La délimitation d’une thèse est une partie essentielle de sa réussite. Elle se fait par rapport au sujet en lui-même, aux aspects du phénomène social qui seront pris en compte et ceux qui devront rester à la marge, même si l’unicité de la réalité et la curiosité inhérente à la recherche poussent l’esprit à vouloir élargir la perspective.
Cette recherche nécessite une double dimension de temporalité. Dans le cas de l’Équateur, l´analyse est synchronique et vise à analyser la situation actuelle de la culture traditionnelle de la naissance : les modalités de validation des connaissances des accoucheuses traditionnelles, ainsi que l'influence des facteurs socio-économiques, ethniques et culturels propres. Dans le cas du Portugal, si l’étude part de la situation actuelle de la culture traditionnelle de la naissance, le but est, à partir des témoignages, de connaître et comprendre les pratiques mises en place par les accoucheuses traditionnelles dans le passé ; et de savoir, à l’heure actuelle, quel est le rôle de la santé traditionnelle. Des références historiques sont indispensables, pour une mise en perspective et pour comprendre les différents contextes et quel a été le rôle de la médicine traditionnelle dans les deux cas.
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Pourquoi la France comme pays d’accueil pour faire la thèse ?
Mon directeur avait déjà accepté de suivre ce travail de recherche et j’ai trouvé dans ce déménagement beaucoup d’avantages. J7’ai pris conscience que la culture d’origine est le
prisme à partir duquel je perçois la réalité. Il me fallait mettre en place un processus de détachement des représentations d’origine qui rendent « normales » les pratiques qui m’entourent. Il fallait voir une autre « normalité » par rapport à la naissance. Étant donné que cette recherche se focalise sur deux cultures différentes de la naissance, j’ai voulu prendre une distance avec ma culture d’origine. L’intérêt était de comprendre d’autres logiques de faire et de concevoir la naissance et d’avoir une distance qui me permette d’avoir un regard plus objectif avec les cas étudiés.
Dumont parle d’ « une comparaison d’ordre fondamental, entre ‘eux’ et ‘nous’ qui parlons d’eux ». Pour lui « cette comparaison est radicale, car elle met en jeu les conceptions de l’observateur lui-même » (1983 : 17). (Dumont dans Berthoud 2007 : 8).
Avant de commencer le travail de terrain, j’ai eu l’occasion d’adoucir cette « comparaison radicale » évoquée par Dumont, grâce à mon séjour en France. Quatre années passées dans ce pays m’ont permis de connaître les représentations sur la naissance, sur l’accouchement et le don du colostrum, dans un cadre institutionnel de santé, chez des collectifs tels que le « Collectif de défense de l’accouchement à domicile » (CDAAD) ou le collectif « Grandissons » qui sont portés par des sages-femmes, les doulas8 , chargées de la préparation à l’accouchement et qui accompagnent la maman au moment de la délivrance mais n’interviennent pas pour autant dans sa prise en charge médicale. Ces collectifs revendiquent l’accouchement domiciliaire, ou les
7 Dans ce travail de recherche je priviligerai l’utilisation de la première personne du singulier. Ceci permettra au
lecteur de bien comprendre le contexte et aussi de ne pas occulter la subjectivité propre de la chercheuse (propre à sa propre structure culturelle). Cette subjectivité n’est en aucun cas une contrainte pour la mise en place de la méthodologie scientifique qui est objective.
8 Terme qui vient du grec doulos ou doule (Δουλος ou δουλος, esclave). Online etymology dictionary (2015)
http://www.etymonline.com/index.php?allowed_in_frame=0&search=doula&searchmode=none et Glosbe
(consulté en avril 2015). Glosbe (n/d). Voir :
https://fr.glosbe.com/grc/fr/%CE%B4%CE%BF%CF%85%CE%BB%CE%BF%CF%82%20Doulos (consulté en avril 2015)).
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représentations sur ce sujet des femmes et hommes de différentes origines vivant à Nice. J’ai assisté à plusieurs événements organisés par ces collectifs pendant la semaine de « l’Accouchement Respecté » en mai 2014, à plusieurs débats, l’un suivant la projection d’un film, l’autre après la présentation d’une publication.
Ces contacts m’ont permis d’avoir accès à des informations privilégiées concernant l’accouchement domiciliaire, les femmes qui ont recours à ce genre de services et les problématiques propres des doulas de la région. Ayant fait la formation de doula moi-même en Équateur, j’ai été invitée à deux réunions entre doulas des régions du Var et de Nice.
Le LAPCOS (Laboratoire d’Anthropologie et de Psychologie Cognitives et Sociales), auquel j’appartiens, a été aussi une source précieuse pour ma recherche. Dans ce contexte, j’ai constitué le groupe de recherche des médiations thérapeutiques, issu d’un partenariat entre l’Université de Nice Sophia Antipolis, avec le LAPCOS, et le Centre de soins pour le cancer Antoine Lacassagne. Pendant la dernière année de rédaction, en 2015 et 2016, j’ai pu m’intégrer à l’axe de recherche « santé », créé au sein du LAPCOS.
J’ai eu la possibilité aussi de participer au projet de recherche interdisciplinaire, « ANR COLOSTRUM » mené par mon directeur de thèse. Celui-ci met en dialogue des approches immunologiques, psychobiologiques et anthropologiques. Dans le volet anthropologique, les pratiques et les représentations autour du don du colostrum ont été étudiées sur sept terrains : Allemagne, Bolivie, Brésil, Burkina-Faso, Cambodge, France et Maroc. Cette expérience a été très enrichissante pour ma thèse.
Une autre délimitation importante est l’identification spécifique du cas qui est le sujet de l’étude et, dans cette thèse comparative, les deux populations où la recherche est mise en place. Lors du choix, il y a beaucoup d’enjeux qui se jouent : la logistique permise par la facilité
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d’accès, la maîtrise de la langue locale ou la possibilité d’avoir des interprètes, l’originalité du cas de cette recherche.
L’Équateur m’a semblé le contexte le plus évident, puisque j’avais fait dans ce pays des mémoires de recherche sur des sujets d’anthropologie médicale très proches :
- Mon mémoire de licence concernait les pratiques et représentations de l’accouchement, le cas des accoucheuses traditionnelles dans les Vallées de Quito.
- Mon mémoire de master abordait les relations entre les systèmes de santé au moment de l’accouchement au centre de santé Jambi Huasi en Otavalo.
J’ai décidé d’élargir le sujet : je voulais dépasser l’accouchement et aborder un thème plus large tel que « la culture de la naissance » qui prend en considération plusieurs étapes de la naissance et pas uniquement l’accouchement. En Équateur, il s’agit d’étudier cette culture traditionnelle de la naissance auprès des accoucheuses traditionnelles qui sont détentrices de ce savoir-faire, transmis de génération en génération de façon empirique. Elles ne sont pas issues d’une éducation académique. Ces pratiques font partie de la mémoire vive, les accoucheuses pratiquent toujours leurs savoirs et savoir-faire.
Ces femmes vivent dans une culture caractérisée par un syncrétisme entre les mondes hispanique et préhispanique, mais elles ont conservé fermement leurs racines préhispaniques :
kichwa, huaorani, achuar, shuar, tsáchila, sarayacu, awa, entre autres. Or la religion
catholique, ou plus exactement un syncrétisme de cette religion et des religions originaires s’est imposé. La plupart des accoucheuses y adhèrent et s’y identifient.
Leurs pratiques de soin et la prise en charge de l’accouchement se déroulent souvent de façon indépendante du système de santé académique. Aussi, les relations entre ces deux
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systèmes de santé, l’un académique et officiel dit biomédecine, l’autre traditionnel, sont le plus souvent très tendus implicitement. Aucun dialogue n’existe entre les deux méthodes, ni non plus entre de nombreux médecins ou les accoucheuses. Cette réalité persiste, même si on assiste à des changements depuis 2008 grâce au décret ministériel sur « l’accouchement culturellement approprié » (Parto culturalmente adecuado), d’après lequel le système de santé officiel doit instaurer des mécanismes pour répondre aux besoins de soins des différentes cultures qui constituent le pays.
Une dernière motivation pour choisir l’Équateur comme terrain d’étude est que j’ai fait une veeduría ciudadana (contrôle citoyen) dans la maternité Isidro Ayora afin d’évaluer la qualité de la prise en charge de l’accouchement. Nous enquêtons auprès des usagères de la maternité afin de connaître leur niveau de satisfaction des protocoles, des soins médicaux, du confort dans la position, de leurs rapports avec le personnel du Système Officiel de Santé. Cette expérience m’a permis d’avoir une vision globale de la prise en charge de l’accouchement dans le système biomédical et dans le système traditionnel.
Au début, mon choix du deuxième pays de comparaison était le Sénégal, mais des complications administratives (visa) ont rendu impossible mon déplacement dans ce pays. Ma nationalité équatorienne compliquait mes démarches administratives, il me fallait un pays dans l’Union Européenne. Ce choix a eu des conséquences sur mon thème d’étude qui, au début, portait uniquement sur les accoucheuses traditionnelles. Ce changement du contexte d’étude m’a permis d’élargir mon sujet et de l’enrichir avec de nouvelles questions sur les liens entre la tradition et la modernité.
Mon deuxième choix s’est porté alors sur le Portugal. Ce pays, tout en appartenant à l’Union Européenne, demeure marqué par la tradition et n’appartient pas à la tradition hispanophone, comme l’Équateur, ni à la française, comme mon pays d’accueil pour mes
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études. La santé pendant le Moyen Âge au Portugal était ancrée sur des principes de charité et de « piété individuelle » : des religieux et des personnes avec aisées finançaient la prise en charge des soins de santé des personnes sans ressources (documents historiques affichés au Musée du Couvent de San António dos Capuchos, Guimarães).
Ce n’est que dans les années 1970 que l’État nationalisa les projets assistancialistes de santé, laïcs ou religieux, et créa des centres de santé comme Misericordia. Avant l’émergence du système biomédical, à partir des années 1970, la plupart des accouchements étaient pris en charge par les accoucheuses traditionnelles, appelées “parteiras”, “curiosas” ou “habilidosas” au Portugal.
Le Portugal a une tradition religieuse catholique. Ayant eu une influence sur l’Amérique en tant que colonisateur, ce pays constitue une opportunité pour trouver des possibles ressemblances et des différences entre les pratiques et les représentations autour de la/les culture(s) de la naissance avec l’Équateur, par rapport aux références et influences religieuses. Est-ce que la foi religieuse est implicite ou explicite dans ces pratiques ? Est-ce que la naissance est conçue comme relevant du domaine du sacré ? Est-ce que les accoucheuses traditionnelles ont ou avaient un statut au-delà du profane ou, tout au contraire, leurs pratiques sont/étaient perçues comme un soin thérapeutique du quotidien ? Est-ce que des éléments de la religion catholique sont aussi fortement présents en Équateur qu’au Portugal ? Dans le cas de l’Équateur, y aurait-il des éléments syncrétiques issus des origines kichwas ?
Au début de mon terrain dans ce pays, les portugais et les portugaises avec qui j’ai eu l’occasion de discuter ont identifié Trás-os-Montes et la région du Douro, au nord-est du Portugal, comme étant les régions où la tradition est la plus présente. La plus grande partie de la recherche a donc été menée dans ce secteur. J’ai cherché à comparer les pratiques de cette
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région avec des cas dans quatre des cinq zones du Portugal, à l’exception de la région de « Lisboa et Teijo » où se trouvent la plupart des grands hôpitaux.
Dans ce contexte, même si la culture traditionnelle de naissance incarnée par ces femmes est en train de disparaître, parallèlement de nouveaux acteurs se mettent en place. Depuis 2004, les efforts associatifs pour rétablir l’accouchement domiciliaire émergent. Plusieurs collectifs se consolident institutionnellement et officiellement tels que ceux des doulas, des “enfermeiros/as parteiros/as” (sages-femmes indépendantes) qui pratiquent des accouchements domiciliaires et des groupes de parents.
Dans ces différentes associations, l’accouchement domiciliaire est mis en valeur et souvent il y a une quête des pratiques traditionnelles pour l’accouchement, notamment certaines issues des accoucheuses traditionnelles en Amérique (entretiens lors du terrain). Dans le cas du Portugal, plusieurs questions se posent : quelles sont les pratiques traditionnelles autour de l’accouchement ? Pourquoi le regard des acteurs sociaux se tourne vers des accoucheuses traditionnelles qui ne sont pas portugaises ? Quelles sont les différences et les similitudes entre les cultures de la naissance des deux cas étudiés ? L’inquisition et la chasse aux sorcières vécues dans l’Europe catholique au Moyen Âge ont-elles eu un effet sur ces connaissances et sagesses ? Pourquoi cette émergence des nouveaux acteurs sociaux de la culture de la naissance ?
De plus, contrairement à l’Équateur où il y a eu une reconnaissance et une mise en valeur des accoucheuses traditionnelles, au Portugal ce système traditionnel de santé a été délaissé, mis à l’écart et remplacé par le système biomédical. Rechercher les raisons de ce contraste me semble un objectif pertinent pour cette recherche. Autrement dit, quel est le rôle de la tradition dans ces deux cas ? Pourquoi y a-t-il deux façons de faire aussi différentes face à ces savoirs traditionnels ? Ces savoirs traditionnels sont-ils de nature différente ? Quelles sont les frontières entre le traditionnel et le biomédical dans les deux cas ?
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En 2015, le taux de natalité dans le monde était de 20‰ habitants. La même année en Équateur il était de 21‰ et au Portugal 8‰ (en France 12‰). La pyramide des âges en Équateur présente une base large, des taux de fécondité importants (l’indice synthétique de fécondité était de 2,6 enfants par femme) et une population jeune importante (Pison 2015). Ces taux au Portugal montrent une base rétrécie de la pyramide, un indice synthétique de fécondité de 1,2 enfant par femme, ce qui ne garantit pas le renouvellement des générations (à titre de comparaison, en France cet indice était la même année de 2 enfants par femme). Pour cette même année, au Portugal, le taux de mortalité infantile était de 3‰ naissances (4‰ en Europe Méridionale), tandis qu’en Équateur il était de 17‰ (en Amérique Latine il est de 18‰, dans le monde 37‰) (Ibid. 2015).
En général, l’évolution des populations dans les deux pays est différente, leurs taux de fécondité sont différents ainsi que leurs conditions de santé à la naissance. L´Équateur s’inscrit dans les taux moyens de l’Amérique Latine et le Portugal dans ceux de l’Europe Méridionale. Ces données montrent deux contextes divers, deux pays avec des comportements démographiques dissemblables. Ce contraste des dynamiques dans chaque pays renforce l’intérêt de la comparaison des deux contextes.
4. Enquêter
Du point de vue méthodologique, je pars du paradigme de la recherche monographique (Eco 1998). Une distanciation et une objectivation sont essentielles pour éviter le parti pris, dans l'analyse scientifique, en dépit de l'inévitable « dualité interne »9 (Morin 1966) qui
9 La dissociation scientifiquement indispensable entre observation et participation est une dissociation
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démontre l'existence de la subjectivité de l'auteur, mais qui défend la nécessité de l’objectivité scientifique pour éviter de fausser les résultats de la recherche.
Dans mon parcours personnel, j’ai été confrontée à des situations au cours desquelles je me suis identifiée à plusieurs éléments des connaissances ancestrales et notamment des pratiques traditionnelles des accoucheuses en Équateur. Je dois mentionner cette affinité qui reste un choix personnel. Dans le cadre de cette thèse, la quête d’une « distance scientifique » a impliqué de me détacher de cette empathie qui aurait pu influencer les résultats. Ce texte est une étude des faits culturels, en prenant en compte les rôles des différents systèmes de santé et leurs rapports, mais en évitant un parti pris subjectif.
En même temps, cette « distance scientifique » n’implique pas d’adopter une logique de pensée unilinéaire qui considère comme seules valables et légitimes les pratiques issues du système biomédical. Dans cette même logique, certaine s pratiques sont considérées comme n’étant pas aussi évoluées que celles des pays « développés ». Cette position suppose aussi d’avoir un regard réfléchi sur la dichotomie « tradition/modernité » et, plus spécifiquement dans ce cas, « médecine traditionnelle/médecine biomédicale ». S’agit-il d’une relation d’opposition, sans nuances, connexions ni transitions ? Existe-t-il vraiment une telle dichotomie entre ces deux systèmes de santé (le système traditionnel de santé et le biomédical ? Quel est le rôle du système alternatif de santé dans cette relation « tradition/modernité » ? Ces questions sont développées dans les chapitres suivants et la relation « tradition/modernité » est l’un des apports de cette thèse.
permanent de distanciation et d’objectivation. C’est constamment que le chercheur doit élucider ce qu’il ressent et réfléchir son expérience.
Le chercheur ne peut éluder sa dualité intérieure. Celle-ci doit, de plus, apparaître aux enquêtés. Le port permanent du magnétophone le désigne dans son personnage objectif de « savant », tandis que le contact quotidien le révèle d’étoffe commune. […] Ainsi, à la double nature de l’enquêté, sujet et objet, doit répondre un double ‘je ‘ de l’enquêteur (Morin 1966 : 55-56).
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Cette recherche est qualitative. J’adopte une méthodologie comparative entre deux cultures de la naissance (en Équateur et au Portugal). Pourquoi faire une comparaison ?
D’après les premiers sociologues organicistes10
, la société ne pouvait être soumise à la méthode expérimentale (…) L’absence de possibilité d’expérimentation fait de la comparaison l’unique moyen permettant au sociologue d’analyser le donner concret, d’en dégager les éléments constants, abstraits et généraux, lorsqu’il abordera l’explication sociologique (Grawitz 1990 :
470).
Le but de cette comparaison entre deux différentes cultures de la naissance est de repérer les éléments constants et généraux dans les deux cas (sans que pour cela ils soient constants dans l’ensemble de pratiques et représentations de naissance à échelle planétaire), ainsi que des éléments spécifiques du cas qui répondent à son contexte culturel, à sa construction historique.
Prendre effectivement en considération une telle complexité suppose de pouvoir se démarquer d’une vision linéaire pour laquelle l’humanité évoluerait rigoureusement de la communauté à la société, de la tradition à la raison, de la magie à la science ou encore du don à la marchandise
(Berthoud 2007 :10)
La comparaison anthropologique permet de dépasser cette vision unilinéaire, ou de sortir de la pensée dichotomique qui oppose deux systèmes de santé. La comparaison permet d’observer les différentes pratiques existantes et de comprendre les représentations présentes derrière chaque système de santé dans une lecture de la diversité. Berthoud alerte sur des difficultés lors de la comparaison anthropologique (il la décrit comme étant plus spécifique et moins « vaste et générale » que la « méthode comparative »).
10 Courant de la sociologie, apparu à la fin du XIX s., qui «laisse ainsi apparaître tout le poids de l'histoire naturelle
et, à travers elle, du problème de la classification des formes organisées dans la constitution de la science de la société » (Guillo 2000 : 242-243). Ce courant s’oppose aux mécanistes pour qui la société est une machine, d’après les organicistes elle est un organisme vivant susceptible de changer par rapport aux réponses individuelles. En évoquant Kant, l’auteur dit voir « dans le corps vivant non seulement une antithèse de la machine, mais encore l’analogon exclusif de la société (19) - du moins d'un type d'organisation sociale respectueux de la liberté individuelle » (Guillo 2000 : 250).
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- « L’unité de la comparaison » (Ibid. : 8). Même si les terrains comparés ont des dynamiques culturelles très différentes, voire opposées, le but de la comparaison est de trouver aussi des éléments communs.
- Le problème de l’interprétation. Dans l’exercice de la comparaison anthropologique, il s’agit de mettre en relation deux univers culturels différents d’un point de vue géographique, mais aussi ayant des cosmovisiones11 distinctes.
Le risque dans cette sorte de transposition de ces deux réalités est de ne pas pouvoir objectiver sa propre subjectivité et de ne pas comprendre les logiques propres aux