Limites et forces de l’étude

Un certain nombre de limite teintent les conclusions de l’étude présentée sur la NCS et les ELC. D’abord, il n’y avait pas de groupe contrôle ne recevant aucune intervention de cryothérapie. Un tel groupe aurait permis d’étudier avec plus de justesse les effets de la NCS (et potentiellement de la glace) sur la récupération des patients. Ensuite, cette recherche n’a pas contrôlé l’impact d’un éventuel effet placebo. Il aurait par contre fallu pour cela concevoir un traitement similaire à la NCS mais sans effet lié au froid, ce qui limite beaucoup la crédibilité nécessaire pour créer un effet placebo avec cette intervention. Dans le groupe glace, celle-ci a été appliquée avec le membre inférieur en élévation, et en enveloppant la cheville au complet avec deux sacs de glace qui occasionnaient également une compression. Bien que les effets thérapeutiques de la compression et de l’élévation n’ont pas été démontrés, tel qu’expliqué en introduction (section 1.7.2), notre protocole n’a pas permis d’isoler les effets potentiels de la glace de ceux de l’élévation et de la compression, qui étaient absents du protocole de traitement dans le groupe NCS. Cette façon de faire n’aide pas à conclure de façon stricte sur une différence entre les effets de la NCS et la glace, mais par contre, elle a possiblement permis d’accentuer la validité externe des conclusions en regardant la pertinence de la NCS en comparaison d’une approche de traitement probablement plus répandue que la glace seule, soit la combinaison classique du protocole RICE.41 _{À l’inverse, l’âge des participants, relativement peu avancé avec une}

moyenne de 28 ans (18 à 61 ans, É.T. = 9), diminue un peu la généralisabilité des conclusions. C’est un constat fréquent pour des études menées en milieu universitaire, ou avec des conditions souvent liées à la pratique sportive, comme dans ce cas-ci.

Pour bien juger de l’utilité de la NCS, les effets à long terme devraient également être mesurés. Le suivi final à six semaines dans ce projet ne permet pas de tirer de conclusions à ce propos. Il permet essentiellement de porter un jugement éclairé sur la période de récupération de l’épisode de blessure aiguë, la grande majorité des participants ayant récupéré une fonction quasi-complète au terme de ce délai. Pour juger des effets sur les risques de séquelles à long terme, il faudrait probablement faire un suivi au moins jusqu’au seuil de neuf mois, démontré comme étant un délai charnière pour un plateau de récupération après une ELC.30 _{Inversement, à court terme, c’est le protocole de traitement}

qui n’a pas peut-être pas été optimal. Tel que discuté auparavant, les paramètres idéaux pour l’utilisation de la NCS n’ont pas été établis, et il est légitime de se demander si les résultats auraient été identiques si la fréquence de traitement avait été plus élevée dans les premières semaines, par exemple quotidienne. Par contre, la même question se pose pour le traitement par application de glace.

Un dernier aspect qui mériterait d’être mentionné concerne l’évaluation clinique de l’entorse de la cheville. Il n’existe pas de test clinique valide pour évaluer avec certitude le degré de sévérité d’une ELC. Les critères d’éligibilité visaient notamment à exclure les patients avec une entorse de faible grade, qui aurait évolué trop rapidement pour les besoins de l’étude. Bien que l’évaluation pour inclusion ait été faite par un physiothérapeute expérimenté avec ce type de blessure, ce sont nécessairement des critères sans validité diagnostique élevée qui ont servi à éliminer les candidats avec une entorse de grade 1.

En contrepartie de ces quelques limites, l’étude exposée dans ce mémoire présente des forces importantes. Son plus grand atout est probablement d’avoir réussi à inclure rapidement ses participants, comme en témoigne la moyenne de 2,8 jours de délai entre la blessure et le premier traitement reçu. Un autre point fort est la conception de l'étude, avec des suivis aussi tôt qu’à une semaine et deux semaines après l’évaluation initiale. La combinaison de ces deux éléments, une inclusion rapide et un suivi précoce et rapproché, a permis d'évaluer la progression des patients pendant la phase critique de l'activité inflammatoire et métabolique. Enfin, le taux de rétention quasi parfait, joint à un très faible

nombre de données manquantes, méritent également d'être mentionnés et cela vient assurément renforcer la validité interne des conclusions présentées.

Conclusion

Les travaux présentés dans ce mémoire ont permis d’abord de faire une revue des connaissances actuelles au sujet de l’entorse de la cheville, de son épidémiologie en passant par son diagnostic, avec une emphase importante sur son traitement en phase aiguë. Un aperçu du domaine de la cryothérapie a été présenté, notamment en ce qui concerne la méthode récente de neurocryostimulation (NCS). Quelques éléments-clés de cette introduction sont particulièrement utiles à rappeler :

• Bien que très fréquente, l’ELC montre une évolution naturelle habituellement rapide (sur quelques semaines) et favorable, mais il demeure une proportion non négligeable de patients qui conservent des séquelles à long terme, probablement au moins un patient sur quatre, peut-être même un sur trois.

• Les approches de traitement passives sont généralement à éviter, de même que l’immobilisation prolongée. Les approches actives sont plus efficaces : la mobilisation précoce, la mise en charge rapide selon tolérance, les exercices de mobilité, de renforcement, d’équilibre, et la reprise progressive des activités. Tous ces éléments peuvent être résumés par le principe de réadaptation fonctionnelle.

• Les interventions traditionnellement très répandues de repos, glace, compression, et élévation ont, au mieux, une relativement faible efficacité, au pire ils sont carrément inefficaces, et dans plusieurs contextes leur efficacité est inconnue.

L’apport majeur de ce manuscrit, présenté au chapitre deux, est la présentation des résultats d’une étude inédite, un essai clinique randomisé ayant comparé les effets de la neurocryostimulation à ceux de l’application traditionnelle de glace sur la récupération de patients en traitement de physiothérapie pour une entorse latérale de la cheville en phase aiguë. Les résultats de cette étude suggèrent que la NCS n’est pas plus efficace que la glace pour améliorer la fonction, la douleur, l’œdème et l’amplitude de mouvement chez cette population durant les 6 premières semaines. La littérature scientifique concernant la NCS se limite à quelques études, de qualité variable. Sans permettre de tirer une conclusion solide, les connaissances actuelles suggéreraient plutôt que la NCS n’offre pas d’avantage

lors de son d’application, laquelle dure environ deux minutes, comparativement à la durée d’application d’un sac de glace qui varie habituellement entre dix et vingt minutes.

Pour juger de façon plus globale de la pertinence de cette modalité thérapeutique, d’autres essais randomisés de qualité devront documenter ses effets sur des populations différentes, d’autres blessures ou pathologies, et en testant d’autres protocoles de traitement avec la NCS. Des études sur la NCS et sur la glace avec un véritable groupe contrôle (sans aucune cryothérapie) seraient également nécessaires. En effet, le manque de données probantes de qualité limite grandement notre compréhension de l’utilité de la cryothérapie dans le traitement des blessures musculosquelettiques, particulièrement en phase aiguë.

Implications cliniques

Les résultats de l’étude présentée dans ce mémoire n’appuient pas l’utilisation de la NCS pour le traitement des entorses latérales de la cheville en phase aiguë. D’ailleurs, aucune donnée probante n’appuie son utilisation, pour quelque condition que ce soit. En revanche, il faut noter que ces données sont extrêmement limitées, et qu’il n’y a pas non plus de preuves laissant croire que cette méthode serait à proscrire, qu’elle serait dommageable ou dangereuse. Il existe un faible risque de brûlure par le froid, avec quelques cas mineurs recensés dans une seule étude,98 _{qui peut être prévenu par une application diligente des}

procédures d’administration prescrites.

Il y a aussi une mesure de résultat que cette étude n’a pas regardé, et qui vaut la peine d’être mentionnée : la douleur à court terme, voire la douleur immédiate. De la même façon que la glace, ou toute autre modalité de cryothérapie, on peut probablement affirmer de façon empirique que la NCS a la capacité de diminuer dans un bon nombre de cas les douleurs d’origine musculosquelettique, au moins pour les quelques minutes qui suivent son application (bien que cet effet ne semble pas avoir été documenté de façon formelle). Or, toute diminution de la douleur, même légère, même de très courte durée, peut devenir utile selon le contexte où elle survient. Si un effet temporaire de soulagement est utilisé pour permettre de faire quelques répétitions de plus d’un exercice, pour marcher quelques minutes de plus sans que la douleur devienne limitante, pour permettre de réaliser un peu plus de ses activités domestiques ou de travail, l’intervention qui l’a rendu possible a pu mener à un effet bénéfique supplémentaire.

Comme pour la glace, qui a perdu beaucoup d’adeptes dans les dernières années, il ne serait peut-être pas sage de mettre de côté trop rapidement des interventions sous prétexte qu’on n’a pas encore réussi à démontrer leur efficacité dans un protocole de recherche. La NCS a peut-être sa place dans un arsenal de moyens utilisés par un clinicien faisant preuve d’un jugement clinique éclairé et aiguisé, par exemple pour essayer de potentialiser un effet placebo, ou si ça lui permet de faire plus en peu de temps. Si dans un milieu clinique typique les bénéfices envisageables ne semblent pas énormes, certains verront peut-être un potentiel plus intéressant dans des contextes déjà mentionnés de pratique particulière, par exemple dans un suivi quotidien d’athlètes, de militaires ou de patients en réadaptation intensive. Avec les patients pour qui une application de glace ou d’autre type de cryothérapie n’est pas possible par contact direct, par exemple à cause d’une plaie ou d’un risque de contamination, la NCS pourrait aussi être une alternative. Mais dans tous les cas, l’objectif visé avec la NCS ne devrait pas être plus ambitieux que d’obtenir un soulagement temporaire de la douleur.

Pour terminer sur une autre idée, les participants de l’étude présentée ont bien évolué rapidement, et bien qu’il ne soit pas possible ici d’établir un lien causal, il est utile de rappeler qu’ils ont tous suivi des traitements de physiothérapie, avec une approche active préconisant d’abord une mobilisation précoce et des exercices de réadaptation. Il est important de dire et redire que les entorses de la cheville, comme plusieurs autres blessures traumatiques ou non-traumatiques, présentent un certain risque de mauvais pronostic, et qu’une prise en charge rapide dirigée par un professionnel compétent est une bonne façon de diminuer ce risque.

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