La prescription médicamenteuse inappropriée (PMI) ou potentiellement inappropriée est définie par la prescription d’un médicament : en l’absence d’indication démontrée, ayant un risque élevé d’effets indésirables, ayant un rapport coût-efficacité et/ou bénéfice-risque défavorable.
Ce concept a été introduit par Beers en 1991 : « un médicament est considéré comme inapproprié si son rapport bénéfice-risque est défavorable ou qui a une efficacité douteuse par rapport à d’autres solutions thérapeutiques plus sûres » [11]. Une PMI correspond donc globalement à une prise en compte insuffisante des caractéristiques des médicaments et/ou des patients aboutissant à la prescription d’un médicament, dont le rapport entre le bénéfice escompté et le risque encouru n’est pas optimum.
Mais cette première définition ne permet pas de prendre en compte toutes les modalités de prescriptions qui peuvent être défavorables pour le patient. Ce concept a donc été élargi en introduisant trois modalités de prescriptions sub-optimales : le mésusage, l’excès de traitement et l’insuffisance de traitement.
L’excès de traitement ou « oversuse » correspond à l’utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication (l’indication n’a jamais existé ou n’existe plus), ou qui n’ont pas prouvé leur efficacité (Service Médicale Rendu ou SMR insuffisant).
Le mésusage est l’utilisation de médicaments, dont les risques dépassent les bénéfices attendus. Il comprend l’utilisation de médicaments indiqués, mais qui ne sont pas correctement prescrits (mauvaise fréquence, durée, mauvais suivi…) ou qui ont une balance bénéfice/risque défavorable.
L’insuffisance de traitement ou « underuse » est défini comme l’absence d’instauration d’un traitement efficace chez le sujet ayant une pathologie, pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité. Sa prévalence reste élevée dans de nombreuses pathologies, comme la fibrillation auriculaire ou encore l’insuffisance cardiaque, alors que le bénéfice du médicament est souvent supérieur chez le sujet âgé [10][12][13].
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Problématique
La prise en charge des personnes âgées par le médecin traitant se révèle de plus en plus complexe compte tenu, notamment, de l’évolution démographique et des caractéristiques de ces patients. La polypathologie, plus fréquente avec le vieillissement, entraîne la polymédication et, par ricochet, des effets indésirables médicamenteux ou des interactions médicamenteuses présentant un coût humain et économique élevé. Dans ce contexte, le risque de prescriptions médicamenteuses inappropriées ou potentiellement inappropriées augmente. Le médecin traitant est souvent seul face à cette problématique.
De nombreux outils existent pour aider les praticiens à dépister ces PMI. La revue systématique des prescriptions médicamenteuses a démontré, dans le cadre d’une démarche de prévention, que cette méthode est la meilleure solution pour limiter les PMI, la polymédication et les effets indésirables directement associés [14]. L’outil STOPP-START répond au maximum de critères, permettant une meilleure détection des PMI et leur correction. Au regard des résultats très favorables des études réalisées sur l’outil STOPP START, ce dernier apparaît comme le plus approprié et l’un des plus complets [15]. Est-ce que cet outil dans sa deuxième version peut aider les médecins généralistes à améliorer la prise en charge de leurs patients âgés ?
L’objet de cette thèse était d’étudier si les médecins généralistes considèrent l’outil STOPP-START v.2 comme utile et adapté à leur pratique médicale, susceptible de leur permettre une meilleure identification des PMI chez les personnes âgées.
L’objectif principal de l’étude était de savoir si les médecins généralistes utiliseraient cet outil lors de la prise en charge de leurs patients âgés après l’avoir testé sur deux ordonnances de leurs patients.
Les objectifs secondaires étaient d’essayer de déterminer si les médecins généralistes avaient confiance en l’outil, s’ils le trouvaient facile d’utilisation, quels avantages et limites, ils pouvaient constater.
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Méthode
Type d’étude et population
Il s’agit d’une étude observationnelle transversale, réalisée entre Septembre 2016 et Février 2017, dans les départements du Rhône et des Bouches-du-Rhône. Des médecins généralistes exerçant en ambulatoire ont été tirés au sort, dans les pages jaunes, de Marseille et ses environs et de Lyon et ses environs. Tous les médecins ayant accepté de participer à l’étude ont été inclus. L’impossibilité de joindre le médecin ou son refus de participation ont été des critères d’exclusion.
Elaboration du questionnaire
Le questionnaire comprenait quatre parties interrogeant les médecins sur (questionnaire disponible en annexe 3) :
- Leurs caractéristiques sociodémographiques et d’exercice définies par le praticien : âge, sexe, mode d’exercice, proportion estimée de patients de plus de 65 ans.
- Leur connaissance et leur utilisation passée de l’outil STOPP-START v.2 (3 items).
- Leurs opinions sur l’outil et son utilisation, recueillies par des échelles de Lickert à 4 modalités et des échelles numériques (8 items).
Le questionnaire a été testé sur une dizaine d’internes en médecine pour en vérifier la clarté. Les éventuelles remarques émises ont été prises en compte pour modifier le questionnaire et ont conduit à sa forme finale.
Chaque médecin a été assuré de l’anonymat de ses réponses.
Recueil des données
Les médecins ont été contactés par téléphone ou rencontrés en personne afin d’obtenir leur accord pour la participation à l’étude. Puis, un courrier électronique leur a été adressé, accompagné d’une lettre informative et de la deuxième version de l’outil STOPP-START (Annexes 1 et 2).
9 Dans un premier temps, il leur a été demandé d’appliquer l’outil de façon fictive à deux ordonnances, de leur choix, contenant plus de 5 médicaments, de patients de plus de 65 ans dont ils souhaitaient réévaluer les prescriptions. L’âge et le sexe du patient concerné par l’ordonnance, le nombre de médicaments prescrits et le temps mesuré pour appliquer l’outil ont été recueillis, ainsi que le nombre de PMI retrouvées distinctement avec la partie STOPP et la partie START. A aucun moment, il ne leur a été demandé de modifier les traitements des patients concernés.
Dans un second temps, après un délai de 15 jours à 3 semaines, les médecins ont été recontactés par téléphone ou rencontrés en personne afin de répondre au questionnaire d’évaluation de l’outil.
Analyse des données
Les données recueillies ont d’abord été saisies dans un tableur Excel®. Les analyses statistiques ont été élaborées à partir du logiciel « R » [16] et le site BiostaTGV [17]. Le test t de Student a été utilisé pour la comparaison des moyennes. Les données qualitatives ont été traitées via le test du Chi-deux ou le test exact de Fischer si les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5. Le seuil de significativité statistique a été considéré atteint quand le risque d’erreur était inférieur à 5% (p < 0,05).
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Résultats
Du 15 septembre 2016 au 10 février 2017, 435 médecins généralistes installés ont été contactés, 35% ont accepté de participer à l’étude et ont été inclus. Ils ont reçu une lettre explicative ainsi que l’outil STOPP-START v.2. 34% des médecins inclus ont été perdus de vue (impossibilité de les recontacter ou non réponse au questionnaire), 66% ont testé l’outil et complété le questionnaire.
435 médecins contactés
189 médecins marseillais 246 médecins lyonnais 283 médecins exclus : 109 non joints 174 refus 152 médecins inclus 52 médecins perdus de vue 100 médecins répondants
38 médecins marseillais 62 médecins lyonnais Figure 1 : diagramme de flux de l’étude
Les caractéristiques des médecins ayant répondu au questionnaire sont disponibles dans le tableau 1.
11 Tableau 1 : caractéristiques des médecins ayant participé à l’étude