Les Flow-diverters intra-sacculaires (WEB)

1. Principes et efficacité : Revue de la littérature

Les anévrysmes à collet large peuvent être traités avec de bons résultats par coiling avec assistance d’un ballon de remodeling ou d’un stent95-97, 100, 403-405. Cependant, en raison de taux d'occlusion sub-optimaux avec des taux de recanalisation élevés, de nouvelles options prennent une place de plus en plus importante grâce au récent développement des flow-

diverters intra-artériels ou plus récemment encore intra-sacculaires.

Le dispositif WEB (Woven Endo Bridge) (Sequent Medical, Aliso Viejo, Californie) est un dispositif intrasacculaire constitué de fils tressés, conçu pour interrompre le flux sanguin au niveau du collet de l'anévrysme. Ce dispositif est conçu pour être utilisé dans le traitement d'un large éventail d'anévrysmes incluant les anévrysmes de bifurcation à collet large132, 133. Plusieurs séries ont démontré que le dispositif WEB est à la fois sûr et efficace dans le traitement des anévrysmes de bifurcation à collet large non rompus ou rompus143-146, 406, 407_.

Nous avons récemment publié une revue systématique et une méta-analyse de la littérature portant sur les résultats du traitement des anévrysmes à collet large avec le dispositif WEB408. Cette méta-analyse comptant 543 patients avec 557 anévrysmes traités par le dispositif WEB a démontré que le traitement des anévrysmes de bifurcation à collet large peut être réalisé avec des taux de succès technique élevés et de faibles taux de complications. Le taux d'occlusion initiale était d'environ 60%, tandis que les taux d'occlusion adéquate lors du suivi étaient de 80%408. Cette étude n’avait pas mis en évidence de différence substantielle dans les résultats en fonction de la taille de l'anévrysme, de la localisation ou du statut rompu ou non rompu de l’anévrysme. Ces résultats sont importants car ils montrent que le dispositif WEB est un outil efficace et sûr pour le traitement des anévrysmes de bifurcation à collet large. Dans la littérature, les taux d'exclusion à long terme de l’anévrysme avec le dispositif WEB sont légèrement plus élevés que ceux rapportés pour le traitement par coils des anévrysmes intracrâniens à collet large. En effet, dans les séries évaluant le traitement par coils des anévrysmes de bifurcation à collet large, les taux d'occlusion à long terme, avec occlusion complète ou presque complète, sont généralement de l'ordre de 70%409-411. Dans cette même indication, les anévrysmes traités avec un dispositif ont environ 80% d'occlusion adéquate à long terme408.

pour le traitement des anévrysmes non rompus408. Les taux de morbidité et de mortalité péri- opératoires pour le traitement par stent-assisted coiling des anévrysmes non rompus sont similaires, variant de 3 à 5% selon les études412, 413_{. Cependant, ces techniques sont associées} à des résultats angiographiques plus médiocres414, 415. La morbi-mortalité rapportée avec les

flow-diverters dans les anévrysmes de bifurcation est plus élevée avec des taux variant de 8 à

2. Corrélation histologique avec l’occlusion angiographique

Comme nous venons de le voir, le dispositif WEB (Sequent Medical, Inc., Aliso Viejo, CA) est une nouvelle option endovasculaire pour le traitement des anévrysmes intracrâniens de bifurcation à collet large134-137. Il s’agit d’un implant endosacculaire auto- expansible, qui se conforme à la paroi de l'anévrysme et couvre le collet de l'anévrysme pour fonctionner essentiellement comme un flow-diverter à l'interface entre le sac anévrysmal et l’artère porteuse. De façon similaire au traitement par flow-diverter, le processus de cicatrisation par la mise en place du flow-diverter intrasacculaire nécessite un processus complexe de dépôt de tissu conjonctif suivi d'une endothélialisation de la surface du dispositif au collet de l’anévrysme.

Les premières études expérimentales et cliniques avaient démontré que le WEB est à la fois sûr et efficace dans le traitement des anévrysmes intracrâniens137, 408134-136, 138-142.

Comme le mécanisme d'action du dispositif WEB est différent de celui des coils et des

flow-diverters, plusieurs équipes ont développé de nouveaux outils pour évaluer l'occlusion

angiographique et plusieurs échelles de classification ont été proposées137, 140-142, 417. La classification la plus couramment utilisée est l'échelle WOS, Web Occlusion Scale (Figure 15)140.

Figure 15 : Echelle WOS, Web Occlusion Scale. Occlusion complète correspond à l’occlusion totale du sac anévrysmal, avec ous sans opacification du récessus proximal140. Neck remnant, correspond à une opacification

résiduelle au collet de l’anévrysme s’étendant après le marqueur du récessus proximal. L’occlusion complète, l’occlusion complète avec opacification du récessus proximal et l’opacification résiduelle du collet sont considérées comme occlusion adéquate141, 418_{. Le reliquat anévrysmal avec opacification de l’anévrysme au-delà}

du collet et s’étendant dans le dôme anévrysmal ou s’étendant en dehors du dispositif WEB est considéré comme une occlusion inadéquate.

l'élastase chez des lapins traités avec le dispositif WEB, les objectifs de cette étude étaient de: 1) comparer les résultats angiographiques mesurés avec l’échelle WOS aux résultats histologiques et 2) évaluer l'accord interobservateur et intraobservateur de l’échelle WOS évaluée en angiographie.

Article 5 : Rouchaud A, Brinjikji W, Ding YH, Dai D, Zhu YQ, Cloft HJ, Kallmes DF, Kadirvel R. Evaluation of the Angiographic Grading Scale in Aneurysms Treated with the WEB Device in 80 Rabbits: Correlation with Histologic Evaluation. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Feb;37(2):324-9.419

Les parties Méthodes et Résultats sont présentées dans le PDF de l’article.

En utilisant l’analyse histologique comme référence, notre étude réalisée sur une série de 80 anévrysmes expérimentaux chez le lapin démontre que l’échelle angiographique WOS est sensible, précise et fiable pour l'évaluation de l'occlusion d'un anévrysme traité avec le dispositif WEB. De plus, nous avons trouvé des niveaux d'accord inter et intraobservateur forts pour l'échelle WOS. Ces résultats suggèrent que l'échelle WOS est un outil facilement reproductible et précis pour l'évaluation de l'occlusion des anévrysmes traités avec le dispositif WEB.

Ces résultats sont en accord avec l'étude clinique publiée par Fiorella et al.140 qui avait rapporté un Kappa à 0,779. Notre étude est la première à comparer l'évaluation angiographique de l'occlusion des anévrysmes après traitement par le dispositif WEB aux contrôles histologiques. L'évaluation de l'occlusion est difficile après traitement avec le WEB car l'aspect angiographique diffère de celui des anévrysmes traités par coils ou flow-

diverter140_{. Afin d'éviter toute protrusion du dispositif dans l'artère porteuse, la surface} proximale du WEB est légèrement incurvée en dedans du sac anévrysmal formant ainsi un récessus concave au niveau de l'interface entre l’artère porteuse et l’anévrysme. Cette opacification du récessus pourrait être confondue avec une opacification résiduelle au collet de l'anévrysme. L'échelle WOS418, basée sur l'échelle de Raymond modifiée, prend en compte cette distinction entre l’opacification du récessus proximal et une opacification résiduelle de l’anévrysme. Dans cette échelle, l'occlusion complète de l'anévrysme avec ou sans opacification du récessus proximal est considérée comme une occlusion complète140; L'occlusion complète ou une opacification résiduelle au collet sont considérées comme des

échelle a été utilisée dans plusieurs études antérieures et est également utilisée dans des essais cliniques WEBCAST407 (NCT 01778322) et WEB-IT (NCT 02191618) . Aucune autre étude à grande échelle n'a été publiée comparant les résultats histologiques aux résultats angiographiques même dans des anévrysmes traités par coils ou flow-diverter. Cependant, plusieurs études ont rapporté que les taux d'accord inter- et intraobservateur pour l'évaluation de l'occlusion des anévrysmes traités par coils ou flow-diverter sont modérés à forts420-424. Le degré d'accord observé dans notre étude pour l’échelle WOS est semblable à celui rapporté dans les études antérieures avec les coils ou les flow-diverters.

Ces résultats sont importants étant donnée la nécessité d’échelles reproductibles et validées histologiquement pour la standardisation des résultats angiographiques après traitement endovasculaire425, 426.

Conclusion

Cette étude confirme la fiabilité de l'échelle WOS pour l'évaluation en angiographie des anévrysmes traités par WEB avec un accord inter- et intraobservateur satisfaisant. De plus, l'échelle WOS apparait exacte par rapport à l’analyse histologique, ce qui est d'une grande importance pour justifier son utilisation dans les études cliniques évaluant le dispositif WEB.

ORIGINAL RESEARCH

INTERVENTIONAL

Evaluation of the Angiographic Grading Scale in Aneurysms