Les services personnalisables

Les services personnalisables ou services aux personnes, sont un ensemble de services auxquels sont susceptibles de faire appel tout individu à un moment donné de sa vie. Il peut s’agir des nombreux services venant en assistance aux personnes malades, en manque d’autonomie, que nous abordons dans les paragraphes suivants, et des services visant à faciliter la vie des ménages en général que nous aborderons ensuite.

2.2.5.1 Aide aux personnes dépendantes

Lorsque l’on pense aux personnes dépendantes, la première image qui apparaît est souvent celle des personnes âgées. Elles ne sont pourtant pas les seules personnes dépendantes auxquelles il faille venir en aide. La plupart des handicapés physiques et mentaux³², les malades nécessitant des soins palliatifs tels les malades du sida, ou du cancer, les toxicomanes, etc., nécessitent eux aussi des services de soins ou d’aide. Par ailleurs, certains adultes désœuvrés, les femmes et les enfants battus ou abusés, les orphelins ont besoin d’encadrement. A certains égards, les petits enfants font eux-mêmes partie d’une catégorie de personnes dépendantes. Les évolutions sociales et culturelles que nous décrivons en détail lors des points 2.4.3 et 2.4.4 sur l’accompagnement de la petite enfance et des personnes âgées, révèlent bien que l’accompagnement des personnes dépendantes est devenu un problème de société à part entière. Mais le principal service aux personnes est sans conteste le système d’aide médicale et de service de santé. Il inclut la fonction hospitalière que nous abordons ci-dessous ainsi qu’un ensemble de services de soins, avec ou sans hébergement, que nous développerons ensuite.

a) La réforme des centres hospitaliers

Les services de santé sont primordiaux à la qualité de vie de la population. Sans prétendre faire le tour des vastes besoins en infrastructures et services que requièrent les problèmes de santé rencontrés en Wallonie³³, nous nous attachons ici à présenter des restructurations récentes que connaît et va encore connaître le secteur hospitalier, en nous basant principalement sur une étude effectuée par l’Institut Wallon d’Etudes, de Recherches et de formation³⁴. Notre objectif est de démontrer qu’à l’avenir, la demande en services de soins à domicile et en centres de soins avec hébergement va se diversifier et connaîtra très probablement une forte hausse.

« Sous l'effet des normes, déterminées par une austérité budgétaire, l'hôpital est en train de se transformer, de l'intérieur et vers l'extérieur » (Vandercammen M., (Synthèse), 1996, p.4).

A l’avenir, il s'inscrira « dans une structure plus vaste, une structure globale ou régionale de soins³⁵. L’hôpital de demain sera restructuré sur base d'une division en types de soins et

32 « La dotation octroyée à l’AWIPH (Agence Wallonne d’Intégration des Personnes Handicapées) pour faire face à ses diverses missions s’élève à près de 13 milliards de BEF » (CESRW, 2001, p.168), soit près de 322 millions d’Euros par an.

33 Les besoins dans le domaine sont pourtant très importants : selon une étude de l’Institut Scientifique de la Santé Publique réalisée en 1997, « en Wallonie, 27% de la population (personnes âgées de 15 ans et plus) estime que leur état de santé n’est pas satisfaisant (très mauvais, mauvais ou moyen). Chez les personnes âgées de 75 ans et plus, il s'agit de près des deux tiers de la population. Cette proportion est plus élevée dans les classes socio-économiques défavorisées ». (ISSP, 1997, p.1)

34 Cette étude, intitulée « Changements intervenus dans la fonction hospitalière et dans les prestations de soins personnalisés à domicile » fut réalisée en 1997.

35 Voir le point 2.1.2.1 du présent rapport, pour l’étude de l’aire d’influence des centres hospitaliers locaux et régionaux.

CPDT–RAPPORT FINAL DE LA SUBVENTION 2001-THEME 1 GUIDE/CREAT/LEPUR–SEPTEMBRE 2002

durée de soins, structure à laquelle correspondent trois grandes conceptions de services, (…) : (1) hospitalier pour les soins lourds, (2) hospitalier de jour pour les soins aigus (one day clinic), (3) soins et services à domicile pour la convalescence. (…). Dans cette restructuration, la place de l’hôpital, et désormais son rôle, est d’assurer les soins lourds et aigus, et de coordonner les soins et services à domicile, soit via une collaboration formelle, soit via une intégration³⁶. Il y a séparation claire entre les soins et l’hébergement, séparation qui pourrait avoir comme conséquence des décentralisations hors site hospitalier. Le séjour hospitalier devient de plus en plus court et est envisagé en termes de problèmes médicaux, et non plus en termes relationnels»³⁷ (ibid., p.6).

Ces évolutions ne sont pas étrangères à la prise de conscience du vieillissement de la population et de la place qu’occupent actuellement les personnes âgées dans les services hospitaliers³⁸. Il est reconnu que la dépendance médicale augmente nettement avec l’âge.

On comprend donc qu’un des enjeux du nouveau rôle de l’hôpital est de se décharger le plus possible d’une population qui alourdit les structures hospitalières en les réorientant vers d’autres services décentralisés dans l’environnement proche ou depuis le domicile des patients. « L'hôpital pousse désormais les gens dehors » (Vandercammen M., (Rapport), 1996, p.37). « La sortie de l’hôpital est précoce par rapport à ce qui se faisait traditionnellement, c'est-à-dire la prise en charge de la convalescence. Le patient sort donc avec "un nombre de handicaps, de déficits" » (Vandercammen M., op. cit., p.21). Notons que si la convalescence est de moins en moins prise en charge par l'hôpital, elle devient davantage à charge du patient, ce qui à des répercussions financières douloureuses pour les ménages les plus pauvres. Déjà en 1997, « 42% des ménages wallons estiment avoir des difficultés à supporter leur participation financière aux soins de santé »³⁹ (ISSP, 1997, p.5).

Pour conclure, nous dirons que les évolutions récentes de la fonction hospitalière vont dans le sens d’un redéploiement, dans la sphère locale, des missions de revalidation et de convalescence. Celui-ci implique la mise en place de structures coordonnées de soins à domicile et le développement de plus petites structures spécialisées, visant à répondre à des problèmes de dépendance spécifiques. Rappelons que si ces évolutions concernent principalement les personnes âgées, elles n’en touchent pas moins toute la population.

b) Les centres d’hébergement face aux autres services aux personnes dépendantes

De nombreux services tentent de venir en aide aux personnes dépendantes et à leurs familles pour qui la prise en charge de parents dépendants devient de plus en plus pénible.

A côté des évolutions conséquentes de la fonction hospitalière, d’autres facteurs impliquent la mise en place de structures coordonnées de soins à domicile et le développement de plus petites structures spécialisées visant à répondre à des problèmes de dépendance spécifiques (centres de jour intégrés, MS, MRS, etc. ). Il s’agit principalement de la

36 « Aujourd'hui, les soins de santé sont perçus différemment, c'est-à-dire dans un ensemble assez large, vis-à-vis de la personne (notion de soins intégrés), et vis-à-vis du fonctionnement, en équipes pluridisciplinaires, en coordinations,... » (Vandercammen M., (Synthèse), 1996, p.35) On peut noter la création des CCSSD (Centre de Coordination de Soins et de Services à Domicile) qui « permet de mieux coordonner, sur un territoire donné, la prise en charge de la personne qui nécessite une aide; et de mieux gérer le travail transdisciplinaire des intervenants ». (Vandercammen M., (Rapport), 1996, p.56)

37 Il faut noter que les évolutions internes aux hôpitaux vont aboutir à des réaménagements conséquents des infrastructures existantes : il faut scinder l’infrastructure traditionnelle de celle du jour sur base des pathologies, mais aussi décloisonner les différents services, …

38 Ainsi, selon une étude française de l’INSEE, « dans les moyens séjours, on observe que près de trois patients sur quatre sont âgés de plus de 60 ans, et environ un sur deux a plus de 75 ans. Quant aux longs séjours, (…) 16% sont âgées de plus de 85 ans » (données pour la France) (Vercauteren R., Pitaud P., Dherbey B., 1996, p.20).

39 Cette situation est plus fréquente dans le cas où le chef de ménage est une femme (55%) que lorsqu’il s’agit d’un homme (40%) » (ISSP, 1997, p.5)

EVALUATION DES BESOINS DES MENAGES EN EQUIPEMENTS ET SERVICES DE PROXIMITE

CPDT–RAPPORT FINAL DE LA SUBVENTION 2001-THEME 1 GUIDE/CREAT/LEPUR–SEPTEMBRE 2002

76 diversification des projets de vie des personnes dépendantes⁴⁰, et des personnes âgées en particulier. La volonté des personnes âgées de choisir les modalités de leur vieillissement favorise la mise en place de services diversifiés qui puissent assurer, autant que possible, un maintien à domicile ou dans leur environnement relationnel (proximité de la famille et de relations), ou simplement permettre d’envisager le passage dans une institution de repos ou de soins comme réversible, et en tout cas comme un choix. Nous abordons en détail l’évolution de la demande en structures d’accompagnement de la vieillesse dans notre analyse sectorielle au point 2.4.4 qui lui est réservée.

En matière d’aménagement du territoire spécifiquement, se pose le débat de la complémentarité de l’offre entre centres d’hébergement d’une part et centres de jour, services de soins et d’aide à domicile, d’autre part⁴¹.

Permettre de diversifier les opportunités d’épanouissement des personnes dépendantes, de ne pas les confiner dans la seule alternative d’une vie communautaire trop peu souvent choisie, de réaliser une réelle insertion dans la vie sociale, implique le déploiement de structures dans leur environnement proche et en lien avec la vie sociale des localités d’implantation de ces dernières. D’une logique d’équipement axée sur la répartition harmonieuse de maisons de repos, d’ateliers protégés, etc. sur le territoire régional, on passe à une logique de services devant se développer davantage en interaction territoriale avec le contexte de vie des personnes dépendantes. En effet, « les services de proximité se développent plus à partir d’une logique d’action que d’une logique d’aménagement du territoire » (CPDT, op. cit., p.196). La demande de services se complexifie et se diversifie, et le contrôle territorial qui peut en être fait, surtout à l’échelle régionale, aussi.

Plusieurs services se sont déjà développés dans cet esprit d’interaction territoriale tels que par exemple, les services AVJ (aide à la vie journalière) qui permettent aux personnes handicapées de recevoir une aide à domicile visant à leur permettre de s’épanouir depuis leur lieu de vie⁴². En matière d’accompagnement des personnes âgées spécifiquement, les centres d’accueil temporaire (de jour, de nuit ou de court séjour)⁴³ qui offrent une série de services de soins familiaux et ménagers et, au besoin, une prise en charge thérapeutique et sociale, etc. s’insèrent également dans cette logique d’interaction territoriale. Cette formule introduit « une dynamique de réversibilité dans le trajet apparemment inévitable de l’assistance à domicile à la maison de repos » (R. Vercauteren, M. Predazzi, M. Loriaux, op.

cit., p.65). « Toutefois, l’utilisation régulière par les familles de ces structures est parfois limitée par les problèmes de déplacement (distance, durée, âge des accompagnateurs, absence d’un véhicule, capacités locomotrices, …) et le surcoût financier éventuel » (Gazon R., Ylieff M., Fontaine O., 2001, p.19). Ces centres d’accueil temporaire sont souvent situés au sein d'une maison de repos ou d'une maison de repos et de soins, leur bon fonctionnement dépend donc de la bonne répartition des MR et MRS, dispensant ces services, sur l’ensemble du territoire wallon. Or, la tendance actuelle au grossissement des structures d’accueil et des maisons de repos (50 lits minimum), et à la fermeture de plus

40 Les handicapés, les malades sous soins palliatifs ont aussi une vie sociale et un droit à la ville. Ce sont eux d’ailleurs qui ont les premiers exiger le développement des services d’aide à domicile et de soins de jour, visant à les maintenir dans leur milieu social d’appartenance.

41 Ce débat renvoie aux objectifs de cohésion sociale qui sont développés. Quelles relations les différentes formules d’aide permettent-elles de développer avec les personnes dépendantes ? Les handicapés ont-ils la possibilité de rencontrer d’autres individus qui ne soient pas d’autres handicapés ou le personnel leur venant en aide ? La vie communautaire des maisons de repos doit-elle restée fermée sur elle-même, ou s’ouvrir sur l’extérieur ? Ces institutions ne peuvent-elles pas tenter de se décloisonner en offrant par exemple, certains services aux populations locales (service de soins ponctuels, bibliothèques, plaines de jeux,…) ?

42 Notons que de nombreux efforts restent à fournir pour garantir un accès non-discriminatoire aux lieux publics, et aux lieux de sociabilité locaux car ils favorisent la véritable intégration sociale de la personne handicapée

43 dont il est encore difficile d’évaluer l’évolution de l’offre, vu la nouveauté de leur mise en place.

CPDT–RAPPORT FINAL DE LA SUBVENTION 2001-THEME 1 GUIDE/CREAT/LEPUR–SEPTEMBRE 2002

petites structures, risque de rendre difficile le développement de ces logiques d’interaction territoriale, le nombre total de structures sur le territoire se voyant diminuer. De même, on constate qu’un grand nombre de petites structures intermédiaires tels que les habitations protégées, logements supervisés, résidences-services, sénioreries, ont du mal à se développer⁴⁴, et que les petites structures dites familiales ont tendance à disparaître au profit de structures de plus de 50 lits⁴⁵.

Ensuite, l’aide sociétale aux personnes dépendantes est aujourd’hui en grande partie structurée par des associations d’économie sociale qui articulent péniblement ressources marchandes (participation financière des personnes dépendantes), non marchandes (dons et bénévolat), et subsides (notamment sous forme d’emploi) dans l’élaboration de leurs services. Ces associations sont souvent les premières à révéler la diversification de la demande dans l’accompagnement des personnes dépendantes, à tenter de développer des solutions adaptées, cependant leurs moyens sont très limités. « Ainsi, les propos des politiques face aux restrictions budgétaires en appellent à la responsabilité individuelle en matière de santé, et parfois au civisme jusqu'au bénévolat » (R. Vercauteren, M. Predazzi, M. Loriaux, op. cit., p.129). Si le déploiement de ces nouveaux services ne pose pas de problème en termes de disponibilité d’espace dans les zones d’habitat du plan de secteur, l’accession à un bâtiment (et sa rénovation) et la construction de nouvelles infrastructures qui puissent accueillir ces services peu rentables, peuvent par contre représenter un frein de taille de par le coût élevé qu’elles impliquent (accession au foncier coûteuse). C’est là une des principales limites du développement de ces services en matière d’aménagement. Il est important que les autorités publiques soient attentives à ce problème.

2.2.5.2 Les services aux ménages c) Les transformations sociales et familiales

Si les services aux personnes et aux ménages sont au cœur des politiques sociales européennes visant à y dynamiser un potentiel d’emploi pas encore assez exploité, leur émergence est aussi le fruit d’évolutions culturelles et sociologiques. Le principal processus qui caractérise la réorganisation de la vie familiale et favorise le développement des services de proximité est l’externalisation du travail domestique. « La division du travail atteint le cœur du quotidien au sens où les activités les plus routinières font de plus en plus l’objet d’un travail spécifique rémunéré : habillement, approvisionnement, cuisine, ménage, garde des enfants, etc.» (CPDT, op. cit., p.203).

L’émergence de besoins d’aide aux ménages a, elle aussi, été analysée dans notre précédente recherche⁴⁶ (CPDT, op. cit., p 185-208). « Elle est liée à l’éclatement spatial des fonctions de vie qui intensifie les contraintes relatives à des trajets quotidiens. Cet éclatement des fonctions de vie et les exigences de mobilité qu’il impose auront un impact d’autant plus important sur la vie familiale et son organisation que le travail féminin se généralise et impose une réorganisation du travail domestique. (…). Car on ne peut comprendre les transformations qu’a subies la vie domestique (le partage du travail ménager dans le couple en particulier) ni l’évolution de la structure des consommations (par exemple les produits et services qui « font gagner du temps », le recours aux services de proximité) (…) si on ne prend pas en compte la situation globale des femmes ». (ibid., p.202)

44« Néanmoins, celles-ci ont pris conscience de leur retard et ont promulgué des mesures législatives stimulant leur développement » (Gazon R., Ylieff M., Fontaine O., ibid., p.21)

45Notons qu’en juin 1999, 64% des institutions d’hébergement wallonnes étaient de petites tailles. (Chiffres dans Gazon R., Ylieff M., Fontaine ibid., p.20).

46 Nous renvoyons le lecture de ce chapitre pour obtenir plus large compréhension des transformations sociales et culturelles qui justifient l’émergence des services de proximité.

EVALUATION DES BESOINS DES MENAGES EN EQUIPEMENTS ET SERVICES DE PROXIMITE

CPDT–RAPPORT FINAL DE LA SUBVENTION 2001-THEME 1 GUIDE/CREAT/LEPUR–SEPTEMBRE 2002

78 D’ailleurs, les services de proximité sont de manière générale, des activités traditionnellement accomplies par les femmes (aide ménagère, garde d’enfants, soins aux personnes dépendantes), il apparaît donc que la volonté de structurer ces services en marché participe d’une volonté de mieux exploiter le gisement d’emploi féminin, renforçant ainsi la sortie de certaines tâches de la sphère domestique sur le marché du travail.

Parmi les services de proximité qui se sont fortement développés dans les décennies précédentes, on compte avant tout les services d’accompagnement de la petite enfance.

Bien que l’accompagnement soit encore principalement prises en charge par la famille et l’entourage proche, la demande en de services d’accueil extérieur ne fait que croître, fonction notamment de l'augmentation de l'activité professionnelle des femmes, de l’éclatement de la famille et de l’augmentation de ménages monoparentaux. La Région Wallonne tient une part importante dans la structuration de ce secteur (elle est responsable de plus de 43 % des emplois dans les crèches et les garderies)⁴⁷. Selon que les principales options qui seront développées dans l’accompagnement de la petite enfance favoriseront le gardiennage à domicile, ou chez une gardienne privée, ou que l’on privilégiera des infrastructures collectives d’accueil, l’impact sur l’aménagement du territoire s’en verra fortement modifié. Nous ferons le point sur l’évolution de la demande en services d’accompagnement dans l’approche sectorielle (point 2.4.3) qui lui sera consacrée.

d) De la délégation à l’usage d’objets techniques

L’émergence des services aux ménages est liée au concept de délégation qui qualifie les processus d’internalisation / externalisation des activités domestiques. « La délégation ou l’introduction d’un nouvel objet technique pour la gestion quotidienne des tâches domestiques peuvent remettre en cause l’équilibre instable des sexes et des générations qui s’est créé au sein du système familial. Une des bases de cet équilibre est fonctionnelle : gagner du temps, baisser les charges mentales (routinisation, programmation). Une autre est stratégique : réguler l’accès au territoire de chacun et fixer les règles de la coopération. La troisième, symbolique (opter pour une nouvelle technologie ou faire le choix d’un recours pour la cuisine ou le ménage), touche à l’image de soi en termes de compétences et de bonne adéquation avec les rôles assignés » (ibid., p.206). L’étude attentive de ces trois bases (fonctionnelle, stratégique et symbolique) doit être entreprise pour évaluer l’évolution des structures de la demande en services aux ménages. Cette étude doit permettre d’identifier quand la délégation de certaines tâches ménagères est susceptible de se transformer en un besoin soit d’infrastructures collectives extérieures à l’habitat (crèches, wasserettes, …), soit d‘aide à domicile, ou encore d’objets techniques et d’éléments de domotique. Dans cette logique d’ouverture (délégation) et de fermeture (protection de l’intimité) constitutive de l’institution familiale, on constate que la délégation de la garde d’enfants constitue de plus en plus un processus d’externalisation stratégique pour les jeunes femmes.

« La redéfinition des rôles et des fonctions parentales s’effectue à partir d’une transition progressive : de technique, la compétence domestique devient de plus en plus gestionnaire.

Le savoir-faire dans la planification du temps et l’utilisation des ressources existantes sont valorisés. Si les maîtresses de maison plus âgées mettaient en valeur leur savoir-faire ménager (la débrouille), celles d’aujourd’hui mettent en valeur leurs compétences de gestion et d’organisation, car elles ont à concilier une double contrainte temporelle indépendante : l’organisation et la prise en charge de la vie familiale privée et la réalisation d’une activité économique souvent contradictoires en termes de gestion des emplois du temps » (CPDT, op. cit., p. 205).

47A titre de comparaison, la Région Wallonne n’est responsable que de 7,8% des emplois dans les institutions pour enfants et moins de 11% dans les institutions pour handicapés. (chiffre : CES / HIVA / TEF / IISA, 2001, p.37)

CPDT–RAPPORT FINAL DE LA SUBVENTION 2001-THEME 1 GUIDE/CREAT/LEPUR–SEPTEMBRE 2002 e) Les temps de la ville et modes de vie

L’évolution de la demande en services aux personnes et aux ménages résulte donc fondamentalement de logiques d’action visant à déjouer ou amoindrir les contraintes temporelles. A l’époque fordiste, « l’ensemble des rythmes urbains – marqués par les transports, les horaires d’ouverture des services, des magasins, les horaires des spectacles

L’évolution de la demande en services aux personnes et aux ménages résulte donc fondamentalement de logiques d’action visant à déjouer ou amoindrir les contraintes temporelles. A l’époque fordiste, « l’ensemble des rythmes urbains – marqués par les transports, les horaires d’ouverture des services, des magasins, les horaires des spectacles