1. Définition, symptômes et diagnostic(1) (113)
La leucémie lymphoïde chronique ou LLC est un cancer affectant le système sanguin et se définissant par la prolifération monoclonale d’une population de lymphocytes B ou plus rarement T qui vont envahir progressivement le sang, les organes lymphoïdes et la moelle osseuse.
D’un point de vue épidémiologique, la leucémie lymphoïde chronique est fréquemment retrouvée chez l’adulte, l’âge moyen au diagnostic étant de 70 ans. L’espérance de vie est variable d’un patient à l’autre mais dans l’ensemble, cette maladie est prise en charge de façon chronique, à l’image d’une affection de longue durée.
La découverte de cette leucémie est fortuite pour la plupart des patients : au cours d’une analyse sanguine, on observe une hyper lymphocytose isolée. Si cette anomalie persiste durant trois mois, un avis hématologique spécialisé est nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et ce grâce à une analyse biologique qui montrera en cas de leucémie lymphoïde chronique la présence d’une lymphocytose B (>5000/mm3) et la présence de marqueurs de
surface caractéristiques.
2. Prise en charge en fonction du stade de la maladie
La prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique dépend de la classification de Binet qui est basée sur la quantité d’hémoglobine et de plaquettes présentes dans le sang ainsi que du nombre d’aires lymphoïdes palpables (figure 7).
Figure 7 : Arbre décisionnel de la prise en charge du patient atteint de LLC d'après la classification de Binet
- A : moins de 3 aires lymphoïdes
palpables + hémoglobine >10g/100mL ou plaquettes > 100000/mm3
- B : au moins 3 aires ganglionnaires palpables + hémoglobine >10g/100mL ou plaquettes > 100000/mm3
C : plus de 3 aires ganglionnaires palpables + hémoglobine > 10g/100mL ou plaquettes >
100000/mm3
Surveillance biologique et clinique une à deux fois par an
Stade de la pathologie
Mise en place d’un protocole thérapeutique après concertation
A partir du stade C et après réunion de concertation pluridisciplinaire, un protocole thérapeutique reposant sur la chimiothérapie et l’immunothérapie est mis en place. Parmi les associations possibles, le protocole RFC (Rituximab + Fludarabine + Cyclophosphamide) est utilisé en première ligne.
D’autres protocoles sont utilisés en deuxième ou troisième ligne en fonction de la réponse thérapeutique du patient :
- FR : Fludarabine + Rituximab
- PCR : Pentostatine + Cyclophosphamide + Rituximab - CVP : Cyclophosphamide + Vincristine + Prednisone
- (R-)CHOP : (Rituximab-) Cyclophophamide + Doxorubicine + Vincristine + Prednisone
- FCM : Fludarabine + Cyclophosphamide + Mitoxantrone
3. Caractéristiques pharmacocinétiques des anticancéreux oraux dispensés en officine et conseils à associer
a. Fludarabine FLUDARA® (22)
La fludarabine (2F-Ara A) fait partie de la classe des antinéoplasiques, c’est un analogue des purines. Son mécanisme d’action implique l’inhibition de certaines enzymes ayant un rôle dans la synthèse d’ADN et d’ARN, inhibant ainsi la prolifération des cellules tumorales.
Le FLUDARA® (2F-ara-AMP) est une prodrogue de la 2F-ara-A : un métabolisme intracellulaire en dérivés triphosphates est nécessaire pour la rendre active.
Au cours du traitement, les principaux effets indésirables observés sont les suivants : - Une toxicité hématologique importante : sur une NFS, on observe une
pancytopénie (anémie, thrombopénie, neutropénie).
- La survenue d’infections opportunistes, majorée par la neutropénie.
Au moment de la délivrance de FLUDARA®, il faut mettre l’accent sur la prévention
des effets indésirables ainsi que sur les gestes à tenir en cas de survenue de ces effets. A cause du risque majeur de neutropénie, il faut rappeler au patient d’éviter tout contact avec les personnes malades, de bien prendre sa température avant la prise du comprimé. Une
température supérieure ou égale à 38°C comme tout autre signe d’infection implique un contact avec le médecin. Enfin il faut rappeler au patient qu’il est primordial de ne pas oublier de réaliser les NFS lorsqu’elles sont prescrites par les médecins.
b. Cyclophosphamide ENDOXAN® (21)(22)
Cf Cancer du sein
c. Prednisone CORTANCYL®(22) (115) (116)
La corticothérapie ne fait pas partie de la famille des anticancéreux à proprement parler : elle est classée parmi les médicaments annexes. Elle reste cependant indispensable et est très souvent intégrée aux protocoles de chimiothérapie.
La prednisone est un glucocorticoïde qui possède des propriétés anti-inflammatoire, antiallergique et immunosuppressive. Son mécanisme d’action implique sa fixation à un récepteur intracellulaire appartenant à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes. Le complexe va agir sur l’ADN en régulant la transcription de certains gènes. On relève notamment une augmentation de la transcription des gènes codant pour des protéines anti- inflammatoires comme la lipocortine-1 ou l’interleukine 10 et à contrario une diminution de la transcription des gènes codant pour des protéines pro-inflammatoires. Son effet immunosuppresseur résulte de mécanismes impliquant la diminution des lymphocytes circulants et la production d’interféron alpha et d’interleukine 2.
La prednisone est caractérisée par une résorption digestive rapide. Elle se lie fortement aux protéines plasmatiques ce qui majore le risque d’interactions médicamenteuses. Elle subit un métabolisme hépatique et est éliminée par voie rénale.
La prise de prednisone entraine de nombreux effets indésirables surtout lorsque ce médicament est utilisé régulièrement. D’autre part, la posologie et l’état du patient influencent également la survenue de ce type d’effet. Les principaux effets observés sont les suivants (liste non exhaustive) :
- Des problèmes infectieux (dus à son mécanisme d’action)
- Des problèmes gastriques comme par exemple des gastrites ou des ulcères - La survenue d’un diabète cortico-induit transitoire
- Des troubles osseux comme de l’ostéoporose par déperdition osseuse trabéculaire ou de l’ostéonécrose.
Lors de la délivrance de ce médicament, il faut insister sur différents points afin d’éviter la survenue de ces différents effets. On rappelle dans un premier temps les règles hygiéno-diététiques qu’il faut respecter durant toute la durée du traitement :
- Un régime hyposodé pour limiter l’apparition d’œdèmes et la surveillance du poids. Tout médicament effervescent est à éviter.
- Un régime riche en potassium. Beaucoup d’aliments peuvent apporter ce minéral comme les bananes, les haricots blancs ou les épinards. Certains symptômes caractérisent le manque de potassium : une faiblesse musculaire, des ballonnements intestinaux, de la fatigue.
- Un régime riche en produits laitiers pour limiter les problèmes osseux - Un suivi rapproché de la glycémie chez les personnes diabétiques.
D’autre part, il faut rappeler au patient l’importance de l’arrêt progressif en fin de traitement pour éviter les accidents de sevrage. Enfin, il faut rappeler que l’automédication est à proscrire en raison des nombreuses interactions médicamenteuses existantes.