Les Thalassémies majeures

1. Alpha thalassémie majeure (59)

Pathologie génétique à transmission autosomique récessive, L’alpha-thalassémie majeure ou l’hydrops foetalis de Bart’s est surtout rencontrée dans les populations originaires d’Asie du Sud Est, où elle reste toutefois très rare.

Le pronostic fœtal est fatal du fait de l’hypoxie et l’anémie fœtale intense qui se complique en anasarque fœtale (ou hydrops fetalis). L’anasarque est définit comme une accumulation anormale de liquide (œdème), principalement dans l’abdomen du fœtus, et parfois dans le placenta (anasarque foeto-placentaire). Cette maladie est incompatible avec la vie et le décès survient in utero (dans le ventre de la mère), dès le cinquième mois de grossesse, ou juste après la naissance. Chez la mère, la grossesse peut se compliquer d’un mauvais fonctionnement des reins, accompagné d’une grave hypertension avec un risque accru de prééclampsie sévère, ce qui peut mettre sa vie en jeu.

Figure 10 : image d’un fœtus mort-né atteint d’hydrops foetalis

A cause des risques pour le fœtus et pour la mère, un diagnostic prénatal doit être proposé pour la maladie. La mort survient presque toujours in utero ou très tôt après la naissance, bien qu'un très petit nombre de patients survivent après des transfusions intra-utérines et des transfusions post-natales fréquentes.

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Figure 11 : transfusion in utero

Le traitement est sujet à controverse car les nourrissons traités qui survivent au postpartum immédiat présentent un développement anormal. Ces patients peuvent être considérés pour une transplantation de cellules souches hématopoïétiques .cependant la plupart des nourrissons survivants subissent une évolution périnatale compliquée et une forte prévalence de malformations congénitales des membres et de l'appareil urogénital.

2.Beta thalassémie majeure ou anémie de Cooley

Figure 12: Schéma physiopathologique des β-thalassémies majeures non transfusées et

des β-thalassémies intermédiaires. En cas de programme transfusionnel adapté, l’érythropoïèse inefficace est supprimée ce qui permet de prévenir les désordres cliniques et biologiques en aval, à l’exception de la surcharge martiale en raison du fer apporté par les concentrés de globules rouges.

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Figure 13 : Tableau clinique typique de β-thalassémie majeure non transfusée.

Généralités

La bêta-thalassémie, dans sa forme majeure, conduit au décès lorsqu’elle n’est pas précocement diagnostiquée et correctement traitée. Au cours des 30 dernières, l’observation clinique et la recherche ont établi que la thalassémie pouvait être soignée. Les études ont prouvé qu’un traitement transfusionnel adapté, avec un sang préparé de façon adéquate, associé à une chélation du fer régulière et active, améliorait spectaculairement l’espérance et la qualité de vie des patients.

L’objectif majeur du traitement est de traiter l’anémie et ses conséquences, et de prévenir les dépôts de fer secondaires à la fois à la maladie elle-même et à son traitement par transfusions .Il s’agit d’un traitement contraignant et coûteux qui pourra améliorer les conditions de vie des patients. C’est ce qu’on va détailler dans cette partie(60)

En l’absence de transfusion adaptée, l’anémie sévère et l’expansion réactionnelle de la moelle caractéristiques de la thalassémie majeure peuvent conduire à:

- un retard de croissance, des déformations hepatomegalo-osseuses. - une limitation des activités physiques habituelles (61)

Au Maroc, le centre de référence des thalassémies est installé à l’hôpital d’enfants de Rabat, au sein du service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique dirigé par le Professeur Mohammed Khattab. (62)

-La transfusion proprement dite (62)

Le traitement conventionnel est basé sur la transfusion sanguine, associée à la chélation du fer. Dans son ouvrage intitulé « À propos de la thalassémie », publié par la Fédération internationale de thalassémie, le Dr Androulla Eleftheriou émet les recommandations suivantes : « On ne doit commencer à transfuser les patients qu’une fois le diagnostic de thalassémie établi par les études de laboratoires citées et si : - Des taux d’Hb inférieurs à 7 g/dl ont été observés au moins à deux occasions séparées

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d’au moins deux semaines. Il arrive que des patients aient une croissance et un développement normaux alors qu’ils ont des taux d’Hb entre 6 et 7 g/dl. La décision de ne pas les transfuser relève d’une grande expérience clinique et nécessite une vigilance importante (c’est le cas des thalassémies intermédiaires). - Des taux d’Hb supérieurs à 7 g/dl, mais avec les signes cliniques suivants :

• Déformations du visage ;

• Retard de croissance (poids et/ou taille) ; • Fractures osseuses ;

• Hématopoïèse extra-médullaire responsable de masses tumorales.

En présence de ces critères, la transfusion ne doit pas être différée. » D’autres auteurs préconisent la transfusion lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 8 g/dl. Les transfusions ont lieu en moyenne toutes les trois à quatre semaines, à partir de concentrés érythrocytaires déleucocytés, phénotypés Rh-Kell et à raison de 15 à 20 ml/kg. Elles permettent de maintenir le taux d’hémoglobine en permanence au-dessus de 10g/dl pour corriger l’anémie, éviter les déformations morphologiques et l’hépatosplénomégalie. Une surveillance par mesure du taux d’hémoglobine obligatoirement avant et accessoirement près chaque transfusion est nécessaire. Il faut également mesurer la consommation annuelle de sang qui est de l’ordre de 150 à 200 ml/kg/an de concentrés érytrhocytaires pour atteindre un taux d’hémoglobine moyen de 12g/dl. Une augmentation de la consommation annuelle peut traduire le développement d’un hypersplénisme, c’est-à-dire une hyperactivité de la rate qui conduit à la destruction des globules rouges apportés par la transfusion. L’ablation de la rate ou splénectomie permet d’y remédier après discussion et élimination d’une allo-immunisation (apparition d’anticorps anti-globules rouges). Néanmoins, elle est généralement déconseillée chez les enfants de moins de cinq ans. Le programme transfusionnel, lorsqu’il est mis en place suffisamment tôt, permet à l’enfant de se développer normalement à condition que ce programme soit associé à un traitement par un « chélateur » du fer, médicament qui se lie au fer afin de permettre l’évacuation de ce dernier dans les urines ou les selles.

-Traitement des complications de la transfusion

La surcharge en fer est à l’origine de complications sévères de la thalassémie au niveau cardiaque, hépatique et endocrinien. Pour y remédier on associe un traitement par chélation de fer, partie qui sera détaillée ultérieurement.

-En résumé

La B-thalassémie, dans sa forme majeure, est une maladie grave, coûteuse et handicapante. Le Maroc a fait un grand pas en rendant gratuits les transfusions sanguines et les chélateurs du fer au profit de tous les patients économiquement démunis. Néanmoins, un programme national est indispensable pour éradiquer cette maladie grâce à une sensibilisation et à un dépistage de masse ou, à défaut, des personnes à risque. (62)

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