La neurocryostimulation dans le traitement de patients
avec une entorse latérale de la cheville en phase aiguë
Mémoire
Jean Tittley
Maîtrise en médecine expérimentale - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Résumé
CONTEXTE : Les entorses de la cheville sont très fréquentes et coûteuses, avec des conséquences importantes à court et à long terme pour les individus et la société. Alors que de nouvelles méthodes de thérapie par le froid (cryothérapie) font leur apparition pour le traitement des troubles musculosquelettiques, il existe peu de données probantes pour appuyer leur utilisation. La NCS, qui provoque un refroidissement rapide de la peau avec la libération de CO2 sous pression, est une méthode présumée accélérer la résorption de l'œdème et la récupération en cas de blessures traumatiques.
OBJECTIFS : L’étude présentée visait à comparer les effets de la neurocryostimulation (NCS) avec ceux de l'application traditionnelle de glace sur la récupération fonctionnelle, la douleur, l'œdème et l'amplitude de mouvement de la cheville en dorsiflexion chez des personnes recevant des traitements de physiothérapie pour une entorse latérale de la cheville (ELC) en phase aiguë.
DEVIS D'ÉTUDE : Essai clinique randomisé en groupe parallèle et en simple aveugle. MÉTHODES : Quarante-et-un participants avec une ELC en phase aiguë ont été assignés au hasard soit à un groupe recevant des traitements de physiothérapie en clinique incluant la NCS (groupe expérimental, n=20), soit à un groupe recevant les traitements de physiothérapie en clinique avec application traditionnelle de glace (groupe de comparaison, n=21). Les mesures de résultat primaire (Lower Extremity Functional Scale - LEFS) et secondaires (échelle visuelle analogue - ÉVA - pour l'intensité de la douleur au repos et pendant les activités habituelles au cours des 48 dernières heures, figure en huit pour la mesure de l'œdème, et fente en mise en charge pour l'amplitude de mouvement de dorsiflexion de la cheville) ont été évaluées au départ (T0), après une semaine (T1), deux semaines (T2), quatre semaines (T4) et finalement après six semaines (T6). Les effets des interventions ont été évalués au moyen d'une analyse non paramétrique pour les données longitudinales (nparLD) de type ANOVA à deux facteurs.
RÉSULTATS : Aucune interaction significative groupe-temps ou effet de groupe n'a été observé pour tous les résultats (0,995 ≥ p ≥ 0,057) suite à l'intervention. Des effets de temps importants ont cependant été observés pour tous les résultats (p < 0,0001).
CONCLUSION : Les résultats suggèrent que la neurocryostimulation n'est pas plus efficace que l'application traditionnelle de glace pour améliorer la récupération fonctionnelle, la douleur, l'œdème et l'amplitude de dorsiflexion de la cheville pendant les six premières semaines de traitement de physiothérapie chez les personnes victimes d'une ELC en phase aiguë.
Abstract
BACKGROUND: Ankle sprains are very common and costly, with important short- and long-term impacts on individuals and society. As new methods of therapy using cold (cryotherapy) are emerging for the treatment of musculoskeletal conditions, little evidence exists to support their use. NCS, which provokes a rapid cooling of the skin with the release of pressured CO2, is a method believed to accelerate the resorption of edema and recovery in traumatic
injuries.
STUDY DESIGN: Single-blind parallel group randomized clinical trial.
OBJECTIVES: To compare the effects of neurocryostimulation (NCS) with those of traditional ice application on functional recovery, pain, edema and ankle dorsiflexion range of motion (ROM) in individuals receiving physiotherapy treatments for acute lateral ankle sprains (LAS).
METHODS: Forty-one participants with acute LAS were randomly assigned either to a group that received in-clinic physiotherapy treatments including NCS (experimental NCS group, n=20), or to a group that received the in-clinic physiotherapy treatments with traditional ice application (comparison ICE group, n=21). Primary (Lower Extremity Functional Scale - LEFS) and secondary (visual analog scale for pain intensity at rest and during usual activities in the last 48 hours, Figure of Eight measurement of edema, and weight bearing lunge for ankle dorsiflexion range of motion) outcomes were evaluated at baseline (T0), after one week (T1), two weeks (T2), four weeks (T4) and finally, after six weeks (T6). The effects of interventions were assessed using two-way ANOVA-type Nonparametric Analysis for Longitudinal Data (nparLD).
RESULTS: No significant group-time interaction or group effect was observed for all outcomes (0.995 ≥ p ≥ 0.057) following the intervention. Large time effects were however observed for all outcomes (p < 0.0001)
CONCLUSION: Results suggest that neurocryostimulation is no more effective than traditional ice application in improving functional recovery, pain, edema and ankle dorsiflexion ROM during the first six weeks of physiotherapy treatments in individuals with acute LAS.
Table des matières
Résumé ... ii
Abstract ... iv
Table des matières ... v
Liste des figures ... viii
Liste des tableaux ... ix
Liste des sigles et acronymes ... x
Remerciements ... xiv
Avant-propos ... xvi
Introduction ... 1
Chapitre 1. L’état des connaissances ... 2
1.1. L’entorse latérale de la cheville : définition et mécanisme de blessure ... 2
1.2. L’incidence... 3
1.3. Les coûts reliés... 4
1.4. Le diagnostic et la gradation ... 4
1.5. Les facteurs de risque ... 6
1.6. Le pronostic ... 7
1.7. Le traitement de l’entorse latérale de la cheville ... 8
1.7.1. RICE ... 8
1.7.2. La compression et l’élévation ... 9
1.7.3. Le repos vs la réadaptation fonctionnelle ... 9
1.7.4. Les supports fonctionnels externes ... 10
1.7.5. Les exercices ... 10
1.7.6. L’électrothérapie ... 11
1.7.7. L’acupuncture ... 11
1.7.8. La thérapie manuelle ... 11
1.7.9. La chaleur ... 12
1.7.10. Les approches pharmacologiques ... 12
1.7.11. La cryothérapie ... 12
1.8.1 Objectifs ... 15
1.8.2. Hypothèses ... 16
Chapitre 2. Should ice application be replaced with neurocryostimulation for the treatment of acute lateral ankle sprains? A randomized clinical trial ... 17
2.1 Résumé ... 17 2.2. Abstract ... 19 2.3. Background ... 20 2.4. Methods ... 21 2.4.1. Participants ... 21 2.4.2. Study Design ... 22
2.4.3. Randomization and Blinding... 22
2.4.4. Outcome Measures ... 23
2.4.5 Interventions ... 24
2.4.6. Sample Size Calculation ... 25
2.4.7. Statistical Analyses ... 25
2.5. Results ... 25
2.6. Discussion ... 27
2.7. Conclusion ... 30
Chapitre 3. Discussion ... 41
3.1. Explications possibles des résultats ... 41
3.1.1 Une évolution favorable « trop » rapide pour voir une différence? ... 41
3.1.2. Une différence masquée par l’effet de la physiothérapie? ... 42
3.1.3. Les différentes formes de cryothérapie : du pareil au même? ... 43
3.2. Effets de la cryothérapie ... 43
3.2.1 Les études cliniques ... 43
3.2.3 Les fondements physiologiques ... 44
3.3 Effets de la NCS ... 45
3.3.1 Les fondements physiologiques ... 45
3.3.2 Les études cliniques ... 46
3.4. Mécanismes physiologiques vs objectifs thérapeutiques ... 47
3.5. Considérations pratiques ... 49
3.6. Limites et forces de l’étude ... 50
Implications cliniques ... 54
Bibliographie ... 56
Annexe A. Questionnaire ÉFMI (Échelle fonctionnelle du membre inférieur, version canadienne-française du Lower Extremity Functional Scale) ... 62
Annexe B. Mesure de la douleur avec l’échelle visuelle analogue... 65
Annexe C. Mesures de résultats secondaires : illustrations ... 66
Liste des figures
FIGURE 1 Study design (Devis expérimental) p.32
FIGURE 2 Flowchart of participants (Diagramme du flux des participants) p.33
FIGURE 3 Results for LEFS (Résultats à l’ÉFMI) p.38
FIGURE 4 Results for pain at rest (Résultats pour la douleur au repos) p.39 FIGURE 5 Results for pain during usual activities (Résultats pour la douleur
durant les activités usuelles)
Liste des tableaux
TABLEAU 1 Participants’ baseline characteristics p.34
TABLEAU 2 Results (p-values) of ANOVA-type analysis (nparLD) for the intention-to-treat analysis.
p.35
TABLEAU 3 Group marginal estimated means for all outcomes. Data expressed as mean ± standard error of the mean (SEM)
p.35
TABLEAU 4 Outcomes changes over time compared to baseline values throughout treatment (marginal estimated mean improvements), by group.
Liste des sigles et acronymes
AINS anti-inflammatoires non-stéroïdiens
CI confidence interval
CO2 dioxyde de carbone (gaz carbonique)
ELC entorse latérale de la cheville
GENLIN generalized linear model
IC intervalle de confiance
IMC indice de masse corporelle
IRM imagerie par résonance magnétique
LAS lateral ankle sprain
LEFS Lower Extremity Functional Scale
LFC ligament fibulo-calcanéen
LFTA ligament fibulo-talaire antérieur MCID minimal clinically important difference
MDC minimal detectable change
MEAT movement, exercice, analgesics, therapy
METH movement, elevation, traction, heat
MRI magnetic resonance imaging
nparLD nonparametric analysis for longitudinal data
POLICE protection, optimal loading, ice, compression, elevation PRICE protection, rest, ice, compression, elevation
RCT randomized controlled trial (ou randomized clinical trial) RICE rest, ice, compression, elevation
ROM range of motion
RR risque relatif
RTE relative treatment effect
SD standard deviation
SEM standard error of the mean
VAS visual analog scale
WBLT weight-bearing lunge test
À vous deux mes ti-papoutes, SAMUEL ET
EMMA, en espérant que ça vous aide à
comprendre que le bon moment, ça peut
« Soyons optimistes
:
la médecine a découvert
beaucoup plus de remèdes qu'il n'y a de maux. »
̶
Alfred Capus« L'art de la médecine consiste à distraire le
malade pendant que la nature le guérit. »
Remerciements
Mes premiers remerciements vont à celui qui a rendu cette aventure possible, mon directeur de recherche Jean-Sébastien Roy. Je te suis extrêmement reconnaissant pour ta disponibilité indéfectible, pour ton optimisme, pour ta bonne humeur, pour ta rigueur bien équilibrée par ton sens de l’efficacité remarquable, pour ta grande patience envers mes délais exagérés et pour les compromis que tu as faits pour me permettre de conjuguer mes travaux avec mes autres tâches professionnelles et mes priorités personnelles et familiales. Si j’ai maintenant fait le saut de la clinique à la recherche, c’est certainement en partie parce que tu as rendu l’expérience de ma maîtrise agréable et enrichissante, et au départ même possible.
Ensuite, mon co-directeur, Luc J. Hébert. Un grand merci pour tes conseils précieux, tes commentaires justes, ta disponibilité et tes encouragements généreux. Ton implication a été grandement appréciée et a contribué à rendre le tout extrêmement positif.
Jean-François, Manue et Sarah-Maude, un énorme merci pour votre implication généreuse et pour avoir fait preuve d’une grande rigueur dans votre travail. Merci de m’avoir accommodé si souvent en étirant vos horaires pour accepter un patient à la dernière minute. À la clinique, merci aussi aux filles de la réception, Julie, Joannie, et toutes les autres, pour votre aide, votre professionnalisme et votre bonne humeur. Merci aussi à Gilles pour m’avoir laissé toute la liberté nécessaire pour organiser ce projet et le mener à terme.
Merci à Jean Leblond pour ton coup de main précieux dans l’analyse de nos résultats, avec ta touche unique, colorée et hautement pédagogique.
Un merci tout particulier à Marianne Roos pour ton travail considérable et fantastique à la traduction.
Merci à l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec pour la bourse de recherche clinique qui a enlevé un certain poids sur mes épaules. De même, merci à ceux qui ont financé le projet qui est devenu le squelette de ce travail : le CIRRIS, Cryofos Medical, et Atlas Medic, avec qui il est toujours si agréable de faire affaire.
Je dois faire des remerciements tout spéciaux à mes deux petits amours, qui ne savaient pas toujours pourquoi, mais qui ont souvent dû se passer de papa pour une soirée, voire une journée, ou avec qui j’ai parfois été moins patient que j’aurais dû l’être, à cause du travail à abattre pour arriver au bout. Vous serez toujours une source de motivation inépuisable.
Puis, le meilleur pour la fin, un merci infini à toi Dédé, mon pilier inébranlable. Je ne pourrais probablement pas compter les sacrifices que tu as faits pour me permettre de continuer, puis de terminer, puis de terminer encore et terminer enfin pour vrai. Je n’ai certainement même pas été conscient d’une grande partie des difficultés que tu as endossées sans broncher et sans rien dire. Tu m’as toujours soutenu, tu ne m’as pas ménagé quand j’avais besoin d’un coup de pied au derrière, puis tu m’as permis de passer au travers des moments plus difficiles et incertains. Je te fais monter sur l’estrade avec moi parce que c’est ton diplôme autant que le mien.
Avant-propos
Ce mémoire représente la finalité d’un programme d’études de maîtrise de recherche en sciences cliniques et biomédicales, concentration réadaptation. Il est composé de 3 chapitres distincts. Le premier chapitre présente les principales thématiques abordées dans cet ouvrage, et fait une revue de la littérature scientifique pertinente. Le second chapitre est constitué d’un article scientifique rapportant une étude qui a été menée dans le cadre des travaux aboutissant à ce manuscrit. Enfin, le troisième chapitre reprend la discussion du chapitre précédent pour approfondir certaines idées et en ajouter quelques autres, avant de tirer une conclusion sur l’ensemble de l’ouvrage.
L’article intégré à ce mémoire, intitulé “Should ice be replaced with neurocryostimulation for the treatment of acute lateral ankle sprains? A randomized clinical trial”, a été soumis pour publication au Journal of Foot and Ankle Research en date du 18 mai 2020. Il est rédigé avec Jean Tittley comme premier auteur, Luc J. Hébert en second, et Jean-Sébastien Roy comme troisième et dernier auteur.
Dans le cadre de ce projet, Jean Tittley a contribué au développement du protocole de recherche, géré l’implantation et le déroulement de l’essai clinique, fait la collecte des données lors des évaluations des participants, et rédigé l’article.
Jean-Sébastien Roy a été le principal contributeur à l’élaboration du protocole de l’étude, a coordonné l’analyse des données et leur interprétation, et a contribué substantiellement à la révision de l’article.
Luc J. Hébert a contribué au développement du protocole de l’étude, à l’interprétation des résultats, et à la révision de l’article.
Introduction
Les entorses de la cheville sont souvent considérées comme des blessures bénignes, qui rentrent dans l’ordre simplement avec le temps et un minimum de soins. Pourtant, lorsqu’elles sont mal gérées, les morbidités associées à ces blessures peuvent être significatives.1 La combinaison d’une incidence élevée, de coûts associés importants, et
d’un taux de séquelles à long terme relativement important font en sorte qu’il est toujours d’actualité de chercher à améliorer nos connaissances sur cette blessure et sur sa prise en charge. Les approches en réadaptation pour la traiter sont justement nombreuses et variées, notamment en phase aiguë. Parmi ces approches thérapeutiques, la cryothérapie, ou traitement par le froid, est utilisée depuis très longtemps et se décline sous une multitude de formes. Depuis quelques décennies, elle est devenue de plus en plus populaire, au point de devenir quasi indispensable dans les croyances populaires, particulièrement pour les situations de blessure aigue. Pourtant, même si la recherche scientifique se penche sur la question de son efficacité depuis longtemps, peu de bénéfices clairs ont été mis en évidence, et de nombreuses questions demeurent. Ce mémoire tentera d’apporter un peu d’éclairage sur le sujet, en présentant les résultats d’une étude clinique inédite réalisée sur le traitement des entorses latérales de la cheville en phase aiguë. Cette étude a permis de comparer les effets de deux modalités de cryothérapie : l’une ultra-traditionnelle, la glace, et l’autre beaucoup plus récente et novatrice, la neurocryostimulation.
Chapitre 1. L’état des connaissances
1.1.
L’entorse latérale de la cheville : définition et
mécanisme de blessure
Le Larousse médical définit l’entorse comme une « lésion des ligaments d'une articulation sans déplacement des surfaces articulaires; les entorses sont dues à un mouvement brutal de l'articulation lui faisant dépasser ses amplitudes normales. »2 Dans d’autres dictionnaires médicaux, on trouvera les définitions suivantes : « une blessure survenant à un ligament, lorsqu’une force de traction provoque son étirement, sa déchirure ou sa rupture »3 ou encore
« une torsion soudaine ou violente d’une articulation avec un étirement ou une déchirure de ligaments »4. On pourrait donc définir plus précisément l’entorse de la cheville comme une
blessure survenant lors d’un mouvement de torsion rapide et/ou violente de la cheville causant un étirement ou une déchirure ligamentaire. Ces définitions font référence à la fois au mécanisme de blessure (le mouvement rapide ou violent) et aux conséquences (les tissus blessés). Évidemment, un stress mécanique causant le bris de ligaments peut également blesser d’autres structures, par exemple la capsule articulaire et les tendons ou encore les muscles auxquels ces tendons s’attachent.
Le mécanisme le plus fréquent des entorses de la cheville est une inversion excessive de celle-ci, le plus souvent accompagnée d’une composante de flexion plantaire.5 On appellera
cette blessure une entorse latérale de la cheville (ELC), puisqu’elle amène une lésion des structures sur l’aspect latéral de la cheville. L’incidence de l’ELC est au moins deux fois plus grande que celle de tous les autres types d’entorses de la cheville réunis.6 Les deux autres
principaux types d’entorses de la cheville sont les entorses syndesmotiques, impliquant l’articulation tibio-fibulaire distale et également appelées entorses de la cheville haute, et les entorses médiales, impliquant le complexe ligamentaire deltoïdien. L’anatomie de la cheville explique en bonne partie la prédominance de l’entorse latérale par rapport aux autres types d’entorses de la cheville. La fibula est plus basse à la malléole externe que le tibia à la malléole interne, ce qui crée un blocage mécanique au mouvement d’éversion. L’amplitude de mouvement en inversion est ainsi plus grande que l’amplitude en éversion, et les blessures en inversion sont plus fréquentes.7
Les ligaments habituellement blessés dans une ELC sont d’abord le ligament fibulo-talaire antérieur (LFTA), puis en second lieu le ligament fibulo-calcanéen (LFC), et plus rarement le ligament fibulo-talaire postérieur.5 Deux raisons principales expliquent que le LFTA
occupe le premier rang de ce malheureux palmarès.5 Il est mis sous tension en flexion
plantaire et inversion, le mécanisme d’entorse le plus fréquent, comme nous l’avons déjà expliqué. Puis, ce ligament est mécaniquement plus faible que les autres ligaments de la cheville, son seuil de rupture étant relativement plus bas.7
Dans le cadre de ce mémoire, la population cible de l’étude réalisée est composée de patients qui ont tous subi une ELC dans les jours précédant leur inclusion au projet, donc en phase aiguë.
1.2. L’incidence
Si on regarde l’épidémiologie des entorses de la cheville, on voit que c’est une blessure très fréquente, pouvant représenter jusqu’à 25% de la totalité des blessures musculosquelettiques.8 Près de la moitié de ces entorses sont liées au sport.8 Une étude de
2010 recense, parmi la population se présentant aux urgences aux États-Unis, 2,15 cas par 1000 personnes-année,9 et une autre de 2016 avec une approche très similaire donne un
taux de 3,29 cas par 1000 personnes-année.10 Par contre, ces données sont basées sur les
patients qui se présentent aux urgences, et il est possible qu’elles sous-estiment la réalité, puisqu’il est évident que les victimes d’une entorse de cheville ne se présentent pas toutes à l’urgence.9 Les taux d’incidence rapportés dans la littérature pour la population
européenne est d’ailleurs plus élevée (toujours en nombre de cas par 1000 personnes-années) : 5,27 au Royaume-Uni11 et 6,96 au Danemark.12
L’incidence de l’entorse de la cheville serait pratiquement deux fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes.6 Différentes hypothèses ont été avancées pour expliquer
cela, notamment des différences anatomiques, hormonales, neuromusculaires, ou encore dans les habitudes sportives et d’entraînement; par contre, aucun de ces facteurs n’a encore pu être identifié de façon probante comme une cause de cette différence entre les sexes.6
comparativement aux adultes (1,94 vs 0,72 cas par 1000 expositions).6 Pour expliquer ces
différences entre les âges, les hypothèses actuellement proposées tournent autour du développement du système de contrôle moteur pendant la croissance et l’adolescence, ayant comme conséquence un système sensorimoteur immature chez les jeunes et une plus faible constance dans les patrons de coordination.6
1.3. Les coûts reliés
Pour une seule entorse de la cheville, les coûts directs (professionnels de la santé, imagerie diagnostique, etc.) sont estimés entre 292 et 2268 $US.10,13 Les coûts directs et indirects
totaux (incluant perte de productivité, coûts de déplacements, etc.) grimpent entre 1809 et 5271 $US. La durée moyenne d’absence au travail se chiffre entre 2 et 29 jours.13 Ces coûts
importants, multipliés par l’incidence élevée de ce type de blessure, font que son fardeau économique total est considérable pour les sociétés modernes. Une étude de 1983 estimait déjà à 2 milliards de dollars le coût pour l’évaluation et le traitement des entorses de la cheville aux États-Unis.14 En dollars d’aujourd’hui, ce montant représente près de 5 milliards
de dollars américains.15
1.4. Le diagnostic et la gradation
L’évaluation d’une blessure à la cheville comporte généralement une anamnèse détaillée du mécanisme de blessure, l’observation de la région blessée, l’évaluation des amplitudes de mouvement et des mouvements résistés, la palpation, et un certain nombre de tests spécifiques selon les hypothèses diagnostiques que l’on veut confirmer ou infirmer.7,16,17 La
précision diagnostique de l’évaluation physique immédiatement après une blessure à la cheville n’a, à notre connaissance, jamais été déterminée.16
Plusieurs systèmes de gradation de la sévérité des entorses ont été décrits, la plupart fonctionnant selon une échelle de gradation à 3 degrés.7 Selon le modèle le plus
fréquemment cité, le 1er degré représente un étirement ligamentaire sans déchirure
substantielle, le 2e degré fait référence à une déchirure ligamentaire partielle, et le 3e degré
l’application clinique d’une telle échelle présente un problème important, parce qu’aucun test ou méthode d’évaluation clinique n’a été rapporté valide pour grader efficacement le degré de lésion ligamentaire. Même pour l’entorse de grade 3, qui semblerait être la plus facile à confirmer à cause de l’augmentation importante de mouvement créée par la déchirure ligamentaire complète, l’efficacité de l’évaluation clinique pour l’identifier est jugée limitée.18 Plusieurs autres systèmes de gradation utilisent des combinaisons variées de
résultats à l’examen physique, de questions subjectives, ou de tests fonctionnels plus élaborés.7 Des critères comme l’œdème, la douleur, la capacité à la mise en charge vont
entrer en ligne de compte autant que les tests ligamentaires spécifiques et la palpation. Dans la réalité clinique, la détermination du grade de la blessure demeure une interprétation hautement subjective et le degré d’accord entre plusieurs évaluateurs varie.19 Au final, cette
gradation est somme toute d’une utilité limitée, puisqu’elle ne change habituellement pas les orientations du traitement initial.20
Le test du tiroir antérieur est le test le plus répandu pour évaluer l’intégrité du ligament fibulo-talaire antérieur. Bien que plusieurs études aient tenté d’évaluer objectivement les entorses latérales de la cheville à l’aide de ce test, les conclusions de ces études sont contradictoires.21 Sa sensibilité a été rapportée avec des valeurs allant de 32% à 84%, alors
que sa spécificité a été évaluée entre 80 % et 96%.16,17 Pour diagnostiquer les entorses de
la syndesmose tibio-fibulaire distale, ou cheville haute, plusieurs tests ont été décrits et sont utilisés en clinique, mais leurs qualités métrologiques sont plutôt faibles.22,23 Le diagnostic
de cette blessure doit donc reposer sur un examen plus complet et une combinaison de tests.22,23 Parmi les tests les plus utilisés, nommons le test de rotation externe (une rotation
externe passive forcée de la cheville en flexion neutre), le test de compression, ou squeeze test (une compression manuelle au milieu de la jambe), le test de translation de la fibula (un glissement antéro-postérieur de la fibula), et la palpation du ligament tibio-fibulaire antérieur.22,23
Des examens d’imagerie plus poussés peuvent être envisagés pour préciser le diagnostic en cas de doute sérieux ou de mauvaise évolution, par contre, même en cas de suspicion d’une rupture complète du ligament fibulo-talaire antérieur, un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas requis, la sensibilité et la spécificité d’un examen physique retardé étant suffisantes.17
1.5. Les facteurs de risque
Plusieurs études ont cherché à identifier les facteurs de risque de subir une entorse de la cheville, en les séparant habituellement en facteurs intrinsèques (reliés directement au patient) et extrinsèques (reliés à des caractéristiques externes, par exemple au sport pratiqué ou à l’environnement immédiat). De nombreuses revues de littérature ont été publiées sur le sujet, souvent avec des conclusions contradictoires.7,17,24,25 Une revue
systématique de 2018 avec méta-analyse par Vuurberg et col.17 fournit les données les plus
intéressantes à ce jour. Pour les facteurs intrinsèques, de fortes évidences montrent que le risque est augmenté significativement par une diminution d’amplitude de mouvement en dorsiflexion de la cheville, une diminution de proprioception, et des déficits d’équilibre et de contrôle postural. Des évidences plus faibles suggèrent que les facteurs modifiables suivants pourraient également être impliqués : un faible indice de masse corporelle (les résultats sont conflictuels, mais la méta-analyse montre une augmentation du risque pour un IMC plus bas), de fortes pressions plantaires médiales à la course, un déficit de force des muscles de la cheville ou de la hanche, un déficit de coordination, d’endurance cardiorespiratoire, de mobilité globale de la cheville, et du temps de réaction des muscles péroniers. Les femmes sont légèrement plus à risque que les hommes (risque relatif 1.25, IC 95% 1.17 à 1.34). Un historique d’entorse de la cheville a longtemps été décrit comme un facteur prédictif fort, mais la méta-analyse de Vuurberg et al. mène à un résultat non-significatif (RR 1.44, IC 95% 0.96 à 2.16).
Parmi les facteurs de risques extrinsèques, le type de sport pratiqué est le principal prédicteur.17 C’est le groupe des sports intérieurs ou de court (p.ex. basketball,
gymnastique, tennis,…) qui présente le risque le plus élevé, avec 7 cas par 1000 expositions, ou 4.9 cas par 1000 h.6 L’incidence par sport, calculée en nombre de cas par
1000 personne-heure, est la plus élevée au rugby (4.20), suivie du soccer (2.52), du volleyball (1.99), du handball (1.59) et du basketball (1.00).26 D’autres sports montrent un
risque élevé, tels que le hockey sur gazon, la danse, le football américain, le football australien, la crosse, le ski alpin ou le netball.26 Le risque est également augmenté par un
haut niveau de participation sportive, par la pratique du soccer sur terrain naturel comparativement au terrain synthétique, par le port de chaussures avec un talon plus élevé, ainsi que pour les joueurs de soccer évoluant à la position de défenseur(e).17
1.6. Le pronostic
Suite à une entorse aigue de la cheville, la douleur diminue habituellement à l’intérieur des deux premières semaines de façon rapide.27 Il persiste par contre des problèmes chez
beaucoup de patients. Globalement, les études rapportent qu’environ un patient sur trois présente des déficits ou symptômes résiduels à long terme.27-29 La proportion des patients
rapportant une douleur plus d’un an après l’entorse se situe entre 5% et 33%, et après 3 ans elle se situe entre 5% et 25%.27 L’incidence de récidive d’entorse varie selon les études
entre 3% et 34%. Le taux rapporté d’instabilité subjective à long terme varie encore plus, allant de 0% à 53%.27 Il semblerait qu’après 9 mois, la récupération atteint un certain plateau
et que les problèmes persistants à ce stade restent à beaucoup plus long terme.30
L’ensemble des déficits mécaniques et fonctionnels résiduels sont intimement inter-reliés et mènent à une condition nommée instabilité chronique de la cheville.31 On considère
habituellement qu’un patient présente cette condition s’il présente des symptômes de dérobade et des sensations d’instabilité de l’articulation de la cheville un an après la blessure initiale.32 Il est maintenant connu que l’instabilité chronique de la cheville est une
cause importante de développement d’arthrose post-traumatique de cette articulation, de même qu’une cause d’une altération des mécanismes centraux du contrôle moteur pouvant mener notamment à une augmentation du risque de chute.6
Les facteurs pronostiques d’une mauvaise évolution suite à une entorse de la cheville sont encore relativement mal connus.27,33 Parmi les facteurs pronostiques défavorables qui ont
été identifiés jusqu’à maintenant, nommons un haut niveau de participation aux activités sportives (plus que trois fois par semaine),27 une incapacité à compléter un saut et un
atterrissage deux semaines après une première entorse, des déficits du contrôle postural dynamique, une cinématique altérée à la hanche et une laxité ligamentaire toujours présente huit semaines après la blessure.17 D’autres facteurs pourraient aussi potentiellement
affecter le pronostic négativement, soit être un jeune homme, avoir un IMC élevé et une grande taille.17 Plusieurs des facteurs pronostics identifiés sont de l’ordre des capacités
neuromusculaires, ce qui laisse penser qu’une réadaptation encadrée pourrait être utile à diminuer les déficits physiques après une ELC et prévenir la progression vers une instabilité chronique de la cheville.34,35
1.7. Le traitement de l’entorse latérale de la cheville
Les revues systématiques récentes sur le traitement des ELC en aigu sont généralement favorables aux interventions suivantes : la mobilisation précoce (mise en charge selon tolérance et exercices), la prise de médication analgésique, l’utilisation d’une attelle ou chevillère, et la thérapie manuelle.6,16,17,20,36,37 Il est intéressant de noter que dans le cas des
guides de pratiques cliniques existants sur le traitement des ELC en aigu, une revue systématique de Green en 2019 a démontré que leur qualité en général est faible et que la majorité d'entre eux ne sont pas à jour.38 Avant d’aborder le champ de la cryothérapie qui
sera examiné un peu plus en détails, les pages suivantes présentent un résumé des données probantes sur un certain nombre d’approches de traitement parmi les plus répandues pour l’ELC en aigu : la compression, l’élévation, le repos, la mobilisation précoce, les supports externes (taping et chevillère), les exercices, l’électrothérapie et les ultra-sons, l’acupuncture, la thérapie manuelle, la chaleur et la médication.
1.7.1. RICE
La combinaison de traitements la plus largement répandue en phase aigüe des entorses de la cheville est résumée par l’acronyme RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation).39 Cette
approche, proposée par le Dr Mirkin en 1978, a rapidement été popularisée dans les milieux médicaux, sportifs, et dans la population en général.40 Malgré une très forte acceptation
populaire à ses débuts, elle a été ouvertement remise en question par un nombre grandissant de cliniciens et de chercheurs. Le rationnel derrière l’utilisation du RICE ou de ses composantes est basé largement sur des essais cliniques de faible qualité et des études de laboratoires sur des sujets sains ou des animaux.16 Néanmoins, le protocole RICE résiste
fort, et une revue systématique de 2012 affirmait encore que c’était le traitement de choix pour les 4-5 premiers jours pour réduire la douleur et le gonflement (tout en spécifiant que les données probantes disponibles étaient insuffisantes pour déterminer son efficacité).41
Plusieurs autres combinaisons de traitement ont été mises de l’avant pour remplacer le RICE. Le P (Protection) a d’abord été ajouté au RICE pour créer le PRICE. On a ensuite remplacé le Rest par Optimal Loading pour proposer l’acronyme POLICE en 2012.42 Dans
puis l’acronyme METH (Movement, Elevation, Traction et Heat).44 Ces tentatives
successives pour populariser une approche et en remplacer une autre illustrent bien le changement de mentalité qui opère tranquillement, surtout depuis la dernière décennie, à mesure que les données probantes se peaufinent. À ce titre, le dernier candidat à tenter sa chance est le tout récent PEACE & LOVE : Protection, Élévation, Anti-inflammatoires à éviter, Compression, Éducation, Load (pour une quantification du stress mécanique), Optimisme, Vascularisation, Exercices.45
1.7.2. La compression et l’élévation
Pour ces deux modalités de traitement, les conclusions sont minces. Malgré le fait que ces interventions bénéficient d’une acceptation clinique quasi-universelle,16 les revues de
littérature rapportent qu’il n’y a que très peu, ou carrément pas de données de bonne qualité sur ces sujets, et jugent soit que la preuve est non concluante, conflictuelle, ou que ces interventions semblent ne pas être efficaces.16,17,37,41
1.7.3. Le repos vs la réadaptation fonctionnelle
Vuurberg et col. en 2018 rapportent qu’aucune donnée n’est disponible sur l’effet du repos dans le traitement des ELC.17 À l’opposé, il y a un consensus clair en faveur d’une
mobilisation précoce, des exercices et de la mise en charge rapide selon tolérance.16,17,20,37,41 Même si la qualité des études est quelque peu limitée, cette approche
habituellement nommée réadaptation fonctionnelle s’est avérée supérieure à l’immobilisation ou au repos prolongée en ce qui a trait au temps pour le retour au travail ou aux sports, à la capacité à long terme pour retourner aux sports, à l’œdème persistant, à l’instabilité de la cheville à long terme, et à la satisfaction du patient.46-48 Certains auteurs
recommandent encore une courte période d’immobilisation initiale de 5 à 7 jours avec une botte ou un plâtre en-dessous du genou, notamment pour les entorses jugées de grade 3.8,16,49 Par contre, si une période d’immobilisation est appliquée pour traiter la douleur ou
l’œdème, elle ne devrait pas dépasser 10 jours.8,17 Une période d’immobilisation prolongée
a un effet préjudiciable sur les muscles, ligaments et surfaces articulaires et va mener à de moins bons résultats fonctionnels.46
1.7.4. Les supports fonctionnels externes
Les revues de littérature sont unanimes dans leur recommandation pour l’utilisation d’un support fonctionnel externe.8,17,37,50 Les chevillères (lacées, semi-rigides, ou à air) ont un net
avantage par rapport au bandage élastique.17,20,51 Le taping semble aussi donner de bons
résultats,16,37 bien qu’une revue de littérature de 2010 donne un avantage à la chevillère sur
le taping.52 Les principaux résultats d’intérêt (primary outcomes) montrant une pertinence
clinique de ces supports sont la fonction auto-rapportée et la récurrence de blessure.37
Comme guide de durée, une revue de littérature récente recommande l’utilisation de la chevillère pour 4 à 6 semaines.17 Au sujet du risque de récurrence d’entorse, il y a un large
consensus sur le fait que l’utilisation d’un support externe (habituellement la chevillère) diminue ce risque.16,37 Un guide de pratiques cliniques de 2013 recommande par ailleurs
que tous les athlètes avec un historique d’entorse de la cheville portent une chevillère ou un taping pour tous leurs matchs et leurs entraînements.16
1.7.5. Les exercices
Les nombreuses revues de littérature ayant regardé l’effet des exercices sont quasi-unanimes dans la conclusion que d’inclure des exercices dans la réadaptation donne de meilleurs résultats qu’une simple mobilisation fonctionnelle progressive en terme de fonction, de délai de retour au travail ou au sport, et de diminution du risque de récidive17,37,53
et d’instabilité fonctionnelle.17 Les exercices thérapeutiques incluent habituellement des
exercices pour restaurer les amplitudes de mouvement, la force et la fonction sensorimotrice (équilibre, proprioception…).16 Il n’est pas clair à ce jour à savoir si les exercices devraient
être supervisés par un professionnel, les évidences sur le sujet étant contradictoires.17,54
Enfin, les paramètres spécifiques optimaux des exercices (dose, intensité, type) pour améliorer les résultats à long terme ne sont pas bien connus.37 Une étude a par contre
démontré que de commencer les exercices une semaine après la blessure donnait des résultats équivalents à commencer les exercices dans les premiers jours.48
1.7.6. L’électrothérapie
Concernant les modalités électrothérapiques dans le traitement des ELC en aigu, aucun effet sur la douleur, l’œdème, la fonction et le retour au jeu n’a été démontré pour les ultrasons,8,16,17,37,55 le laser,17 l’électrothérapie (courant analgésique ou de stimulation
musculaire)8,16,17 et la thérapie par ondes courtes17. Bien qu’une revue Cochrane conclue
que les données ne supportent pas l’utilisation des ultrasons,55 notons néanmoins que les
évidences sont très limitées du fait qu’il y a peu d’études cliniques sur le sujet, tout comme sur les autres modalités mentionnées dans ce paragraphe.37
1.7.7. L’acupuncture
Les données probantes sur l’acupuncture dans le traitement des ELC aigues sont non-concluantes.17,37 Une revue Cochrane de 2014 rapporte que les évidences disponibles
provenant d’un groupe très hétérogène d’essais cliniques ne fournit pas de support fiable ni pour l’efficacité, ni pour la sécurité de l’acupuncture pour cette clientèle.56 Une autre revue
systématique de 2013 conclue que l’acupuncture était susceptible d’améliorer les symptômes en phase aiguë, mais reconnait que les résultats pouvaient être surestimés à cause de la faible qualité des études incluses.57
1.7.8. La thérapie manuelle
Les mobilisations articulaires manuelles passives peuvent apporter à court terme une augmentation de l’amplitude de mouvement en dorsiflexion suite à une ELC aigue,17,58 de
même que dans des cas subaigus ou chroniques (mais toujours à court terme).37,58 Il a
également été rapporté qu’elles pouvaient diminuer la douleur.58 Il est plus difficile de tirer
des conclusions à long terme puisque les études sur le sujet sont limitées par des suivis sur de courtes périodes de temps.37,58 Il n’est pas clair à savoir si la thérapie manuelle est
1.7.9. La chaleur
Dans les dernières décennies, la thermothérapie a peu été recommandée pour soigner des blessures aigues telle que des entorses de la cheville, étant donnée la croyance largement répandue que la chaleur augmente la circulation sanguine et le gonflement, et pourrait empirer la blessure.16 Très peu d’études se sont attardé à ses effets, et en conséquence du
manque de recherche de qualité, la thermothérapie n’est pas recommandée pour traiter les blessures aigues puisque ni son innocuité, ni son efficacité n’ont pu être établies.16
1.7.10. Les approches pharmacologiques
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sont efficaces à court terme (jusqu’à 2 semaines) pour réduire la douleur (par voie orale ou topique) et l’œdème (par voie orale)16,17,59,60 sans augmenter le risque d’incidents indésirables,8,17,59 après une ELC aigue.
Les effets à plus long terme sont mal connus puisque la plupart des essais cliniques ont fait des suivis sur 1 à 2 semaines seulement.37,59,60 De fait, aucune conclusion claire ne peut
être tirée sur l’impact sur la fonction ou la récurrence de blessure.37 Quelques études ont
montré que l’acétaminophène est aussi efficace que les AINS pour diminuer la douleur, l’œdème et l’amplitude de mouvement après une ELC aigue,61-63 suggérant que le contrôle
de la douleur, plutôt que la modulation de l’inflammation, serait le bénéfice principal des AINS dans ce contexte.61 Les AINS pourraient en fait peut-être retarder le processus naturel
de guérison puisque le processus inflammatoire diminué par ces médicaments est une composante nécessaire de la guérison tissulaire.64 Il a même été suggéré qu’ils puissent
causer une diminution de la force des tendons et des ligaments guéris et de ce fait rendre ces structures plus vulnérables à des blessures futures.65 Les opioïdes sont également
efficaces pour diminuer la douleur après une ELC, mais avec significativement plus d’effets secondaires.17
1.7.11. La cryothérapie
L’utilisation du froid dans le traitement des blessures musculosquelettiques a été depuis des décennies un pilier de la pratique clinique des spécialistes de la réadaptation.16 Par contre,
Grecs et les Romains de l’antiquité utilisaient déjà la neige et la glace naturelle pour traiter une variété de problèmes de santé.66 Les modes d’application à travers l’histoire ont varié
de la plus simple application de glace à des méthodes modernes beaucoup plus élaborées. Les formes les plus simples de cryothérapie pourraient inclure la glace concassée (ou la neige) dans un sac, le massage à la glace, et un sac de gel ou d’un mélange d’eau et d’alcool. L’immersion dans l’eau froide est une méthode simple qui est encore largement utilisée principalement pour les extrémités (main, pied et cheville…). Des appareils ont été développés pour faire circuler par une pompe de l’eau glacée dans des manchons souples entourant une partie du corps, et sont utilisés dans des milieux de réadaptation, hospitaliers ou sportifs élites.
La projection sur la peau de gaz comprimés ou de gaz réfrigérants fait aussi partie de l’arsenal existant pour traiter avec le froid, notamment grâce à la propriété des gaz de se refroidir lorsqu’ils se dégagent à haute vitesse. Certains utilisent simplement de petites bouteilles d’aérosol contenant du gaz et un agent analgésique topique, tandis que d’autres ont conçu des méthodes avec des technologies plus complexes à partir de ce principe. Nous verrons un peu plus loin le fonctionnement de la neurocryostimulation, mais mentionnons avant dans cette catégorie les modalités récentes de cryothérapie corps entier (whole-body cryotherapy) et partiel (partial-body cryotherapy). Lors de ces traitements, le patient entre pour quelques minutes dans une chambre froide en entier, ou dans un caisson excluant la tête, à l’intérieur de laquelle ou duquel la température est abaissée en-dessous de -100°C.67
Bien que son utilisation soit très répandue, les évidences scientifiques concernant l’efficacité de la cryothérapie sont limitées. Deux revues systématiques différentes de 2004 concluaient qu’elle est efficace essentiellement pour diminuer la douleur à court terme dans les cas de blessures aux tissus mous en phase aigüe.68,69 Les revues de littérature plus récentes
rapportent qu’il n’y a pas d’évidence que la cryothérapie seule est efficace pour améliorer la douleur, la fonction, ou diminuer le gonflement après une ELC en aigu, mais qu’elle pourrait améliorer la fonction à court terme lorsque combinée à des exercices.17,37 Pour ce qui est
des méthodes plus récentes, une revue systématique Cochrane de 2016 sur la cryothérapie corps entier concluait qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer l’effet de cette intervention sur les courbatures musculaires auto-rapportées ou sur la récupération subjective après un exercice, chez de jeunes hommes en santé.70
Il n’y a par ailleurs pas de consensus sur les meilleurs modes d’application et protocole de la cryothérapie pour les ELC et les blessures aigues aux tissus mous.16,68,71 Des temps
d’application de 20 à 30 minutes pour la glace sont souvent suggérés pour une analgésie temporaire et pour réduire l’importance des lésions secondaires.16 Une étude a comparé un
protocole de 20 minutes de glace avec 2 périodes de 10 minutes séparées par 10 minutes de repos; le traitement intermittent a amené moins de douleur à une semaine, mais il n’y avait aucune différence sur la capacité fonctionnelle et le gonflement à la cheville.72
Au début des années 90, un nouveau procédé de cryothérapie, la neurocryostimulation, a été développé en France puis rapidement commercialisé. Son utilisation s’est répandue depuis avec un certain succès, en Europe d’abord, mais aussi progressivement en Amérique. Le fonctionnement innovant de cette technologie, puis les effets physiologiques qui ont été observés lors de son application sur des sujets sains sont assurément dignes d’intérêt. C’est donc cette modalité de traitement qui sera l’objet central de l’étude complétée et présentée dans le cadre de ce mémoire.
1.7.12. La neurocryostimulation
La neurocryostimulation (NCS), aussi appelée cryothérapie gazeuse hyperbare, est une modalité de cryothérapie qui consiste à projeter à haute vitesse du gaz carbonique comprimé sur la peau d’un patient. Lors d’un traitement de NCS, la température de la peau diminue de façon importante et rapide par la sublimation des microcristaux de CO2 qui se
forment à sa surface, en résultat de la projection du gaz à une pression de 50 bars (ou 725 psi) à la sortie du pistolet et à une température de -78° Celsius. Cela provoque ce qu’on a appelé un choc thermique et qui a été caractérisé chez des sujets sains par une réponse systémique très rapide de vasoconstriction cutanée, une augmentation de la tension artérielle, et une augmentation de la variabilité de la fréquence cardiaque (un indice de la réponse du nœud sinusal à l’activité parasympathique).73,74 Ces réponses du système
nerveux autonome n’étaient pas présentes avec une simple application d’un sac de glace. Le choc thermique décrit avec la NCS chez des sujets sains ressemble à la réaction au cold pressor test, un test utilisé depuis longtemps pour étudier les réactions cardiovasculaires à un stress aigu et ainsi donner un indice de l’intégrité de la fonction sympathique efférente.75
La procédure du cold pressor test consiste à plonger une main dans l’eau à 0° Celsius pendant 1 à 2 minutes, provoquant une augmentation de la fréquence cardiaque, de la
pression artérielle, et de la résistance périphérique totale.75,76 L’augmentation de la pression
artérielle a également été observée avec la NCS, mais pas l’augmentation de la fréquence cardiaque.74
Il a été proposé que les effets de la NCS sur le système nerveux autonome favoriseraient une résorption plus efficace de l’œdème, et donc une récupération plus rapide en cas de blessure aux tissus mous.77 Il a également été suggéré qu’elle aurait des effets analgésiques
(par inhibition des nocicepteurs), anti-inflammatoires (par suppression de l’activité enzymatique), vasomoteurs (par une vasodilatation profonde), et de relaxation musculaire, résultant d’un réflexe myotatique.78,79 Par contre, peu d’études cliniques ont été réalisées
avec la NCS sur des clientèles symptomatiques, la plupart des quelques études disponibles ayant des failles méthodologiques importantes dans le devis (pas de groupe contrôle ou témoin)77 ou dans le protocole d’application de la NCS (température atteinte
sous-optimale).80 Sans avoir fait la démonstration claire de son efficacité clinique jusqu’à
maintenant, la NCS a tout de même au moins un avantage net sur la glace : sa durée d’application est beaucoup plus courte, un traitement pouvant être administré en moins de deux minutes, comparativement aux quinze, vingt, ou même trente minutes habituellement proposés avec la glace. Cet avantage a permis à la NCS d’acquérir une certaine popularité auprès des cliniciens et dans le domaine sportif. Toutefois, des données probantes de qualité deviennent nécessaires pour justifier son utilisation.
1.8. Notre étude clinique
Pour pallier au manque de données probantes sur la neurocryostimulation (NCS) en contexte clinique, un essai clinique randomisé a été mené chez une population de patients en traitement de physiothérapie pour une entorse latérale de la cheville (ELC) en phase aigüe.
1.8.1 Objectifs
douleur, et secondairement sur l’œdème et l’amplitude de mouvement à la cheville chez des personnes en phase aiguë d'une entorse latérale de la cheville (ELC).
1.8.2. Hypothèses
Deux hypothèses ont été émises quant aux résultats attendus:
1) Que les patients traités avec la NCS s’amélioreraient plus vite que ceux traités avec la glace, et ce pour toutes les variables mesurées, à cause de l’action vasomotrice plus importante de la NCS. En effet, la capacité de la NCS à moduler la dilatation des vaisseaux artériels via son effet sur le système nerveux autonome pourrait aider à diminuer la quantité de liquide qui diffuse dans la région blessée, et aider ainsi à contrôler directement l’œdème, puis de façon concomitante la douleur et la mobilité, et enfin la fonction.
2) Que ces différences entre les deux groupes seraient plus marquées à court terme qu’à moyen et à long terme, puisque les effets circulatoires affecteraient le processus inflammatoire et l’œdème, lesquels sont plus importants au début du processus de guérison. Sachant que le décours habituel d’une ELC montre une amélioration rapide durant les deux premières semaines,27 on pourrait logiquement s’attendre à ce que, si
différences il y a, celles-ci soient plus faciles à mettre en évidence quand les variables concernées seraient de plus forte amplitude, donc durant les deux premières semaines.
Chapitre 2. Should ice application be replaced with
neurocryostimulation for the treatment of acute
lateral ankle sprains? A randomized clinical trial
Jean Tittley, pht, BSc
1,2; Luc J, Hébert, pht, PhD, CD
1,2,3; Jean-Sébastien Roy, pht,
PhD
1,21 Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation et en intégration sociale (CIRRIS),
Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ), Québec, Québec, Canada
2 Département de réadaptation, Faculté de médecine, Université Laval, Québec, Québec,
Canada
3 Département de radiologie et de médecine nucléaire, Faculté de médecine, Université
Laval, Québec, Québec, Canada
2.1 Résumé
DEVIS DE L'ÉTUDE : Essai clinique randomisé en groupes parallèles et en simple aveugle. OBJECTIFS : Comparer les effets de la neurocryostimulation (NCS) avec ceux de l'application traditionnelle de glace sur la récupération fonctionnelle, la douleur, l'œdème et l'amplitude de mouvement de la cheville en dorsiflexion chez des personnes recevant des traitements de physiothérapie pour une entorse latérale de la cheville (ELC) en phase aiguë. CONTEXTE : Les entorses de la cheville sont très fréquentes et coûteuses, avec des conséquences importantes à court et à long terme pour les individus et la société. Alors que de nouvelles méthodes de thérapie par le froid (cryothérapie) font leur apparition pour le traitement des troubles musculosquelettiques, il existe peu de données probantes pour appuyer leur utilisation. La NCS, qui provoque un refroidissement rapide de la peau avec la libération de CO2 sous pression, est une méthode présumée accélérer la résorption de
MÉTHODES : Quarante-et-un participants avec une ELC en phase aiguë ont été assignés au hasard soit à un groupe recevant des traitements de physiothérapie en clinique incluant la NCS (groupe expérimental, n=20), soit à un groupe recevant les traitements de physiothérapie en clinique avec application traditionnelle de glace (groupe de comparaison, n=21). Les mesures de résultat primaire (Échelle Fonctionnelle des Membres Inférieurs - ÉFMI) et secondaires (échelle visuelle analogue - ÉVA - pour l'intensité de la douleur au repos et pendant les activités habituelles au cours des 48 dernières heures, figure en huit pour la mesure de l'œdème, et fente en mise en charge pour l'amplitude de mouvement de dorsiflexion de la cheville) ont été évaluées au départ (T0), après une semaine (T1), deux semaines (T2), quatre semaines (T4) et finalement après six semaines (T6). Les effets des interventions ont été évalués au moyen d'une analyse non paramétrique pour les données longitudinales (nparLD) de type ANOVA à deux facteurs.
RÉSULTATS : Aucune interaction significative groupe-temps ou effet de groupe n'a été observé pour tous les résultats (0,995 ≥ p ≥ 0,057) suite à l'intervention. Des effets de temps importants ont cependant été observés pour tous les résultats (p < 0,0001).
CONCLUSION : Les résultats suggèrent que la neurocryostimulation n'est pas plus efficace que l'application traditionnelle de glace pour améliorer la récupération fonctionnelle, la douleur, l'œdème et l'amplitude de dorsiflexion de la cheville pendant les six premières semaines de traitement de physiothérapie chez les personnes victimes d'une ELC en phase aiguë
2.2. Abstract
STUDY DESIGN: Single-blind parallel group randomized clinical trial.
OBJECTIVES: To compare the effects of neurocryostimulation (NCS) with those of traditional ice application on functional recovery, pain, edema and ankle dorsiflexion range of motion (ROM) in individuals receiving physiotherapy treatments for acute lateral ankle sprains (LAS).
BACKGROUND: Ankle sprain is a very common injury and its management is often costly, with important short- and long-term impacts on individuals and society. As new methods of therapy using cold (cryotherapy) are emerging for the treatment of musculoskeletal conditions, little evidence exists to support their use. NCS, which provokes a rapid cooling of the skin with the release of pressured CO2, is a method believed to accelerate the resorption of edema and recovery in traumatic injuries.
METHODS: Forty-one participants with acute LAS were randomly assigned either to a group that received in-clinic physiotherapy treatments including NCS (experimental NCS group, n=20), or to a group that received the in-clinic physiotherapy treatments with traditional ice application (comparison ice group, n=21). Primary (Lower Extremity Functional Scale - LEFS) and secondary (visual analog scale for pain intensity at rest and during usual activities in the last 48 hours, Figure of Eight measurement of edema, and weight bearing lunge for ankle dorsiflexion range of motion) outcomes were evaluated at baseline (T0), after one week (T1), two weeks (T2), four weeks (T4) and finally, after six weeks (T6). The effects of interventions were assessed using two-way ANOVA-type Nonparametric Analysis for Longitudinal Data (nparLD).
RESULTS: No significant group-time interaction or group effect was observed for all outcomes (0.995 ≥ p ≥ 0.057) following the intervention. Large time effects were however observed for all outcomes (p < 0.0001)
CONCLUSION: Results suggest that neurocryostimulation is no more effective than
traditional ice application in improving functional recovery, pain, edema and ankle
dorsiflexion ROM during the first six weeks of physiotherapy treatments in individuals
2.3. Background
Ankle sprains represent up to 25% of all musculoskeletal injuries, and half of them are sports-related.8 Sprain can be defined as the injury that occurs when a tensile force causes
stretching, partial tearing or complete tearing of a ligament.3 Lateral sprains are the most
frequent type of ankle sprain, occurring at least two times more frequently than all other ankle sprains combined.6 Considering that 20 to 50% of individuals who suffer ankle sprains
develop chronic pain or chronic ankle instability, the prognosis is less than optimistic.29
These realities impel constant efforts to identify optimal treatment plans.
The most widely-used treatment for acute-phase ankle sprains is summarized by the RICE acronym (Rest, Ice, Compression, Elevation).39 However, the rationale behind the use of
RICE, as well as for each of its individual components, is largely based on a very limited evidence, consisting mainly of low-quality clinical trials and laboratory studies on healthy subjects or on animals16 Systematic reviews on acute ankle sprain treatments report
evidence supporting the use of early mobilization (weight-bearing as tolerated and mobilization exercises), analgesic drugs, splints or braces, as well as manual therapy.6,17,20,36,37 Scientific evidence on the effect of cryotherapy specifically is, however,
limited and inconsistent. That said, one systematic review concluded that cryotherapy is effective in decreasing pain in the short term (over a one-week period) in acute-phase of soft tissue injuries.68 In addition, a 2018 clinical guideline reports that there is no evidence
that cryotherapy alone is effective in improving pain, function, or swelling in acute lateral ankle sprains (LAS), but that it improves ankle function in the short term when combined with exercises.17 Moreover, no consensus has been reached concerning the best
cryotherapy protocols or application methods.68,71
Neurocryostimulation (NCS), also known as gaseous hyperbaric cryotherapy, is a treatment modality in which compressed carbonic gas is projected from a medical gun onto a patient’s skin at high speed. A rapid and considerable drop in skin temperature ensues, causing thermal shock, which, in healthy subjects, is a swift systemic response resulting in cutaneous vasoconstriction and increased blood pressure.73,74 These effects on the autonomic nervous
system have been proposed to accelerate edema resorption, thus quickening recovery and healing following soft tissue injuries.77 Other suggested effects of NCS include analgesia (by
vasomotor effects (by profound vasodilation after 20 to 30 seconds' application), and muscle relaxation (resulting from a myostatic reflex in the medulla). However, these proposed effects remain highly speculative, as only few studies have evaluated the effect of NCS in symptomatic populations, and most of them have present important methodological shortcomings in either the experimental design (no comparison group)77 or the NCS
application protocol (attaining suboptimal temperatures).80
The objective of this study was to evaluate the effects of neurocryostimulation (NCS) in comparison with those of traditional ice application on functional recovery, pain, edema and ankle dorsiflexion range of motion (ROM) in individuals receiving physiotherapy treatments for acute LAS, using a single-blind randomized clinical trial. The hypothesis was that participants receiving NCS treatment would improve more rapidly for all measured variables than those treated with ice. This RCT was registered on ClinicalTrials.gov (NCT02352909).
2.4. Methods
2.4.1. Participants
Potential participants were recruited using a university community’s electronic mailing list (Université Laval, Quebec City) and at the university’s physiotherapy clinic. A physiotherapist in charge of recruitment and evaluations contacted all interested individuals for pre-screening and scheduled a first appointment at the clinic with potential participants to confirm the following criteria: 1) had experienced a moderate to high grade LAS in the 72 hours preceding recruitment, 2) were aged 18 and above, and 3) were available to participate in eight physiotherapy treatments and five evaluation sessions over a 6-week period. Potential participants were excluded if they: 1) had experienced a previous LAS in the 12 months preceding recruitment, 2) had ever suffered a foot or ankle fracture, 3) had residual signs or symptoms of a previous foot or ankle injury, 4) had any lacerations, wounds or other conditions affecting skin integrity at the treatment site, 5) presented any contraindications to cryotherapy treatment (such as peripheral vascular disease, Raynaud’s syndrome, cold urticaria, or cryoglobulinemia) or altered skin sensitivity. Potential participants were also excluded if, the principal injury, as diagnosed in the baseline
syndesmosis (assessed with the squeeze test, the dorsiflexion-external rotation test, and palpation).22,23,81
For the purpose of this study, a moderate to high grade LAS diagnosis was confirmed with the presence of all of the followings : 1) an history of traumatic onset, 2) pain and limping (or incapacity) at walking, 3) visible edema on the lateral aspect of the ankle, and finally, 4) pain at palpation of the anterior talofibular ligament or the calcaneofibular ligament, and/or an augmented range of movement in at least one test among the anterior drawer, the anterior talofibular ligament stress test and the calcaneofibular ligament stress test. As there is no clear consensus on how to diagnose and classify LAS, these criteria were chosen to reflect current clinical guidelines,8,16,19,39,82 and also comply with more recent guidelines.83 Potential
participants presenting with positive Ottawa ankle rules who had not undergone radiography evaluation were sent for medical examination in order to exclude possible fractures. The sectorial health sciences research ethics committee of Université Laval approved83 this
study (#2015-053)
2.4.2. Study Design
A single-blind, parallel groups, randomized clinical trial with blinded evaluator was realized (see FIGURE 1: Study design). Following the baseline evaluation, participants were randomly assigned to either the NCS (experimental) or the ice (comparison) group. Both groups received standardized physiotherapy treatments, consisting of eight treatments over a four-week period (three treatments per week for two weeks, followed by one treatment per week for two weeks). They were evaluated five times in total: at baseline (T0), one week (T1), two weeks (T2), four weeks (T4) and six weeks (T6). Sociodemographic data were collected at T0. Functional capacity (the primary outcome), pain, ankle dorsiflexion ROM and edema measurements were taken at each of the five evaluation sessions.
2.4.3. Randomization and Blinding
A randomization list, generated by an independent researcher not involved in data collection, was established prior to initiation of the study using a random number generator (block randomization; block size of 4, 6 or 8). Randomization was stratified according to sex
