Limites des traitements par flow-diverter

a. Non-exclusion de l’anévrysme: importance de l’apposition pariétale En raison de leurs taux élevés d'occlusion anévrysmale et de bons résultats cliniques, les stents flow-diverters sont maintenant de plus en plus utilisés pour le traitement d'anévrysmes sélectionnés109, 186, 289. Comme nous l’avons rappelé, le mécanisme d'occlusion des anévrysmes après traitement par flow-diverter est principalement lié à l'endothélialisation du stent à partir des cellules endothéliales présentes au niveau de l'artère porteuse au contact du stent115_{. Aussi, il apparait primordial d'avoir une bonne apposition du stent à la paroi} artérielle pour favoriser l'endothélialisation290_{. Cependant, à notre connaissance, la corrélation} entre l'occlusion de l'anévrysme et l'apposition à la paroi artérielle n'a jamais été évaluée auparavant dans les flow-diverters. Malgré l’absence d’étude affirmant ce lien entre apposition pariétale et occlusion de l’anévrysme, plusieurs outils sont en cours d'évaluation pour évaluer l'apposition des stents flow-diverter à la paroi artérielle291-293.

En utilisant une large série d'anévrysmes à l’élastase chez des lapins traités avec le

flow-diverter Pipeline Embolization Device (PED, Covidien Inc, Californie, Etats-Unis), les

objectifs de cette étude étaient 1) Evaluer l'accord inter-observateurs pour l'évaluation de l'apposition pariétale du stent sur l’angiographie immédiatement après le déploiement du dispositif et d’évaluer son association avec l'occlusion de l’anévrysme et 2) Mesurer la relation entre l'apposition pariétale évaluée histologiquement et l'occlusion anévrysmale après flow-diverter.

Article 2 : Rouchaud A, Ramana C, Brinjikji W, Ding YH, Dai D, Gunderson T, Cebral J, Kallmes DF, Kadirvel R. Wall Apposition is a Key Factor for Aneurysm Occlusion After Flow-Diverter but is not well assessed with conventional angiography: An Angiographic and Histological Evaluation In 41 Rabbits. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Jul 7. [Epub ahead

of print]294

Les parties Méthodes et Résultats sont présentées dans le PDF de l’article.

traitement par flow-diverter. L'apposition pariétale évaluée en histologie est très fortement corrélée avec l'occlusion anévrysmale. Cependant, l’étude montre que l'évaluation de l'apposition pariétale sur l’angiographie a un faible accord inter-observateur et est peu prédictive du résultat final d'exclusion anévrysmale. Ces résultats suggèrent fortement que des méthodes alternatives devraient être développées pour évaluer l'apposition pariétale, mais aussi qu’en cas d’absence de bonne apposition pariétale, des manoeuvres complémentaires comme l'inflation d’un ballonnet devraient être réalisées afin d'améliorer l'exclusion anévrysmale.

À notre connaissance, cette étude est la première à corréler l'apposition pariétale des

flow-diverters avec l'exclusion anévrysmale à l'aide d'une évaluation histologique. Ceci est

d'une grande importance car une mauvaise apposition pariétale peut être considérée comme un facteur-clé pour l’échec du traitement. Le mécanisme biologique qui pourrait expliquer les taux d'exclusion inférieurs dans les cas de mauvaise apposition pariétale est que l'occlusion anévrysmale après traitement par flow-diverter n'est pas seulement liée à une thrombose intra- anévrysmale mais est essentiellement liée à la cicatrisation et à l’endothélialisation du dispositif 115. La recoloinisation mésenchymateuse et la ré-endothélialisation sont retardées et dérivent des cellules de l'artère porteuse adjacente115. Etant donné ce mécanisme, dans les cas d'apposition pariétale imparfaite, la partie mal-apposée du dispositif ne parviendra pas à s’endothélialiser en raison d'un manque de contact direct avec l'artère porteuse. Ce mécanisme a également été discuté dans la littérature dans le cadre des stents coronaires qui ne parviennent pas à s’endothélialiser en cas de mal-apposition pariétale290, 295. Cette étude a également montré que l’angiographie n’était pas un outil fiable pour évaluer l’apposition pariétale.Nos résultats actuels sont conformes à l'étude clinique publiée par Saake et al.291 _qui rapporte que l'apposition pariétale était difficile à évaluer sur l’artériographie dans une étude avec 14 patients et des évaluations faites par deux neuroradiologues expérimentés. Dans cette étude comparant l’artériographie et l’angioscanner, les examinateurs ont préféré l’angioscanner pour l'évaluation de l'apposition pariétale291. Il y a un certain nombre d'éléments pour expliquer la faiblesse de l’artériographie dans l'évaluation de l'apposition pariétale. L’artériographie 2D ne peut pas fournir d’image en coupe transversale ainsi les vues sont limitées pour examiner la relation entre le flow-diverter et la paroi des artères. En outre, l'acquisition d'imagerie en artériographie soustraite avec soustraction du masque rend difficile l'évaluation de toute opacification de contraste entre le dispositif lui-même soustrait et la paroi

sont soumis aux mouvements respiratoires. De nouveaux outils sont actuellement évalués dans le cadre du traitement par flow-diverter des anévrysmes intracrâniens pour mesurer l'apposition à la paroi. Les acquisitions scannnographiques avec opacification artérielle ont une résolution spatiale très élevée et peuvent être réalisées directement sur la table d’artériographie sans aucune procédure invasive supplémentaire et avec une faible irradiation291, 292, 296-301. Plus récemment, la tomographie par cohérence optique est en cours d'évaluation pour les procédures intracrâniennes293, 302-306. En outre, d'autres techniques endovasculaires qui ne sont pas encore utilisées dans le domaine de la neuroradiologie mais qui sont principalement utilisées en cardiologie, telles que l'échographie intravasculaire303 _ou l'imagerie optique endoluminale (angioscopie)307_{, semblent prometteuses dans l'évaluation de} l'apposition à la paroi. Notre étude suggère que ces nouveaux outils devraient être préférés à l’artériographie pour cette évaluation.

En cas de mauvaise apposition pariétale démontrée sur l'imagerie post-déploiement, il pourrait être utile d'améliorer l’apposition par angioplastie au ballon. Une autre option est le développement de stents flow-diverters avec une force radiale et une conformabilité supérieures qui sont des facteurs-clé pour une meilleure apposition à la paroi308. Cependant, la force radiale est généralement faible dans les dispositifs tressés. Nous supposons que les nouveaux flow-diverters constitués de deux stents avec un stent coupé au laser et un stent à densité de mailles élevée sur leur partie externe pourraient donner une force radiale supérieure et une meilleure apposition pariétale309.

Conclusion

Cette étude met en évidence le fait qu'une bonne apposition pariétale est essentielle pour obtenir une exclusion complète des anévrysmes après traitement par flow-diverter. Nous montrons également que l’artériographie n'est pas un outil fiable pour évaluer l'apposition pariétale du stent avec une faible corrélation. Notre étude suggère que le développement de nouveaux outils pour l'évaluation de l'apposition pariétale des stents flow-

ORIGINAL RESEARCH

INTERVENTIONAL

Wall Apposition Is a Key Factor for Aneurysm Occlusion after