Les néoplasmes kystiques non envahissants

La gestion des néoplasmes kystiques, dont la nature agressive n’est pas évidente sur les bilans lésionnels, demeure controversée.

2.1- Conduite thérapeutique sélective

Certains auteurs suggèrent une approche thérapeutique sélective prenant compte du type de néoplasme, la présence ou l’absence des symptômes, et l’état général du patient.

 Ainsi une simple surveillance peut être suffisante dans les cas de

figures suivants :

a) Un néoplasme kystique de petite taille (<3cm) asymptomatique :

Du fait que ces kystes sont le plus souvent bénins, une simple surveillance peut être suffisante(76).

Ainsi sur la série de Dushyant et ses collaborateurs(76), portée sur les tumeurs de moins de 3cm, sur un totale de 510 cas il n’y avait qu’un seul malade qui avait présenté une augmentation accrue du volume tumoral, avec apparition de composant plein intrakystique, après 2ans de suivi. Chez ce patient les résultats cytologiques initiaux étaient négatifs. Alors que les résultats du deuxième examen cytologique étaient positifs pour les cellules malignes. Le diagnostic final était une tumeur papillaire intracanalaire.

Ces résultats, soutiennent l’hypothèse que la majorité des petits kystes pancréatiques sont bénins, et ont une taille et des dispositifs morphologiques stables.

L’augmentation du volume ou les changements morphologiques, tels que : Le développement des nodules, l’apparition des calcifications, ou une dilatation des canaux pancréatiques, doivent attirer l’attention sur une possible transformation maligne.

En dehors de cela, ces tumeurs peuvent être contrôlées sans risque avec une simple surveillance.

b) Un cystadénome séreux asymptomatique :

Pour les patients avec un diagnostic clair d’un cystadénome séreux (CAS),typique, asymptomatique, avec une localisation loin d’être pourvoyeuse de complications, un traitement conservateur peut être suffisant, car la malignité est rare et ne représente que 1% (11,2) Ainsi sur l’étude de Charles Galanis(11), portée sur 158 cas de néoplasme séreux, seulement un cas était diagnostiqué comme cystadénocarcinome, avec des métastases hépatiques au moment de diagnostic. 3cas ont présenté une agression locale, ou des structures adjacentes sans atypies cellulaires ou architecturales.

La résection ne doit être indiquée que si la tumeur augmente de volume, plus de 1cm, ou développe des symptômes(11).

Les résultats obtenus par Claudio Bassi(77), sur une étude de 100 cas de néoplasme séreux, soutiennent cette théorie, puisque dans les deux intervals du temps analysés (les 7 premières années et les 6 ans et demie suivantes) aucune différence n’a été notée entre les cas opérés et les cas non opérés.

 La résection chirurgicale est indiquée :

a) Les néoplasmes kystiques mucineux :

Tous les néoplasmes kystiques mucineux doivent être réséqués, car ils sont soit malins ou prémalins (36).

Ainsi les lésions de la tète du pancréas devraient être reséquées par duodénopancréatectomie, tandis que les lésions du corps ou de la queue devraient être reséquées par une pancréatectomie distale avec splénectomie.

Yu-Ventien (78) recommande un traitement chirurgical plus limité pour les lésions, bénignes, borderline, et aussi pour les carcinomes in-situ.

Les procédures chirurgicales peuvent être exécutées avec des taux de morbidité et de mortalité, relativement, bas dans les centres expérimentés (36).

Récemment, l’énucléation des tumeurs mucineuses a été comparée à la résection chirurgicale, de fait que aucune récidive n´a été observée sur une moyenne de suivie de 43 mois pour toutes les petites lésions mucineuses d´apparence bénigne,. Cependant une grande incidence de fistule pancréatique était rapportée 50%, chez les patients traités par l’énucléation(36).

D’autre part, des études de microdissection des conduits pancréatiques adjacents de la lésion kystique mucineuse, montrent que ces structures peuvent contenir des mutations K-as. Ce qui peu être un lit de récidive oncologique. Pour ces raisons l’énucléation reste un traitement inapproprié des néoplasmes mucineux.

b) Les lésions séreuses : Quant est ce que la chirurgie est indiquée ?

La résection chirurgicale est aussi indiquée pour les lésions séreuses symptomatiques, atypiques, ou sans diagnostic certain de la bénignité(36).

Ainsi une duodénopancréatectomie est préconisée pour les lésions céphaliques. Une pancréatectomie distale avec conservation de la rate est indiquée pour les lésions du corps et de la queue, et une pancréatectomie segmentaire moyenne pour les lésions isthmiques ou proximales du corps(36).

Cette approche sélective suppose une bonne différenciation de type lésionnel.

Puisque l’imagerie ne permet pas toujours, de différencier les types des néoplasmes kystiques, beaucoup des investigateurs se sont tournés vers les résultats de dosage intrakystique des marqueurs tumoraux.

La décision chirurgicale sera basée sur les taux de L’ACE, puisque les taux élevés d’ACE sont souvent corrélés à un néoplasme mucineux. William (79) propose un algorithme décisionnel dans la gestion des lésions kystiques, en se basant sur les taux d’ACE.

Imagerie CT/MR/EUS

Masse Adjacente Pas de Diagnostic

Cytologie

Pas de Diagnostic Maligne

Kyste Fluide ACE

ACE<5 ACE 2-200*+ ACE>200* ACE>1000*

Bénin:Séreux Pseudokyste Mucineuse: MCN, TIPMP Maligne

2.2- Conduite thérapeutique non sélective

Dans la crainte de laisser évoluer une lésion maligne ou prémaligne sous une simple surveillance, suite à une erreur de diagnostic :

Karen et ses collaborateurs (80), recommandent une approche chirurgicale agressive, pour tous les néoplasmes kystiques. Ils justifient cette approche par quatre arguments :

1-la différenciation préopératoire entre un kyste bénin et malin est incertaine. Toute décision d’abstention thérapeutique, comporte un certain risque. Le diagnostic final, repose sur l’étude anatomopathologique, après une résection complète du kyste.

2-Les conséquences potentielles d’une stratégie conservatrice sont significatives.

Ainsi les patients seront soumis à une longue période de surveillance surtout si ils sont jeunes. Le coût financier d’une approche conservatrice est trop élevé. Sans méconnaitre le retentissement psychique de cette approche. Ces patients surveillés doivent vivre avec une crainte de développer une lésion maligne.

3-les taux de morbidité/mortalité de la chirurgie pancréatique sont bas, dans les centres expérimentés. Avec une mortalité qui varie entre 0 et 4% (80).

4-le pronostic avec une résection curative est excellent.

En résumé, la gestion des patients avec une lésion kystique du pancréas demeurera controversée, jusqu'à ce que nous ayons un meilleur arrangement de l'histoire naturelle de ces tumeurs, et des marqueurs specifiques des tumeurs.

Notre patiente était opérée par une incision médiane large, l’exploration mettait en évidence une tumeur géante qui adhère aux parois gastrique et duodénale, après une libération laborieuse, la masse faisait corps avec la partie corporeo-caudale du pancréas. L’exérèse de la masse emportait avec elle le corps et la queue ainsi que la rate. La patiente a bénéficié au cours de cette intervention d’une pancréatectomie corporeo-caudale associée à une splénectomie, l’artère splénique était prise dans la paroi épaisse de la masse kystique.