Les infections vaginales

Les infections du tractus vaginal résultent de la perturbation des interactions complexes entre le microbiome et l’écosystème vaginal de l’hôte (White et al., 2011). Le déséquilibre de l’écosystème urogénital féminin peut être causé par différents facteurs externes et internes, affectant négativement le microbiote indigène protecteur et favorisant la survenu et la prolifération des agents pathogènes. Une diminution du nombre de lactobacilles entraine une augmentation subséquente du pH vaginal, puisque le glucose n’est pas converti en acide lactique (Borges et al., 2014).

Cependant, un pH vaginal élevé favorise la croissance des bactéries pathogènes, ce qui conduit à l’apparition de vaginoses bactériennes, vaginites à levure ou les infections du tractus urogénital lorsque les pathogènes du tractus génital migrent vers l’épithélium de la vessie (Petrova et al., 2013; Borges et al., 2014 ). En effet, le pH est un bon indicateur de l’équilibre ou du déséquilibre de la microflore, en absence d’infection, le pH est de 4 sauf en période de menstruation, dans les cas infectieux de vaginose bactérienne, de vaginite parasitaire (due à Trichomonas vaginilis) ou de vaginite à lactobacilles (due à des lactobacilles ayant perdu leur pouvoir anti pathogène), le pH est supérieur à 4.5, alors que dans le cas infectieux de vaginite à levure, le pH est inférieur à 4 (Lepargneur et Rousseau, 2002 ; Donders, 2007).

Les infections urogénitales sont l’unes des maladies les plus courantes chez les femmes, elles touchent plus d’un milliard de femmes chaque année. Les infections vaginales les plus fréquentes sont ; la bactériose vaginale (BV), vaginite aérobie (VA), la candidose vulvovaginale et la trichomonase, en plus des infections urinaires (White et al., 2011; Waigankar et Patel, 2011; Oliveira et al., 2015).

I.4.1.Les vaginoses bactériennes

La vaginose bactérienne (VB) est l’affection polymicrobienne la plus répandue chez les femmes en âge de reproduction (Cole, 2006 ; MacPhee et al., 2010 ; Mastromarino et al., 2013 ), elle se caractérise par une perte d’une communauté bactérienne dominée par le genre Lactobacillus avec une prolifération des bactéries anaérobies. Plusieurs espèces bactériennes sont associées à la VB dont, Mycoplasma hominis, Prevotella bivia, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginalis,

Mobiluncus.spp, Peptostreptococcus.spp et Bacteroides.spp (McGroarty, 1993 ; Spurbek et

Arvidson, 2011 ; Turovskiy et al., 2011 ; Rampersaud et al., 2012; Borges et al., 2014 ;Hickey

et al., 2012).

En dehors du lien entre l’absence de lactobacilles vaginaux et la survenue d’une VB, le faible nombre de lactobacilles vaginaux peut être la cause d’une VB (Reid et Bocking, 2003). De même, lorsque les quantités d’H2O2 libérée sont insuffisantes il y à la possibilité d’apparition d’une

vaginose bactérienne (Cole, 2006) , cette altération microbiologique du vagin peut conduire à une vaginose symptomatique.

Cependant, la majorité des femmes infectées montrent une vaginose asymptomatique (Cole, 2006; Rampersaud et al., 2012 ;Ensign et al., 2014). La vaginose bactérienne est associée à un pH élevé (pH > 4.5), une diminution de l’activité antimicrobienne du liquide vaginal par rapport aux femmes saines, une libration d’amines (putrescine, cadavérines et triméthylamine) ou d’odeur de poisson, une présence de cellules indicatrices ponctuées « clue cells » dans le fluide vaginal, des écoulements vaginaux blancs minces, homogènes laiteux, et une détérioration locale des voies immunitaires innées multiples,ces critères sont décrits par Amsel en 1983 (Reid et Bocking, 2003; Marelli et al., 2004 ; Cole, 2006; Spurbek et Arvidson, 2011; Hickey et al., 2012 ).

Parmi les caractéristiques de la vaginose bactérienne, l’absence d’inflammation, ainsi qu’une légère augmentation de l’interleukine I et une faible production de l’interleukine 8 (Borges et al., 2014). Le diagnostic des VB est généralement basé sur l’accomplissement de trois sur quatre des critères cliniques décrits par Amsel (1983) . La méthode de diagnostic microbiologique, qui est le système de notation de Nugent est généralement appliquée (Turovskiy et al., 2011 ; Rampersaud et al., 2012 ). Le score de Nugent est basé sur une coloration de Gram simple (basée sur l’observation morphologique bien caractéristique des bactéries issues de prélèvements vaginaux) dont la lecture est la suivante (Reid et Bocking, 2003 ; Marelli et al., 2004 ; Rampersaud et al., 2012 ; Hay, 2014) :

 Score normale (0 à 3) : flore dominée par des lactobacilles ;

 Score intermédiaire (4 à 6) : colonisation par des bâtonnets ou des cocci à Gram négatif (Bacteroides, Gardnerella) ou des formes bâtonnets incurvées à Gram variable(Mobiluncus) ;

 Score (7 à 10) : vaginose bactérienne avec une dominance des pathogènes et l’absence de lactobacilles.

Le problème de toutes ces méthodes, est qu’elles conduisent à un diagnostique erroné, mais aussi bien à une thérapie qui peut aggraver la situation par la perturbation de la flore bactérienne, car elles ne sont pas précises et difficile à appliquer (Reid et Bocking, 2003).

Des techniques modernes ont été utilisées en tant que stratégie de diagnostique potentiel de la (VB). Des résultats récents de l’utilisation du gène 16S DNAr par (PCR) pour caractériser et comparer la composition de la flore bactérienne des femmes saines et des femmes infectées par la

vaginose ont montré que les sujets atteints de vaginose présentaient une plus grande diversité bactérienne, avec 35 phylotypes bactériens détectés, 16 ont été récemment reconnus. En revanche, les femmes sans VB ont un microbiote vaginal relativement homogène composé majoritairement de lactobacilles (Fredricks et al., 2007 ; Rampersaud et al., 2012 ). Une autre méthode de diagnostique est l’utilisation de sondes d’ADN, afin d’obtenir une détection rapide et précise des acides aminés volatiles à chaine courte et des enzymes, ce qui rend le diagnostique facile et plus fiable pour la VB et les autres pathogènes urogénitales (Reid et Bocking, 2003 ; Marelli et al., 2004).

I.4.2. La vaginite aérobie

Une deuxième anomalie majeure du microbiote vaginal est appelée « vaginite aérobie » (VA), où,

les Lactobacillus.spp normalement présents sont remplacées par des germes aérobies,

principalement les entériques commensaux ou les pathogènes. Le groupe B des streptocoques (GBS), Escherichia coli et Staphylococcus aureus sont les microorganismes les plus fréquemment associés à la VA (Rampersaud et al., 2012; Borges et al., 2014 ) . Les symptômes associés à la VA, comprennent la rougeur de l’épithélium, confirmée par observation microscopique des leucocytes et des cellules parabasales dans le vagin, une augmentation significative des cytokines pro-inflammatoires dans les lavages vaginaux, une décharge jaune et dyspareunie, mais aucune odeur de poisson pourrie n’a été corrélée à ce cas, bien que le fluide vaginal présente un pH de 5 (Rampersaud et al., 2012 ; Oliveira et al., 2015).

Par comparaison avec les VB, les femmes atteintes de VA présentent une forte réponse immunitaire avec des concentrations élevées d’interleukines vaginaux (IL)-1b, IL6, IL-8 et un facteur inhibiteur de la leucémie, 20℅ des sujets présentent une surcroissance de G.vaginalis, ce qui indique qu’il peut y avoir une certaine corrélation avec les VB ou que les deux entités peuvent coexister (Rampersaud et al., 2012) .Les diagnostiques de la VA se fondent uniquement sur la microscopie en plus des différents symptômes caractéristiques (Donders, 2007).

I.4.3. La candidose vulvo-vaginale (vaginite à Candida)

La candidose vulvo-vaginale (CVV) est une infection vaginale très fréquente, causée par Candida. spp.C’est une affection gynécologique courante en consultation, elle touche environ 75℅ des femmes en âge de reproduction au moins une fois dans leur vie, il a été rapporté que 40 à 50℅ des femmes auront une récidive et 5 à 8℅ des femmes adultes développeront une CVV récurrente avec quatre épisodes au plus dans un délai d’un an (Amouri et al.,2010 ; Oliveira et al., 2015).

L’agent pathogène est généralement C.albicans ; une levure commensale de la muqueuse vaginale et le développement des vaginites à Candida semble être favorisé par le déséquilibre du mécanisme de l’immunité locale permettant une colonisation vaginale par ce genre de levure. C.albicans est responsable de 85 à 90℅ des CVVs, depuis des années, il y a eu une émergence d’autres espèces, essentiellement C.glabrata isolée avec prévalence de 5 à 15℅ des cas, alors que C.parapsilosis,

C.tropicalis et C.krusei sont rarement isolées. Les espèces non albicans (15 à 47℅) ont été

particulièrement impliquées dans la pathogenèse de récurrence avec une prédominance de

C.glabrata (6-29℅) (Amouri et al.,2010). Les caractéristiques de ces infections sont les suivantes ;

développement d’un écoulement vaginal blanc ressemblant à du fromage blanc, malodorant, non homogène, accompagné de démangeaisons, irritations et une évidente inflammation vaginale (Reid et Bruce, 2003 ; Oliveira et al., 2015 ).

Contrairement à la VB, les vaginites à levures sont caractérisées par un pH inférieur à 4, aussi elles ne sont pas forcément associées à une perte en lactobacilles (Reid et Bruce, 2003). La candidose

non albicans produit souvent des sensations de brulure douloureuse et peut conduire à une maladie

grave (Cole, 2006).

Le diagnostique de la CVV exige la détection de levure et typiquement des formes mycéliennes (habituellement considère comme un phénotype pathogène) lors d’un examen microscopique du liquide vaginal, quand on ne voit pas de blastospores et/ ou de pseudohyphes dans les frottis vaginaux, les échantillons vaginaux des femmes symptomatique devraient être cultivées, généralement sur gélose Sabouraud dextrose avec un antibiotique (Oliveira et al., 2015 ).

I.4.4. La trichomonase :

La trichomonase est une infection causée par le protozoaire Trichomonas vaginalis, c’est la maladie sexuellement transmissible, la plus commune dans le monde (Oliveira et al., 2015 ). L’OMS estime que la trichomonase représente prés de la moitié des maladies infectieuses curables à travers le monde (Cole, 2006). Jusqu’à 80℅ des infections à Trichomonas chez les femmes sont asymptomatiques et peuvent persister pendant plusieurs mois (Oliveira et al., 2015 ).

Lorsque les symptômes apparaissent, ils sont caractérisés par une élévation du pH vaginal supérieur à 4.5, affectant de façon négative les lactobacilles et l’autre microbiote commensal protecteur, des décharges vaginales jaunâtre ou vermeille mousseuse et une irritation de la vulve sont des caractéristiques de l’infection par T.vaginalis (Cole, 2006 ; Oliveira et al., 2015 ).

La thérapie orale est préférée car l’infection de l’urètre et les glandes péri-urétrales sont des sources pour la récidive endogène (Sobel, 1999b). Le métronidazole est le premier choix antimicrobien

carnidazole et le nimorazole ont également été mis à la disposition des malades. La résistance au métronidazole a été signalée, mais semble faible (entre 2℅ et 5℅) et une résistance de haut niveau se produit rarement (Oliveira et al., 2015 ).