C- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1- Imagerie
1.1-Introduction (37)
Sur le plan morphologique, les néoplasmes kystiques sont classés selon la présence ou non des septa en tumeurs uniloculaires et multiloculaires.
Selon la taille des secteurs intra-kystiques, ces lésions sont classées en lésions macro-kystiques, et lésions micro-kystiques.
Les cystadénocarcinomes quant à eux peuvent prendre ces différents aspects. Mais chaque présentation est caractéristique d’un type particulier des cystadénocarcinomes (CADC).
Ainsi les CADC séreux sont généralement des lésions multiloculaires micro-kystiques.
Les CADC mucineux peuvent être soit uniloculaires ou multiloculaires macro-kystiques.
La présence de nodule mural ou de composant solide est fortement corrélée à un néoplasme mucineux.
1.2- Radiologie de l’abdomen sans préparation
Le seul élément qui peut être noté sur l’imagerie de l’abdomen sans préparation(ASP), ce sont les calcifications qui peuvent être centrales ou périphériques selon le type de cystadénocarcinome et l’incidence radiographique.
Cystadénocarcinome mucineux : les calcifications sont généralement périphériques. Ces calcifications sont présentes dans 16% des cas sur un ASP (38)
Selon les projections utilisées ces calcifications peuvent apparaitre centrales. Sur l’étude d’Arnold, l’ASP était pratiqué chez 19 patients qui avaient des tumeurs mucineuses. Les clichés de 3 patients ont montré des calcifications périphériques, regroupées en coquille d’œuf ou curviligne, sur une vue de profil. Alors que les clichés de face montraient des calcifications centrales.
Néoplasmes séreux les calcifications sont plus fréquentes que dans
le cas des néoplasmes mucineux. Elles peuvent être vues dans 38% des cas, sur un ASP (38, 30).
Fig. 18 : ASP vue de face d’un néoplasme cystique séreux montre des calcifications tumorales
1.3- Echographie
L’Echographie permet un diagnostic topographique et morphologique plus au mois précis si les conditions d’examen sont respectées.
Elle étudie mieux la structure interne du kyste (30).
Les caractéristiques anatomopathologiques expliquent les aspects échographiques des deux types de cystadénocarcinome ainsi :
Le cystadénocarcinome mucineux, apparait comme une masse
anéchogéne (sourde). Le plus souvent multiloculaire, parfois uniloculaire, avec des kystes de grande taille, plus de 2cm, ces kystes sont séparés par des septa ou des cloisons visibles sur l’imagerie échographique.
Les nodules muraux et les végetations apparaissent comme des secteurs hyper-échogènes. Ces structures peuvent prendre un aspect curviligne (39, 40).
Les septations et les excroissances internes sont mieux vues sur l’échographie, grâce à une meilleure résolution spatiale (30, 38).
Ces proliférations peuvent donner un aspect hétérogène à la lésion, allant même jusqu’à un aspect hyper-échogène pseudo-tissulaire. Cet aspect est dû à la multiplication des cloisons et des végétations intra-kystiques (26).
Le cystadénocarcinome mucineux tend à avoir une paroi épaisse. il apparait comme une lésion bien limitée ronde ou ovale. L’irrégularité des parois est fortement suggestive de la malignité (30).
Les calcifications pariétales sont difficiles à individualiser sur l’échographie, surtout quand elles sont très fines. Parfois elles forment un cône d’ombre postérieur (26).
Il est impossible de différencier un cystadénome d’un cystadénocarcinome mucineux sur l’échographie car les deux lésions présentent les mêmes caractéristiques, sauf en cas de découverte d’une lésion secondaire hépatique ou locorégionale (41)
Certains critères permettent parfois d’orienter le diagnostic vers une lésion de nature maligne (cystadénocarcinome)
- La taille tumorale : Les tumeurs de moins de 3cm sont généralement bénignes. Pour la série de Robert(35) 7 de 27 soit 25% des cystadénocarcinomes ont eu une taille supérieure à 10 cm, alors que seulement 9 de 73 soit 12% des cystadénomes mucineux ont excédé 10cm (35)
Le cystadénocarcinome séreux peut prendre plusieurs aspects
morphologiques. Ainsi on peut passer d’un aspect pseudo-solide à franchement kystique selon que les kystes sont plus ou moins petits.
De ce fait un cystadénocarcinome séreux peut apparaitre comme une lésion hétérogène ou homogène, mal limitée. On peut trouver des images de très petits kystes, de moins de 2 cm de diamètre, séparés par des cloisons hyper-échogènes, en rayon de roue. Ces cloisons s’unissent au centre pour former une cicatrice échogène souvent calcifiée qui peut être linéaire ou curviligne, parfois punctiforme (42, 38, 43).
Quand la tumeur est constituée de très nombreux petits kystes millimétriques, on aura un aspect de masse tissulaire échogène, le plus souvent homogène. Cet effet résulte des nombreux septa proches les uns des autres, ne permettant pas de mettre en évidence le caractère liquidien, notamment le renforcement postérieur des échos qui est masqué par l’échogénicité des parois (26).
Quand il existe des kystes volumineux, ceux-ci sont visibles comme des zones anéchogènes. La tumeur se présente alors comme une masse polykystique ou les kystes sont séparés les
L’architecture interne faite de nombreux petits kystes, est mieux appréciée par l’échographie, mais l’aspect radiaire et la cicatrice centrale calcifiée sont peu visibles (42)
Parfois les parois sont irrégulières, avec des végétations intra-kystiques (30)
Une tumeur franchement kystique peut présenter un bourgeon charnu intense très suspect bien que non spécifique.
Le contenu kystique peu être sourd ou échogéne par la présence de matériel intra-kystique.
Le cystadénocarcinome séreux peut causer des déformations des conduits pancréatiques visibles sur l’imagerie échographique ( 42).
a b Fig. 20: a)Aspect échographique d’un néoplasme Kystique séreux avec aspect microkystique
de la tumeur.
b) : montre la dilatation d’un conduit pancréatique lors d’une lésion séreuse, l’image prise en décubitus dorsal
l’échographie chez notre patiente avait retrouvé une masse kystique sans aucun détail sur la morphologie de la lésion.
1.4- La Tomodensitometrie (TDM)
La TDM est un très bon examen quand la lésion est caractéristique. Avec une très bonne spécificité.
Cet examen est très sensible pour détecter les fines calcifications pariétales que l’on ne peut voir en échographie (26).
La TDM est la meilleure technique pour la détection de métastases (35).
LE CYSTADNCRACINOME MUCINEUX
L’aspect macroscopique précédemment décrit est retrouvé sur l’imagerie scanographique. La lésion est ronde de grande taille, constituée de un ou plusieurs gros kystes.
Les contours sont réguliers, avec une paroi d’épaisseur variable, pouvant atteindre 20mm.
Avant l’injection du produit de contraste :
Le cystadénocarcinome mucineux apparait comme une lésion bien limitée, avec une paroi épaisse, et parfois des épaississements focaux (nodules pariétaux) (30, 1).
Le liquide intra-kystique est généralement hypodense. Quand le liquide est hémorragique ou infecté, il devient spontanément hyperdense. La densité du liquide intakystique varie également en fonction du taux de protéines dans la mucine (38, 26)
Les calcifications pariétales, apparaissent souvent en périphérie, curvilignes en coquille d’œuf (30, 44, 26, 1).
Pour l’étude de Charlene (44) les calcifications étaient présentes dans 29% des cas, et dans 80% elles étaient périphériques.
Fig. 21 : Image scanographique d’un cystadénocarcinome mucineux montant les calcifications pariétales
Apres injection du produit de contraste
On constate un rehaussement marqué de toutes les zones solides de la tumeur.
Ainsi la capsule apparait mieux visible (30)
Le parenchyme pancréatique moule la tumeur et permet de définir précisément ses contours.
Le rehaussement des parois kystiques met en évidence les épaississements nodulaires (26).
Un cystadénocarcinome mucineux peut prendre différents aspects,il peut se présenter comme :
Un kyste à contenu purement liquidien
Formation multikystique, avec de gros kystes, se rapprochant ainsi de la forme macrokystique des cystadénocarcinomes séreux.
Une masse avec de très nombreuses cloisons et prolongements papillaires séparant les cavités donnant à la masse un aspect pseudo-solide.
a b
Fig. 22: Néoplasmes kystique mucineux (a) lésion multikystique,(b) lésion macrokystique
Fig.2 3 : Lésion uniloculaire diagnostiqué comme pseudokyste traité par anastomose entéro-kystique la patiente a dévelopé 13 mois plus tard des métastases hépatiques. (G Morana et A
Fig. 24 : Lésion macrokystique faisant apparaitre un septum intra-loculaire qui plaide en faveur de la nature néoplasique de la tumeur.
Là aussi, le scanner n’est performant pour faire un diagnostic de malignité que dans des cas particuliers :
-la présence de calcifications augmente la probabilité d’un cystadénocarcinome mucineux.
Sur une étude, réalisée par Andrew et ses collaborateurs (6), les calcifications étaient présentes dans 6 cas des néoplasmes kystiques mucineux. Etonnamment tous étaient malins (des cystadénocarcinomes).
Sur une autre étude réalisée par Joel le Borgne et ses collaborateurs (1) les calcifications étaient présentes dans 13% des cystadénocarcinomes.
La présence de masse excentrique (composant solide) avec réaction péri-kystique reconnaissable, mais aussi la presence d´une obstruction biliaire extra-hépatique, de lésions métastatiques au niveau du foie, d’ascite, évoque le caractère malin de la lésion(2).
La multiplicité des invaginations papillaires est souvent corrélée à une nature proliférative de l’épithélium. Le grand diamètre des nodules muraux peut être relié à la probabilité d’une lésion maligne (2)
Fig. 25 : Deux cystadénocarcinomes qui présentent un composant plein mais celui-ci n’est visible que sur une
lésion et pas sur l’autre.
LE CYSTADENOCARCINOME SEREUX : 41, 44, 6, 45, 26, 30, 27
Avant l’injection du produit de contraste :
Le cystadénocarcinome séreux se présente comme une lésion hypodense (10à 40 UH), de contours bosselés. Lorsqu’il existe de nombreux microkystes en périphérie, les contours de la lésion apparaissent flous.
L’intérêt du scanner sans injection du produit de contraste est d’examiner les zones éventuellement calcifiées. Principalement la calcification centrale caractéristique. De ces calcifications partent les travées fibreuses qui séparent les kystes, organisées en étoiles donnant à la tumeur l’aspect typique en rayon de miel. Les parois kystiques sont mal visibles dans la plupart des cas.
Seulement un cystadénocarcinome séreux sur deux a un aspect typique. La lésion apparait le plus souvent comme une formation pseudo-solide, homogène mal limitée.
Les calcifications peuvent être périphériques simulant une lésion mucineuse.
Après injection du produit de contraste :
Il y a un rehaussement net des zones fibreuses tumorales (parois kystiques), ainsi que de la cicatrice centrale, mettant alors en évidence l’architecture en rayon de miel au sein de la masse. Les microkystes restent hypodenses.
L’aspect typique en rayon de miel des cystadénomes séreux, apparait alors, identique dans la forme maligne.
Les tumeurs formées de nombreux petits kystes se comportent comme des lésions solides et sont rehaussées de façon globale et homogène.
La TDM permet également de faire le bilan d’extension.
La TDM relève 2 problèmes de diagnostic dans le cadre des cystadénocarcinomes séreux :
Quand les kystes qui constituent la tumeur font plus de 2cm de diamètre, il devient difficile de différencier les lésions séreuses des mucineuses.
Pour Charlene et ses collaborateurs (44), sur 8 tumeurs séreuses qui ont présenté des kystes larges de plus de 2cm, une seule tumeur était diagnostiquée comme séreuse les autres étaient jugées comme atypiques ou mucineuses.
Quand les lésions sont trop petites, 3cm ou moins.
Pour Charlene (44) aucun diagnostic n’a pu être retenu devant les 12 tumeurs séreuses qui avaient une taille de moins de 3cm.
En général, la TDM est incertaine pour différencier les lésions séreuses des lésions mucineuses.
Ainsi, il est facile d’identifier les lésions micro-kystiques (séreuses) quand il existe de multiples petites loculations. Mais ceci ne se produit que dans 50% des cas. Les calcifications cicatricielles centrales et l’aspect en rayon de soleil qui seraient fortement suggestives des néoplasmes séreux ont été retrouvés dans 2cas
1.5- L’Imagerie Par Resonance Magnetique (IRM)
L’IRM a une grande sensibilité pour la détection des tumeurs kystiques du pancréas surtout sur les séquences T2.
Sur une étude réalisée par MINAMI et ses collaborateurs, pour comparer les résultats obtenues sur la TDM et celles obtenues par l’IRM, ce dernier parait peu sensible pour la détection des calcifications tumorales, elle est par contre très performante pour la détermination de la nature kystique de la tumeur, et l’individualisation des lobulations et des septa.
L’IRM a pour avantage de permettre la réalisation des coupes en trois plans de l’espace. Elle offre une bonne appréciation des rapports, en particulier les rapports vasculaires de la lésion (44)
LECYSTADENOCARCINOME MUCINEUX : 38, 26, 46,47, 48,
49, 50
Le modèle décrit sur l’IRM est tout à fait semblable à celui qui est décrit sur la tomodensitométrie. (Tumeur bien limitée, uniloculaire ou multiloculaire, avec des septations fibreuses, et parfois des calcifications périphériques).
Dans les kystes mucineux la viscosité du contenu varie, faisant varier par la même occasion l’intensité du signal en T1. Pour les plus visqueux, il a été démontré histologiquement qu’ils sont en majorité malins, alors que pour les moins visqueux, ils sont en majorité bénins (50)
En T2 le contenu est fortement hyper-intense et les septa sont facilement vus quand ils existent.
La paroi est épaisse et prend aussi le contraste.
LE CYSTADENOCARCINOME SEREUX : 48, 49, 46, 47, 38, 26
Le néoplasme séreux est typiquement hypo-intense en T1. La présence d’une hémorragie intra-kystique peut donner à la tumeur un aspect hyper-intense en T1.
En T2 la lésion est en hyper-signal. En fait, cela est lié à la teneur hydrique des nombreux kystes qui constituent la lésion.
La cicatrice centrale apparait en hypo-signal en T2 elle peut avoir une intensité variable selon l’importance de la fibrose.
Une étude dynamique peu être utile pour la détection de la lobulation ainsi que la cicatrice centrale.
a)T1 b)
c)
figure 29: aspect IRM d´un néoplasme séreux : a) en T1, b) T2, c) un agrandissement de la tumeur met en évidence la cicatrice centrale
1.6- Echoendoscopie 51,52, 53, 54. 55, 56
L’écho-endoscopie peut apporter de l’aide en matière de diagnostic des néoplasmes kystiques.
Elle fournit les caractéristiques précises de l’architecture interne des tumeurs, même ceux de moins de 2 cm, par une haute résolution d’image aussi bien des lésions que du parenchyme environnant du pancréas et du système canalaire.
LE CYSTADENOCARCINOME MUCINEUX :
L’écho-endoscopie est utile dans les cas de figures suivants:
Lorsqu’elle met en évidence un épaississement pariétal, ou une végétation à point de départ pariétal, dans une image macro-kystique signant le caractère mucineux du macro-kyste.
Lorsqu’elle met en évidence une invasion du pancréas par une formation tissulaire, prenant naissance au niveau de la paroi du kyste, permettant le diagnostic de cystadénocarcinome (55, 56).
Dans les autres cas, elle n’apporte rien de plus qu’une échographie percutanée ou un scanner avec injection de produit de contraste.
LES CYSTADENOCARCINOMES SEREUX :
En cas de cystadénocarcinome macro-kystique, ou uniloculaire, l’écho-endoscopie est de grande utilité quand elle met en évidence des microkystes au contact de la lésion plaidant en faveur des lésions séreuses.
Dans le cas du cystadénocarcinome avec de multiples petits kystes, donnant l’aspect d’une tumeur pseudo-solide, là aussi l’écho-endoscopie a une bonne indication.
Elle permet de diagnostiquer les lésions de très petites tailles même moins de 2mm avec une bonne différenciation de l’architecture interne.
1.7- L ’Interet de l’Aspiration à l’Aiguille Fine 57, 58, 59,51, 54, 60, 1
a- Indications :
La réalisation d’une ponction doit être discutée en fonction des résultats de l’imagerie. On peut schématiquement distinguer les cas de figure suivants:
1) l’aspect en imagerie est celui d’une Lésion kystique du pancréas (LKP) uniloculaire apparemment bénigne, en dehors d’un contexte évident de pancréatite aigue ou chronique. L’analyse du liquide peut apporter des éléments en faveur du diagnostic de tumeur mucineuse, sans présumer du caractère dégénéré ou non.
2) le diagnostic de tumeur kystique maligne est suspecté en imagerie, la lésion paraît résécable et le malade est opérable. Il n’y a alors pas d’indication à réaliser une ponction préopératoire.
3) le diagnostic de Cystadénocarcinome non résécable est probable au vu de l’existence d’une extension vasculaire ou de métastases à distance. L’obtention d’une preuve histologique est alors souhaitable avant de débuter un traitement palliatif.
4) le diagnostic de cystadénome séreux est fortement évoqué par l’imagerie. La ponction est alors facultative.
Il faut mettre en balance le risque du geste et celui d’une erreur diagnostique.
b-Les modalités de réalisation:
Une ponction du liquide kystique peut être réalisée par voie transcutanée, guidée par échographie ou le scanner. Mais les risques d’infection, de dissémination péritonéale sont plus élevés que par la voie endoscopique. Cette voie a aussi ses complications comme l’hémorragie, la dilution du fluide kystique par les secrétions digestives.
On réalise ainsi une micro-biopsie de la paroi kystique et un prélèvement du liquide kystique.
c- Résultats :
Cytologie :
La cytologie recherche la présence de cellules mucineuses et la présence ou l’absence de cellules malignes.
La présence de cellules cuboidales riche en glycogène, est en faveur de la nature séreuse de la tumeur.
La présence de cellules cylindriques riches en mucine plaide en faveur d’une lésion mucineuse.
Pour le diagnostic des lésions mucineuses, l’examen cytologique a une sensibilité de 35% et une spécificité de 38% avec une valeur prédictive positive de 59%.( 58)
L’étude cytologique a une grande importance, quand elle est positive pour les cellules malignes cela se produit peu souvent 29%des cas (1).
Des études récentes recherchent la mutation du gène K-ras pour le diagnostic des cystadénocarcinomes mucineux, mais ces études ne sont pas encore concluantes (1, 30,14)
L’analyse biochimique :
L’analyse biochimique des taux d’amylase et de lipase était peu spécifique.
Un taux inferieur à 250U/l d’amylase était utile pour éliminer un pseudo-kyste du pancréas, avec une sensibilité de 44%, une spécificité de 98%, et une valeur prédictive positive de 98%.(58)
Généralement des taux d´amylase supérieures à 5000 U/l sont en faveur de diagnostic de pseudokyste. Alors que De telles concentrations peut s´observer dans certains cystadènomes et
cystadénocarcinomes, expliquant que la valeur prédictive positive de ce seuil pour le diagnostic de pseudokyste n´est que de 85%.(57)
Des résultats similaires ont été obtenus en utilisant le seuil de 25000U/l pour la lipase.(57)
L’immunohistochimie :
L’analyse immunohistochimique des marqueurs tumoraux ACE, CA19-9 : montre que
Des taux élevés d’ACE sont caracteristiques des néoplasmes mucineux. Une analyse universelle multidisciplinaire a précisé un niveau d’ACE supérieur à 300ng/ml pour identifier un néoplasme mucineux, alors qu’une spécificité de 100%, et une sensibilité de 100%, étaient rapportées pour des valeurs plus basses (60).
Une valeur de ACE < 5ng/ml est présente dans 96% des lésions séreuses et seulement dans 3% des lésions mucineuses.
La différence entre un néoplasme mucineux bénin et malin peut être faite sur la différence de concentration de l’ACE. Ainsi pourr la série de Vanessa (59), les lésions mucineuses bénignes, avaient un taux moyen d’ACE de 112ng/ml, alors
La concentration de CA19-9 est variable dans différents types tumoraux sans aucune spécificité de type, mais certains considèrent qu’une valeur supérieure à 90.000U/l peut avoir une spécificité de 100% pour les néoplasmes kystiques mucineux (60).
L´ACE reste le marqueur le plus discriminant pour le diagnostic des lésions kystiques du pancréas.
Laurens (58) a rassemblé les résultats des études portées sur l’analyse du liquide kystique pour différencier entre les lésions kystiques du pancréas. Ainsi, les diagrammes ci-dessous représentent les résultats obtenus pour les marqueurs tumoraux (chaque symbole représente une publication étudiée par Laurens )
Pseudokyste SCAD MCAD MCADK
L’association d’une aspiration à l’aiguille fine(AAF) à l’étude écho-endoscopique(EE) améliore la sensibilité et la spécificité diagnostique des lésions kystiques (54).
sensibilité Spécificité Vpp Vpn
EE 71% 30% 49% 40%
1.8- Autres Investigations
ANGIOGRAPHIE : 30, 35, 6, 26, 27
Elle permet surtout une démonstration pré-opératoire de l’anatomie vasculaire pancréatique
Les tumeurs mucineuses ont une vascularisation variable, selon la
proportion relative du composant plein et du composant kystique. Les régions entourées par des vaisseaux, correspondent généralement à la partie kystique. Alors que les secteurs hypo-vasculaires correspondent aux excroissances et aux composants pleins de la tumeur. Ces tumeurs sont généralement peu vascularisées, sans effet de « rache » artériel.
Les lésions séreuses apparaissent en angiographie comme des