2. Matériel et méthodes 4.6. Limites et biais Ce travail présente plusieurs limites qu’il convient de signaler. Tout d’abord, sur un plan méthodologique, le design rétrospectif choisi pour cette étude préliminaire réduit la puissance de notre étude. Il existe également un biais de sélection : en effet, notre étude ne prend pas en compte les avis donnés par les psychiatres des urgences sur l’UTOX et l’AMT, si ces patients ne sont pas par la suite admis aux consultations ou sur une des UHCD. Les données fournies par le DIM ne comprenaient en effet que les admissions sur les unités fonctionnelles propres des urgences psychiatriques. Enfin, la question de la causalité est à souligner. Si l’analyse univariée objective plusieurs associations statistiquement significatives, cette enquête d’observation ne nous permet pas d’affirmer une relation de cause à effet, qui devra être confirmée par un essai randomisé ultérieur. Le recueil de données en lui même peut également poser question. Effectivement, si la marge d’erreur lors du relevé des caractéristiques sociodémographiques semble faible, elle peut être majorée lorsque l’on aborde les éléments cliniques et thérapeutiques. D’un côté, les patients récurrents semblent si bien connus qu’une anamnèse est rarement de nouveau réalisée à chaque passage, tout comme le diagnostic posé par un prédécesseur rarement questionné. Quant aux patients témoins, difficile de poser un diagnostic psychiatrique franc lors d’une visite parfois unique, qui plus est dans un contexte d’urgence. Enfin, le décompte des hospitalisations hors SAU pendant la période de l’étude comporte déjà une marge d’erreur du fait de la retranscription plus ou moins volontaire par le patient et son entourage, mais devient d’autant plus précaire lorsqu’il s’agit d’un patient n’effectuant qu’une seule visite sur les urgences. Le design rétrospectif ne nous permet pas de savoir si celui-ci a été de nouveau hospitalisé par la suite hors SAU. 4.7.Perspectives A la suite de cette étude préliminaire, il semblerait donc particulièrement intéressant de proposer un nouveau travail autour des patients récurrents aux urgences psychiatriques toulousaines, sur un design d’enquête prospective longitudinale portant sur une cohorte de patients récurrents comparée à une population témoin. Cette nouvelle étude pourrait porter sur les facteurs thérapeutiques mettant en péril la continuité des soins entre les urgences et le soin ambulatoire : réalisation d’un courrier, d’un lien téléphonique, etc… Il pourrait également être intéressant de proposer un programme d’éducation thérapeutique du recours aux urgences, auprès des usagers prenant le chemin d’une dynamique de récurrence, par exemple dès le deuxième passage, mais aussi auprès des usagers récurrents d’année en année. Ceci permettrait d’évaluer l’effet d’une action préventive rapide auprès des patients possiblement futurs récurrents, et d’une action réhabilitant la dynamique d’un soin ambulatoire préexistant. De même, une cohorte cas-témoins serait nécessaire pour garantir une puissance suffisante à l’étude. CONCLUSION Notre étude valide l’importance de la prévalence du phénomène de récurrence aux urgences psychiatriques du CHU de Toulouse. Elle retrouve un profil de patients en cohérence avec la littérature internationale, vulnérabilisés par un support social précaire et une psychopathologie souvent sévère et chronique décompensant à la faveur de périodes de crises. Plutôt qu’un profil syndromique unique, nous avons mis en évidence une diversité diagnostique. Ce constat oriente la prévention vers une conception dynamique de la trajectoire clinique du patient quelle qu’en soit l’étiologie psychopathologique, plutôt qu’une considération strictement nosographique. Sur le plan thérapeutique, les usagers fréquents bénéficient d’un cadre de soin ambulatoire dans lequel ils semblent intégrer les urgences psychiatriques en tant que structure de soin à part entière. Le phénomène de récurrence peut donc autant traduire l’incapacité d’un patient à solliciter son réseau de soins habituels qu’une volonté propre de solliciter les urgences. Si le rôle de celles-ci dans la gestion de l’urgence ne peut être dénié, il apparaît toutefois qu’un certain nombre d’admissions pourraient être évitées. En prévention de ces passages multiples, le renforcement du travail d’éducation thérapeutique de gestion de la crise pourrait se faire lors du suivi ambulatoire, en préventif, via par exemple l’établissement de conduites à tenir face à une symptomatologie susceptible de déclencher une venue aux urgences. Cette éducation thérapeutique devrait, dans la mesure du possible, être également destinée aux proches des patients souffrant de troubles psychiques. Mais la psychoéducation pourrait également se faire « a posteriori », en proposant au décours d’une consultation aux urgences une conduite à tenir à laquelle le patient pourra faire recours (par exemple, appel au MT ou au CMP, prise d’un traitement anxiolytique). Le maintien de la continuité des soins constitue également un enjeu primordial pour ces patients. Si le trouble psychique dont ils souffrent ne facilite pas toujours la mise en place d’une alliance thérapeutique de qualité avec le soin ambulatoire, il convient de ne pas la mettre davantage à mal en s’exemptant de liens réguliers entre les urgences et le secteur extrahospitalier. De même, le renforcement de liens en amont, notamment au niveau de la régulation des admissions aux urgences ne pourrait que contribuer à la diminution de ce phénomène de récurrence. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Vandyk A, Harrison M, VanDenKerkhof A, Graham I, Ross-White A. 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Epidemiology of adult psychiatric ANNEXES Annexe 1 : Codebook : Variables sociodémographiques VARIABLE DEFINITION COTATION AGE Age en années lors de la première visite Continue SEX Genre du sujet 1= Homme 2= Femme MARIT Situation maritale 1= Célibataire 2= Marié, pacsé ou en concubinage 3= Divorcé ou séparé 4= Veuf 0= Information non disponible ENF Enfants à charge 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible LOG Lieu de vie principal du sujet 1= Logement autonome 2= Hébergé par des proches (famille ou amis) 3= En institution / foyer / famille d'accueil 4= SDF 0= Information non disponible PRO Situation professionnelle 1= En activité 2= Sans emploi 3= Retraité 4= En invalidité ou CLM 5= Etudiant ou scolarisé 6= Autre (au foyer) 0= Information non disponible RESSOC Ressources sociales perçues par le sujet 1= RSA 2= AAH 3= Pension d'invalidité 4= Autre (chômage) 5= Aucune ressource sociale perçue 6= Mineur 0= Information non disponible COUVSANT Couverture santé du sujet 1= CPAM ou affiliés 2= CMU/PUMA 3= AME 4= Aucune 0= Information non disponible ENTOUR Mention d'un entourage familial, amical ou social dans le dossier 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible TUT Mention d'une mesure de protection 1= Curatelle 2= Tutelle 3= Pas de mesure de protection 4= Mineur Annexe 2: Codebook : variables cliniques NOM DE LA VARIABLE DEFINITION COTATION DIAG1 Diagnostic psychiatrique principal CIM-10 1= Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives 2= Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants 3= Troubles de l'humeur (affectifs) 4= Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes 5= Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques 6= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe A du DSM-V (paranoïaque, schizoïde, schizotypique) 7= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe B du DSM-V (antisociale, borderline, histrionique, narcissique) 8= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe C du DSM-V (évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive) 9= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte non spécifié 10= Trouble du développement psychologique / retard mental 11= Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence 12= Autres diagnostics psychiatriques DIAG2 Diagnostics psychiatriques associés CIM-10 1= Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives 2= Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants 3= Troubles de l'humeur (affectifs) 4= Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes 5= Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques 6= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe A du DSM-V (paranoïaque, schizoïde, schizotypique) 7= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe B du DSM-V (antisociale, borderline, histrionique, narcissique) 8= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe C du DSM-V (évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive) 9= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte non spécifié 10= Troubles du développement psychologique / retard mental 11= Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence 12= Autres diagnostics psychiatriques 13= Aucun NOM DE LA VARIABLE DEFINITION COTATION ATCD/HL Antécédent psychiatrique d'hospitalisation libre (avant la période d'étude) 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible ATCD/HC Antécédent psychiatrique d'hospitalisation sous contrainte (avant la période d'étude) 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible ATCD/ETABH Nombre d'établissements d'hospitalisation mentionnés dans le dossier (avant la période d'étude) Continue ATCD/SA Antécédent de suivi psychiatrique ambulatoire (avant la période d'étude) 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible ATCD/TTT Antécédent de traitement psychotrope (avant la période d'étude) 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible ATCD/TOX Antécédent psychiatrique d'abus ou de dépendance aux toxiques(avant la période d'étude) 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible ATCD/TS Antécédent psychiatrique de tentative de suicide (avant la période d'étude) 1= Oui 2= Non 0= Information non disponible TOX Notion de consommation active de toxiques 1= Consommation occasionnelle de toxiques 2= Consommation régulière de toxiques 3= Notion de dépendance à un ou plusieurs toxiques 4= Consommation de toxiques mentionnée mais non précisée/non quantifiée 5= Aucune consommation de toxique mentionnée dans le dossier Annexe 3: Codebook : données thérapeutiques : analyse par visite NOM DE LA VARIABLE DEFINITION COTATION ADM Mode de venue aux urgences psychiatriques 1= Venue spontanée ou amené par l'entourage 2= Adressé par un médecin 3= Régulé centre 15 4= Autre source d'adressage (structure sociale, forces de l'ordre etc…) 0= Information non disponible TRANSP Mode de transport utilisé pour venir aux urgences 1= Par ses propres moyens 2= Transport sanitaire non médicalisé 3= Transport sanitaire médicalisé (SMUR) 4= Forces de l'ordre 5= Autres 0= Information non disponible HEU Heure d'arrivée aux urgences 1= Journée de semaine (8h-18h du lundi au vendredi inclus) 2= Soirée de semaine (18h-23h du lundi au jeudi inclus) 3= Nuit de semaine (23h-8h du lundi au jeudi inclus) 4= Journée de weekend ou férié (8h-18h, samedi, dimanche et jours fériés) 5= Soirée de weekend ou férié (18h-23h du vendredi au dimanche inclus) 6= Nuit de weekend ou férié (23h-8h du vendredi au dimanche inclus) DUR Durée totale du passage aux urgences psychiatriques, en heures Continue MOTIF Motif d'admission principal énoncé par le patient / l'IOA 1= Idéation aggressive / comportement auto-aggressif hors TS (dont scarifications) 2= Tentative de suicide 3= Symptomatologie dépressive 4= Symptomatologie anxieuse 5= Agitation ou trouble du comportement (dont hétéroagressivité ou état maniaque) 6= Trouble délirant / symptomatologie hallucinatoire 7= Autres symptômes psychiatriques 8= Troubles liés à l'usage d'alcool et/ou de substances psychoactives 9= Difficultés relationnelles 10= Plaintes somatiques 11= Demande de suivi ou d'hospitalisation (dont demande de sevrage si patient non admis pour IOH) 12= Demande concernant un traitement psychotrope 13= Autre demande (sociale, etc) NOM DE LA VARIABLE DEFINITION COTATION CLSDIAG Conclusion diagnostique médicale 1= Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives 2= Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants 3= Troubles de l'humeur (affectifs) 4= Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes 5= Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques 6= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe A du DSM-V (paranoïaque, schizoïde, schizotypique) 7= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe B du DSM-V (antisociale, borderline, histrionique, narcissique) 8= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte appartenant au groupe C du DSM-V (évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive) 9= Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte non spécifié 10= Retard mental / troubles du développement psychologique 11= Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence 12= Autres diagnostics psychiatriques 13= Trouble d'étiologie non psychiatrique 14= Absence de décompensation psychiatrique 0= Pas de diagnostic posé (fugue, sss) PEC Modalité de prise en charge sur les urgences psychiatriques 1= Consultation seule 2= UHCD ouvert 3= UHCD fermé 4= UHCD ouvert puis fermé 5= UHCD fermé puis ouvert ORIENT Orientation de sortie 1= Hospitalisation libre en psychiatrie 2= Hospitalisation sous contrainte en psychiatrie 3= Soin ambulatoire intersectoriel réactif (AJIR, CTB, …) 4= Soin ambulatoire psychiatrique de secteur ou libéral 5= RAD sans mise en place ni retour vers le soin ambulatoire psychiatrique 6= Sortie sans soins (avant entretien avec le psychiatre, fugue…) 7= Orientation vers le soin somatique 8= Autre (forces de l'ordre, …) 9= Hospitalisation programmée 0= Information non disponible NOM DE LA VARIABLE DEFINITION COTATION COURR Mention d'un courrier de sortie remis au patient ou transmis à sa structure de soins ambu 1= Oui 2= Non 3= Autre: transfert en hospitalisation LIEN/M Mention d'un lien téléphonique médical ou IDE avec le soin ambulatoire/ le MT 1= Oui 2= Non LIEN/F Mention d'un lien médical ou IDE fait avec la famille/un ou des proches 1= Oui Annexe 4: Codebook : données thérapeutiques : analyse par patient NOM DE LA VARIABLE DEFINITION COTATION ATCD/REC Patient également récurrent sur les 12 mois précédents l'étude 1= Oui 2= Non DELAI/MIN Plus court délai entre deux passages, en jours Continue DELAI/MAX Plus long délai entre deux passages, en jours Continue DELAI/MOY Moyenne du délai entre deux passages, en jours Continue MT Médecin traitant déclaré mentionné dans le dossier 1= Oui 2= Non TTT Mention d'un traitement psychotrope en cours, suivi ou non 1= Oui 2= Non SUIVI Suivi psychiatrique ambulatoire effectif pendant la période d'étude 1= Oui, mis en place au cours de la période d'étude 2= Oui, mis en place avant la période d'étude 3= Non 0= Information non disponible SUIVI/TYP S'il existe, type de suivi psychiatrique ambulatoire 1= CMP et/ou HDJ de secteur 2= Suivi libéral 3= Suivi mixte 4= Suivi intersectoriel réactif (AJIR, CTB…) 5= Autres suivis (programmes…) 0= Information non disponible ou pas de suivi TRANS Periode de l'étude = période de mise en place ou de transition de suivi ambu 1= Oui 2= Non 3= Absence de suivi HOSP Nombre d'hospitalisations hors SAU sur la période d'étude Continue Dans le document UNIVERSITE TOULOUSE III-PAUL SABATIER FACULTES DE MEDECINE ANNEE 2017 2017 TOU3 1584 THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE MEDECINE SPECIALISEE CLINI (Page 96-117)
