Préparez le commentaire de chacun des documents de ce dossier à l’aide du tableau d’observation/analyse (cf méthodologie TD1) et en cherchant les définitions des notions clef. Puis proposez une problématique et un plan permettant d'y répondre. Les questions suivantes peuvent vous guider dans la réflexion :
1) A partir de quels éléments peut-on catégoriser, hiérarchiser les soins ?
2) Comment la hiérarchie des soins s'inscrit-elle dans l'espace ? Quels sont les facteurs de localisation des catégories de soins ?
3) Quels pays l'internationalisation des soins met-elle en relation ? 4) Quels sont les facteurs de l'internationalisation des soins ?
Notions clefs : Accessibilité, Accès, services, distance, hiérarchie, spécialisation, internationalisation, tourisme médical.
Document 1 : Les services de soins : soins de proximité et spécialités hospitalières
Les professionnels qui délivrent des soins de proximité sont les médecins généralistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes. Au 1er janvier 2007, les médecins généralistes et les infirmiers sont présents dans respectivement 27 % et 26 % des communes de France métropolitaine dans lesquelles résident plus de 80 % de la population du pays.
En revanche, les spécialités hospitalières sont plus rares et seul 1 % des communes accueillent les spécialités hospitalières les plus courantes. Ces services étant implantés dans les grandes villes, environ 30 % de la population disposent d’une maternité, d’un service d’ORL ou de chirurgie orthopédique dans sa commune de résidence. Pour les services très spécialisés comme la chirurgie cardiaque ou la neurochirurgie, ce n’est le cas que de 10 % de la population. Comme pour les praticiens exerçant en ville, plus la spécialité est rare et plus les services hospitaliers se concentrent dans les espaces urbains les plus importants
Source : Coldefy et al., 2011, Les distances d'accès aux soins en France métropolitaine, IRDES, Rapport n°1838, 130p.
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Document 2 : Effectifs et distances moyennes d’accès aux professionnels de santé libéraux au 1er janvier 2007
Clef de lecture : le temps d'accès moyen est de 15mn pour la chirurgie orthopédique, de 1h pour la chirurgie des grands brûlés.
Si la moitié de la population française a accès à moins de 10 km du domicile à une maternité ou une prise en charge dans la plupart des disciplines d’hospitalisation (chirurgie orthopédique ou digestive, endoscopie digestive, cardiologie, hépato-gastro-entérologie, néphrologie, pneumologie, ophtalmologie, neurologie, endocrinologie, rhumatologie, urologie et hématologie), certains individus ont plus de 100 km à parcourir pour y accéder (près de 2h30 par la route, voire plus de 3 heures pour un service d’ophtalmologie).
L’activité de chirurgie orthopédique répond à des besoins de soins divers liés soit à de la traumatologie - ils sont alors souvent urgents (et l’on parle d’orthopédie « chaude ») -, soit à des atteintes de l’appareil musculo-squelettique, dont les maladies rhumatologiques, mais aussi tumorales - il s’agit alors plus souvent de soins programmés (orthopédie « froide »).
Pour certaines spécialités, la proximité est un critère important pour la prise en charge rapide des patients. C'est le cas de la cardiologie, de la chirurgie digestive. Le recours à la plupart de ces services hospitaliers se fait fréquemment en urgence. Un éloignement de ces services pourrait s’avérer fatal lorsque le risque vital est engagé. 90 % de la population a accès en moins de 45-50 minutes à un service de neurologie, de rhumatologie, d’urologie, d’endocrinologie, d’ophtalmologie, d’hématologie, de dermatologie, à un service d’oto-rhino-laryngologie ou à une maternité de niveau 2. Pour ces services, la proximité n’est pas un critère primordial et leur éloignement ne pose pas de problèmes cruciaux, sauf pour certaines spécialités à forte prévalence.
Source : Coldefy et al., 2011, Les distances d'accès aux soins en France métropolitaine, IRDES, Rapport n°1838, 130p.
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Document 3 a et b : Les temps d'accès à l'hôpital en France en 2010
Source : Evain et al., 2011, Insee Première Clef de lecture : en 1999, 83% de la population se trouve à 15,7 mn d'une structure hospitalière (privée ou publique) avec des activités de chirurgie contre 69% environ en 2018.
Source : Conti et al., Colloque ASRDLF 2021
En France, en 2010, 11 millions de personnes, soit 17 % de la population, ont été hospitalisées en court séjour en médecine, chirurgie ou obstétrique. Au total, cela représente 16 millions de séjours, certaines personnes ayant été hospitalisées plusieurs fois dans l'année. La moitié des patients ont été accueillis à moins de 21 minutes de leur domicile, un quart à moins de 11 minutes et un quart à plus de 37 minutes. Les principales activités hospitalières ont été
classées en trente spécialités (sources). Certaines sont relativement courantes et représentent un nombre important de séjours. C'est le cas notamment de la chirurgie orthopédique, des endoscopies digestives, de la cardiologie et de la pédiatrie médicale, avec pour chacune d'entre elles plus d'un million de séjours en 2010. À l'opposé, les soins aux grands brûlés, l'assistance médicale à la procréation et les chirurgies thoraciques, vasculaires et infantiles correspondent chacune à moins de 100 000 séjours (graphique). Les temps de parcours doivent ainsi être appréciés au regard de la rareté de l'évènement que constitue chaque type d'hospitalisation.
Source : Evain et al., 2012, "Une hospitalisation en court séjour sur deux a lieu à moins de 20 mn du domicile", Insee Première, n°1397, Mars 2012, 4 p.
34 Document 4 Les temps d'accès aux soins hospitaliers
Source : Vigneron, 2017, L’hôpital et le territoire. Paris. Techniques hospitalières, SPH editions, 296 p
Document 5 : Les temps d'accès aux généralistes Source : Coldefy et al., 2011, document précité
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Document 6 : Temps d'accès à l'hôpital le plus proche en fonction des projections de localisations des lieux de résidence des franciliens et des futures implantations hospitalières
Source : Mangeney et Bourdon, 2014, "Investissements hospitaliers et évolutions urbaines", in Territoires incubateurs de santé, Les cahiers de l'IAU, n°170-171, Septembre 2014, p. 138
Document 7 : L'évolution du nombre de touristes médicaux
Source : France Stratégie, note d'analyse n°27, mars 2015
Document 8 : La part des exportations liés au tourisme médical dans les dépenses de soins
Source : Edward Kelley, WHO Patient Safety Program
36 Doc 9 : Le tourisme médical, une tradition séculaire
Doc 10 : Accueil de touristes médicaux dans quelques pays
Source : Menvielle L. & Menvielle W., « Le tourisme médical : une nouvelle façon de voyager », Téoros, 29-1 | 2010, 109-119.
Source : ??
Document 11a : Prix des opérations médicales Source : Menvielle L. & W., 2010, document précité
Document 11b : Délais des opérations médicales
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Document 12 : Les spécialisations médicales des Etats
Source : Chasles V., 2011, "Se déplacer pour se faire soigner : une mobilité en expansion généralement appelée "tourisme médical", Géoconfluences
Document 13 : Tourisme médical : flux et ordres de grandeur
À l'échelle mondiale, il a été estimé que le "tourisme médical" rapporte d'ores et déjà près de 60 milliards de dollars ($) par an (Mac Ready, 2007). Ces bénéfices sont appelés à augmenter au cours des prochaines années du fait du nombre croissant de ces "touristes médicaux". À titre d'exemple, en 2007, c'est environ 750 000 Américains qui sont allés se faire soigner en dehors de leurs frontières nationales, et ce chiffre pourrait s'élever à 10 millions en 2010 (Wolfe, 2006).
Aujourd'hui, on estime à près d'un million et demi les touristes étrangers qui viennent se faire soigner chaque année en Asie (Pruthi, 2006). C'est la Thaïlande qui en accueille le plus grand nombre, puisqu'ils sont entre 600 000 et un million à venir s'y faire soigner chaque année. Ces patients sont originaires notamment des États- Unis et du Royaume-Uni. La majorité des patients sont pris en charge par de grands hôpitaux privés parmi lesquels l'hôpital international de Bumrungrad qui accueille près d'un tiers de ces patients (355 000 "touristes médicaux" en 2004). En 2005, le "tourisme médical" a rapporté plus de 560 millions d'euros à la Thaïlande.
Ensuite, par ordre d'importance, Singapour est le deuxième pôle asiatique, avec 370 000
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patients par an. L'une de ses spécialités est la transplantation de foie. L'Inde, quant à elle, accueille environ 150 000 patients par an et la Malaisie environ 100 000, originaires notamment des États-Unis, du Japon et des pays en développement. Certains pays asiatiques bénéficient d'un double avantage. D'une part, ils sont dotés de hautes compétences dans le domaine de la médecine allopathique* et, d'autre part, ils ont su maintenir leurs médecines traditionnelles. Ce second aspect constitue également un élément attractif pour les patients étrangers qui font preuve d'un réel engouement pour celles-ci.
Le secteur du "tourisme médical" se développe également dans d'autres régions et notamment en Amérique latine, en Europe de l'Est et dans certains pays d'Afrique et du Moyen-Orient. Si les soins les plus demandés relèvent de la chirurgie plastique ou de la chirurgie dentaire, on peut également observer une demande croissante en soins plus lourds, tels ceux relatifs aux interventions cardiaques. Ainsi, par exemple, la Jordanie a accueilli près de 250 000 patients étrangers en 2007, originaires majoritairement du Moyen- Orient. Depuis le milieu des années 2000, ce secteur y enregistre une croissance d'environ 10% par an. En Afrique du Sud près de 50 000 patients américains et britanniques viennent se faire soigner chaque année. Certains organismes y proposent des produits commerciaux tout à fait attractifs. En effet, pour 10 000 euros ces patients peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale et d'un safari d'une dizaine de jours (Gahlinger, 2008). En Hongrie, le tourisme dentaire est un secteur tout à fait florissant et l'année 2003 a été déclarée année du "tourisme médical". L'État d'Israël s'est également lancé dans ce domaine. Il attire majoritairement des patients juifs mais aussi des patients des pays voisins. De même, l'Arabie Saoudite cherche à développer les liens entre "tourisme médical", surtout en chirurgie esthétique et soins dentaires, et les pèlerinages à la Mecque. Pour ces pays, le "tourisme médical" est en passe de devenir un secteur économique majeur qui, en outre, est appelé à se développer davantage dans les prochaines années. Les pays d'Amérique Centrale et du Sud vont bénéficier du vieillissement de la population des pays dits développés et plus particulièrement des États- Unis où se trouve de plus une importante communauté hispanique.
* Les médecines allopathiques désignent les médecines dites conventionnelles, par opposition aux médecines traditionnelles.
Source : Chasles V., 2011, document précité.
Document 14 : Les facteurs de l'attractivité médicale des pays du Sud
Au départ, le vieillissement de la population des pays développés et le phénomène du papy boom constituent un des vecteurs importants du développement du tourisme médical. D’ici 2015, la santé d’une grande partie des baby-boomers connaîtra un déclin progressif. Avec plus de 220 millions de baby-boomers aux Etats-Unis, au Canada, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande, le potentiel du tourisme médical est important, rapportent Hutchison (2005) et Bennett et al. (2004).
Outre le faible niveau des salaires, le niveau de qualification élevé de la main d’oeuvre des pays d'Asie concourt au rayonnement et à l’attractivité de ces pays. Cela a largement permis à l’Inde de se placer en tête des destinations réceptrices de touristes-patients. D’autres pays ont su saisir cette opportunité, conduisant à l’acquisition de compétences par l’adossement et le partenariat avec des infrastructures de recherche étrangères sur leurs territoires. Le transfert de compétences et les concessions ainsi accordées ont permis de légitimer le positionnement stratégique de ces pays désireux d’aborder un tournant dans leurs activités économiques et d’accroître leur avantage compétitif. Ainsi, Dubaï par l’adossement avec la Harvard Medical School, a su déployer ce type de stratégie, gage d’offres médicales de haut niveau et d’une grande technicité. Une telle approche stratégique permet d’intégrer la composante des ressources d’informations au sens de Michael Porter. A ce titre, les médecins ayant été formés dans des pays étrangers contribuent à l’acquisition de ressources et de compétences par leurs
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pays d’origine. Les médecins indiens allant étudier en Angleterre, au Canada ou aux Etats-Unis participent ainsi à l’essor du progrès médical dans leur pays.
Les ressources naturelles peuvent aussi être mises en exergue ; l’exploitation de sources et ressources thermales en constitue un exemple. Qui plus est, certaines conditions climatiques sont propices pour offrir aux patients des conditions post-opératoires idéales : la majorité des pays, situés sous des latitudes chaudes et ensoleillées (Costa Rica, Brésil, Tunisie, Afrique du Sud, Inde, Thaïlande, Singapour, Malaisie, etc.), attirent des patients de l’hémisphère Nord, venus tout autant pour les soins que pour les activités post-chirurgicales sous un climat favorable. Quant aux outils médicaux, les hôpitaux ouverts aux Occidentaux sont souvent dotés des plateaux hospitaliers des plus modernes qui soient. Des études montrent que, dans une large proportion, les citoyens européens sont prêts à aller se faire soigner dans un autre pays du monde pour avoir accès à une technologie à forte valeur ajoutée.
Source : Menvielle William, Menvielle Loick, « Tourisme médical : un secteur stratégique pour le développement des États », Revue internationale et stratégique, 2013/2 (n° 90), p. 153-162.
Doc 15 : Quatre exemples nationaux d'organisation d'une activité de soins internationale En jouant sur sa compétitivité.-prix, l’Inde est devenue l’une des premières destinations dans ce secteur. Elle a créé un visa dit de "catégorie M", dédié au tourisme médical, qui facilite l’entrée sur le territoire des patients et de leurs accompagnateurs. Ce visa permet aux offreurs de soins de bénéficier d’une réduction d’impôt pouvant entraîner une baisse des coûts. Le pays dispose d’autres atouts : une large partie du personnel a reçu une formation de qualité à l’étranger et parle anglais. Enfin, l’Inde mise sur la télémédecine, qui pourrait à l’avenir jouer un rôle important, tant pour soigner que pour interpréter les examens médicaux.
Au sein de l’UE, la Hongrie et la Pologne tirent profit du marché communautaire en pratiquant des prix bas. De plus en plus de patients de l’Europe de l’ouest vont chercher au sud ou à l’est de l’UE des soins mal couverts par leurs assurances nationales (le dentaire en particulier). Ces mouvements, accrus par la conjoncture économique, sont encouragés par certains Etats membres. Le gouvernement polonais a ainsi créé une Chambre du commerce du tourisme médical.
En Belgique, le nombre de patients non résidents croît et représente 1,5 % des admissions à l’hôpital. Ces patients proviennent d’abord des Pays-Bas, et évitent ainsi de longues attentes dans leur pays, dans le cadre d’accords entre les hôpitaux belges et des assurances néerlandaises. En 2007, plusieurs hôpitaux publics et privés se sont regroupés pour fonder l’agence "Healthcarebelgium", vitrine des soins belges à l’étranger, en particulier hors d’Europe. Les hôpitaux y sont classés par spécialisation et ne sont pas tous en concurrence sur les mêmes secteurs. En 2011, l’Etat belge a créé. l’Observatoire de la mobilité des patients, qui doit rendre annuellement un rapport sur l’évolution et l’impact des flux de patients non résidents sur le système de soins.
Près de 200 000 patients étrangers fréquentent les structures de soins allemandes chaque année.
Ils viennent des pays européens voisins, des Etats du Golfe, des Etats-Unis et de Russie. Ils ne représentent que 0,5 % des patients pris en charge (contre 1,7 % en Autriche ou 3 % en Suisse), mais ce marché de niche a un fort potentiel et est déjà lucratif. Dotés de sites internet en anglais, en russe et en arabe, 10 % des hôpitaux allemands proposent des aides pour les formalités administratives, l’obtention d’un visa, des chaînes de télévision en langue natale, les services d’un interprète, etc. Dans le sillage des cliniques privées, les hôpitaux publics se sont lancés dans la compétition. Le CHU de Heidelberg dispose par exemple d’un site dédié aux patients étrangers et d’un bureau international au sein de l’établissement.
Source : Marguerit D., Reynaudi M., Quelle place pour la France sur le marché international des soins ?, France Stratégie, Note d'Analyse, Mars 2015, n° 27.
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