasie ne donnerait pas de résultats appréciables,soit avec la main, soit avec les machines, au
bout de quelques séances, il ne faut pas s'obstiner à appli¬
quer cette méthode. Mieux vaut dans ce cas avoirrecours à la tarsectomie. Il ne faut pas attendre un résultat quel¬
conque de l'opération de Phelps; elle est absolument impuissante où la tarsoclasie n'a rien donné et où elle
pourrait donner un résultat, la tarsoclasie vient la rem¬
placer d'une façon toute avantageuse. La tarsoclasie peut
même venir seconder l'opération sanglante et il est hors
de doute qu'après avoir enlevé le cuboïde ou l'astragale,
on n'arrive pas avec un léger coup de tarsoclaste à redres¬
ser le pied d'une façon suffisante pour éviter de pousser
l'intervention plus loin.
Lorsqu'on a pu réduire le pied-bot sans trop de diffi¬
culté même avec des instruments, il faut, comme à la suite de la tarsoclasie manuelle, appliquer un appareil de con¬
tention et ici il vaudra mieux le laisserplus
longtemps,
car la récidive dans cegroupe de pieds-bots a plus de ten¬
dance à se produire. L'appareil plâtré s'applique exacte¬
ment de la même façon que nous l'avons décrit plus haut
et on ne doit l'enlever qu'après au moins trois mois. 11
est prudent de le laisser plus
longtemps
et nous avonsvu le I)r Gourdon le maintenir avec avantage une année entière.
Pour maintenir ce résultat, un traitement post-opéra¬
toire est nécessaire. D'abord il faut du massage et de l'électrisation des muscles du mollet, afin d'arriver à leur donner toute leur puissance,tantau point de vue morpho¬
logique, qu'au point de vue fonctionnel. Ensuite, on doit faire du massage et du mouvement progressif de toutes les articulations du pied afin de les assouplir.
Enfin, il faudra apprendre au sujet à porter son pied
comme il faut, à le fléchir dans la marche, en un mot, lui apprendre à marcher. Ce n'est que quand les articula¬
tions du pied seront bien assouplies, lorsque tous les
mouvements s'effectueront sans difficulté, lorsque les
muscles seront venus à leur état et à leur volume normal
et enfin lorsque le pied pourra être ramené
facilement
etpar la seule volonté en valgus et en
abduction qu'on devra
considérer le pied-bot comme guéri.
Enfin,
pourêtre sûr
delà persistance de cette guérison,
il faudra faire
porterau sujet des chaussures de maintienavec
renfort
surle bord
externe afin que le pied soit toujours tenu en
valgus. Ce
traitement post-opératoire est quelquefois très
long
et demande, suivant Delore, six mois et même un an. Cemassage peut être faitpar l'entourage sous la
surveillance
du médecin qui doit bien recommander à la mère
de
nepas laisser retomber le pied de l'enfant en avant
pendant
le massage.
On a beaucoup reproché à la tarsoclasie d'agir en aveugle et ce sont là les objections faites au Dr
Gour-don en séance de paediatrie de décembre dernier (1).
Elle
peut amener, a-t-on dit, des désordres graves dans le
tarse. Ce reproche a pu être justifié pour les chirurgiens qui ont agi sans prudence. Mais nous avons la radiogra¬
phie qui nous rend compte de ce qui se passe et nous
montre que les os sont revenus à leur place quoiqu'un
peu tassés. De plus, nous considérons le résultat au point
de vue fonctionnel et surtout esthétique.
Du reste, les exemples d'accident sont rares, et, si on
agit avec prudence, on évite, ce qui est le plus fréquent,
une rupture importante des parties molles et des contu¬
sions pouvant amener du sphacèle, le pied étant immé¬
diatement recouvert d'un appareil plâtré.
On a objecté que dans le véritable écrasement
intratar-sien qui se produit, on peut avoir des fractures et des
attritions internes amenant des embolies graisseuses.
o
Mais on a publié de très rares exemples de cet accident
et ils ne se sont produits qu'à la suite d'application de
machines peu perfectionnées et très violentes, telles que
(1) Revued'obstétrique etdepsediatrie, séancedu 27 décembre 1900.
- 58 —
la machine de Louvrier. Tout tarsoclaste bien dirigé et bien en main arriveà ne produire aucun de ces désordres
graves. De plus, autre avantage énorme de la tarsoclasie,
la forme du pied ne se trouve nullement altérée et c'est là une chose à considérer.
Nous avons passé un peu rapidement sur la tarsoclasie
instrumentale car il faut l'appliquer avec beaucoup de prudence et ne pas persister à lui faire donner un résultat
qu'il n'est pas en son pouvoir de donner.
Observation I
Recueillie dans le service de M. leprofesseurPiécilàud.
Yvonne B..., 3 ans 3 mois, habitant la Gironde, n'a pas d'antécé¬
dents héréditaires; robuste santé. Elle fut trouvée à la naissance porteuse d'unpied-botvarus, légèrement équin du côté gauche.
AmenéeàM.leprofesseur Piéchaudà 11mois, le11 novembre 1898.
Celui-ci pratiqua uneténotomie dutendon d'Achille et, redressantle pied souschloroforme, le mit dans un premier appareil plâtré.
Aprèsune série d'appareils plâtrés, la maladefut autoriséeà mar¬
chersans appareil, mais, faute de soins consécutifs, en juillet 1900, la malade était ramenée àl'hôpitalavec un piedrevenuàsa position première.
En novembre de la même année, l'on refitl'opération. Trois appa¬
reils successifs furent mis ensuite et, depuis le 12 février,l'enfant va
bien, marchant, courant, sautant et se livrant librement à de lon¬
gues promenades.
Actuellement le pied gauche offre à la vue une apparence à peu près normale. 11 estcependant plusélargi, moinsallongéquel'autre.
Deplus, il a encore une légère tendance à se mettre sur le côté. La voûte plantaire estassez bien dessinée, la trace de la ténotomie ap¬
paraît très visible. L'enfant marche à plat, facilement, sans fatigue.
Elle porte un soulier raide, se courbant plutôtdans le sens opposé à celui vers lequel le pied tend à se mettre. L'enfant n'a pris ni bains salés, ni effluvesélectriques. Elle a été soumiseaumassageet, revue
depuis, elle peut être considérée comme absolument guérie.
— 59 —
Observation II Clientèle deM. Piéchaud.
M..., 3 ans, est adressé à M. le professeur Piéchaud par un con- * frère, en novembre dernier. 11 est porteur d'un pied-bot congénital
varus équin du côté droit. Le pied est à angle droit sur la jambe.
On ne notepas d'autre malformation. Le tendon d'Achille estrésis¬
tant, la variété est pied-bot tendineux osseux, et rentredansla caté¬
gorie des pieds-bots redressables.
Il n'yapas eu d'intervention antérieure. Aprèsavoir soumis l'en¬
fant au chloroforme, on lui fait la section sous-cutanée du tendon
d'Achille et aussitôtaprès tarsoclasie manuelle. Le pied a été réduit
sanstrop d'effort et a pu être porté en valgus où on l'immobilise
dans une gouttière plâtrée.
L'enfanta été revu trois mois plus tard,l'appareila été supprimé.
Le redressement a été obtenu et le pied est porté droit dans la
marche.
Observation III
Prise dans la clientèle de M. leprofesseur Piéchaud.
IL.., fillette de 2ans 1/2, atteinte de pied-bot varuséquin double
très accentué des deux côtés. Les pieds peuvent être mobilisés avec
quelques efforts. La malade est chloroformée. On fait la ténotomie sous-cutanée puis on passe à la tarsoclasie manuelle. On entend de groscraquements dus probablement à des ruptures ligamenteuses.
Au bout de quinzejours onchange l'appareil. Le piedest partiel¬
lementréduit; on fait une seconde séance et on applique un autre appareil plâtré.
Un moisaprès l'enfantest revu. Il y a encore un peude varus, on fait unetroisième séance et on applique un appareil de contention qui est la gouttière plâtrée.
L'enfantseprésente trois mois après. Il persistede l'équinisme qui
nécessite l'application d'un appareil plâtré.
Enfin au bout de deux moison supprimetout appareil. Lepied est
— 60 —
revenu perpendiculaire à Taxe de la jambe. Le pied repose bien à plat sur le sol.
Le résultat est parfait.
Observation IV
Prise dans le service de M. le professeur Piéchaud.
B..., 16 mois, se présente à la consultation en mars dernier. Dou¬
ble pied-bot varus équin. Après chloroformisation on fait la téno-tomie du tendon d'Achille puistarsoclasie manuelle. Les deux pieds
sontopérés dans la même séance. Tous les deux ont été assezfacile¬
mentredressables, on a misun premier appareil plâtré.
L'enfant n'a pas été revu depuis. La réduction s'est assez bien faite.
Observation Y
Prise dans le service de M. leprofesseur Piéchaud.
II..., 12 mois, n'a encorejamaismarché, seprésente à laconsulta¬
tion porteur d'un pied-bot varus équin double. L'équinisme est peu
prononcé, le pied présenteun peud'enroulementmais estfacilement
mobilisable. Chloroformisation, ténotomie des deux côtés. On com¬
mence la tarsoclasie manuelle parle pied gauche oùlevarus estplus prononcé et on termine par le pied droit. Le redressement ne pré¬
sentepasbeaucoup de difficultés.Applicationd'appareil plâtrévenant jusqu'au dessousdes genoux.
Au bout de dixjours, on fait une seconde séancepour réduire un
peuplus l'adduction etle varus. Après deux séances successives, on réduit d'une façon complète le varus et l'équinisme et on enlève le dernier appareil cinq mois après l'application du premier.
Le résultat paraît trèsbon. Cependant du massageetde
l'électrisa-tion sont nécessaires pour arriver à un résultat absolument parfait,
car le pied à quelques tendances à tourner en dedans.
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Observation VI
Prise dans leservice de M. leprofesseur Piéciiaud.
Roger T..., 22 mois,se présente à la consultation au commence¬
ment de mai. Aucun cas de pied-bot dansla famille.L'enfantmarche
complètementsur le bord externe du côté droit et on remarque un épaississement marqué de lapeau du côté droit où siège le varus équin. C'est une variété de tendineux-osseux et trèsaccentué, mais
on sent que le pied pourra être redressé. On décide d'appliquer la
tarsoclasie manuelle.
Le 10 mai, on endort le sujet et, après ténotomie par voie sous-cutanée, on cherche à réduire le pied-bot. Le varus est réduit d'une façon à peuprès complète, mais ily a un enroulement trèsprononcé
dupied. L'enfant est revu un mois après. Ilporte le pied en
équi-nisme. On va faire prochainement une autre séance pour réduire
l'équinisme d'une façon complète. Le pied est toujours maintenu
dansune gouttière plâtrée.
Observation VII
Prise dans le servicede M. leprofesseur Piéciiaud.
René F..., 25 mois, se présente au commencement de mai à la
consultation. Aucun antécédent héréditaire. Rien qui ne fassecroire
à un accident pendant l'évolution de la grossesse, est porteurd'un
varus equin double, beaucoup plus accentué à gauche. La face dor¬
sale est devenue inférieure etiln'y a pas de bourse séreuse. L'en¬
fant n'ajamais marché. On réduit, après ténotomie, les deux pieds
dans la même séance parla tarsoclasie manuelle eton applique une double gouttière plâtrée. Les appareils sont changés au bout de
10jours. On faitune nouvelle séance sous chloroforme en insistant pourle pied gauche,on refait les gouttières plâtréesqui montent jusqu'au-dessous du genou. L'enfant, avec son appareil, se tient
debout et essaye d'avancer. Les pieds sont toujours parfaitement
maintenus en situation normale. La réductiona été très bien faite et sans difficulté. Le traitement suitson cours.
Observation VIII
Personnelleà M. leprofesseur Piéciiaud,
Georgette G..., âgée de 4 ans, est conduite à M. le professeur
Pie-chaud dansles premiersjours de maipour une malformation bilaté¬
rale des pieds. Il s'agitde pieds-bots varus équins congénitaux.
Rien dans les antécédents héréditaires ni dans l'évolution de la grossesse qui explique la production de cette malformation dont l'enfant était porteur àsa naissance.
En examinantcette fillette qui atous les attributs d'une excellente santé, on ne trouve trace d'aucune tare. Elle ne porte d'ailleurs
aucune autre difformité. Le développement des membres inférieurs pour toute la partie sus-jacente à l'articulation tibio-tarsienne est
normal; pas d'atrophie, fonctionnement parfait des différents seg¬
ments du membre. Toute la malformation estlocalisée dans le pied.
A droite comme àgauche,carl'aspectest àpeuprèsle mêmepour
ce qui est de l'inspection, le pied est dévié en dedans et l'axe du pied fait avec celui de lajambe unangle obtus ouvert en dedans. La pointe estlégèrement abaisséeet le talonpar contre surélevé. C'est
un type de pied-botvarus équin bilatéral.
A noter un léger épaississementde la peau au niveau de la face dorsale devenue inférieure et externe. Pasde bourses séreuses nota¬
blement développées.
Leredressement volontaire du pied est impossible. En essayant de remettre le pied dans la position normale, on sent de suite la résistancese localiser desdeux côtés dans le tendon d'Achille qui se tend sous la peau ettraduit ainsi son raccourcissement. A gauche les tentatives de redressement rencontrent une plus grande résis¬
tance en raison de l'exubérance osseuse au niveau de la face dorsale du pied, à droite pied-bot tendineux, à gauche tendineux-osseux.
En raison dujeune âge du sujet, la tarsoclasiemanuelle sous chlo¬
roforme est décidée. Elle est pratiquée le 14 mai 1901 par M. le pro¬
fesseur Piéchaud après ténotomie du tendon d'Achille par voie sous-cutanée. Adroite, après quelques manœuvres de modelage desarti¬
culations du pied, celui-ci se redresse assez facilement etle pied est
culations du pied, celui-ci se redresse assez facilement etle pied est