LES INDICATIONS DU TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE : (51, 53, 74, 75)

Les indications de l’appareillage orthopédique dépendent de la sévérité des lésions, du stade de maturation osseuse, du niveau de la cyphose (les localisations basses sont les moins bien tolérées), de l'existence de douleurs et de la demande esthétique. Le risque évolutif est mal connu mais on sait bien que le traitement est d'autant plus efficace qu'il est fait tôt et sur des déformations réductibles. Cependant, pour tous, devant une déformation importante et si la maturité osseuse n'est pas atteinte, il faut traiter. Chaque équipe a sa méthode mais toutes reconnaissent l'efficacité des corsets.

Le plus souvent, le traitement pour un Scheuermann thoracique consiste dans un 1er temps en un corset plâtré soit de port diurne soit, pour d'autres équipes, jour et nuit. Le relais est pris au bout de 3 mois soit par un 2e corset plâtré, soit par un corset de Milwaukee ou anti-cyphose. Ce traitement est poursuivi jusqu'à maturité osseuse avec, si la réduction est bonne et se maintient, un passage à un port de nuit.

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Pour un Scheuermann lombaire, le traitement est beaucoup mieux supporté car le corset est court. Le but est de redonner une lordose correcte et d'augmenter le nombre de vertèbres dans la lordose. Ce corset est porté jour et nuit mais particulièrement le jour car il corrige la cyphose.

Pour certains, même après maturité osseuse, on peut traiter et récupérer partiellement la déformation. Cependant, plus l'adolescent avance en âge, plus psychologiquement le traitement est difficile à supporter. Aussi, il faut bien peser les risques et avantages, bien les expliquer à l'adolescent et à sa famille. Ce traitement doit être associé à la rééducation, à condition qu'elle soit bien faite. Lombaire en position assise.

Les résultats dans la littérature montrent que plus la courbure est réductible, meilleur est le résultat final, constat que conteste Bradford. Les facteurs pronostiques de réussite du traitement orthopédique sur la cyphose thoracique ont fait l'objet d'un travail du centre de Massues à Lyon. Dans cette étude, ces facteurs pronostiques sont : l'importance de la réductibilité initiale, l'absence de scoliose, le degré de cyphose initiale, l'âge osseux précoce, le degré de cunéiformisation des vertèbres (angle moyen inférieur à 10 °).

Gutowski a trouvé que, chez 75 patients, 31 % ont arrêté le traitement au bout de 4 mois. La cyphose des patients compliants a été améliorée de 31 %avec le corset anti-cyphose et de 35 % avec le Milwaukee. On remarque un fort taux d'abandon supérieur à celui du traitement de la scoliose d'autant plus qu'ils sont raides et diagnostiqués tard. Bradford a montré que chez 120 sur 274 patients traités pour cyphose thoracique, la cyphose diminuait de 50 % mais qu'il y avait ensuite une perte de correction. Le corset était porté en moyenne à plein temps pendant 14 mois et 18 mois à temps partiel. Au bout de 5 ans, chez les patients compliants au traitement, 76 patients étaient améliorés, 24 aggravés et 10 inchangés. Aucune étude ne traite du Scheuermann lombaire. Il est donc difficile de codifier le traitement.

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En cas de Scheuermann thoracique

En absence de trouble de la statique et en cas de lésions modérées, le traitement n’est pas systématique sauf en cas d’apparition de douleurs au cours de la surveillance régulière du patient.

Si la cyphose est réductible : selon le degré de réductibilité soit corset de Milwaukee avec port partiel après l'école et la nuit, soit corset anti-cyphose porté à temps plein afin de permettre une correction passive complète, puis porté seulement la nuit pour maintenir la correction jusqu'au stade de maturité osseuse. La prudence est de mise tant qu'il existe des lésions osseuses.

Si la cyphose est raide : 1 à 2 plâtres successifs à 1 à 3 mois d'intervalle portés de nuit puis le relais est pris par un corset anti-cyphose porté jour et nuit ou, pour d'autres équipes, corset plâtré porté jour et nuit puis relais par un corset anti-cyphose. Le traitement sera d'autant plus difficile que la cyphose est importante et que la maturation osseuse est avancée.

Dans tous les cas, il faut une surveillance rigoureuse clinique et radiologique tous les 4 mois environ avec réglage ou renouvellement des corsets jusqu'à maturité osseuse.

En cas de Scheuermann lombaire ou thoraco-lombaire

Le traitement est systématique car il est bien accepté et il est très efficace sur les douleurs, les risques à l'âge adulte sont très importants et la perte de la lordose lombaire est plus délétère que l'augmentation des courbures. On met un corset correcteur à porter surtout de jour, voire jour et nuit. On associe toujours le port du corset à la kinésithérapie à condition qu'elle soit bien faite, ce qui doit être vérifié par le médecin. On conseille d'arrêter les sports violents comportant des sauts, des chuteset le port de charges. Certains sports peuvent se faire avec le corset en cas de Scheuermann lombaire.

Chez l'enfant avant la puberté

En cas de mauvaise attitude en position assise chez un enfant qui se plaint de lombalgies, surtout s'il existe un « aspect immature » des vertèbres et des antécédents familiaux, on réalise un corset lordosant lombaire à porter surtout de jour associé à la

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rééducation. Dans la majorité des cas, le traitement entraîne l'arrêt des douleurs et la correction de la mauvaise attitude. Le corset peut être arrêté au bout d'un an. Il faut ensuite surveiller l'évolution.

Le problème actuel est l’incapacité à pouvoir diagnostiquer de façon certaine un pré-Scheuermann avant la puberté et de prédire l'évolution à la puberté.

De notre part, nous estimons que le corset de Milwaukee bien que utile dans les localisations dorsales et l’avantage qu’il offre en respectant l’ampliation thoracique, serait difficile à proposer chez l’adolescent à cause notamment du contexte psychologique de cette tranche d’âge et le refus fréquent de pièce hyoïdienne ce qui expose le patient au problème de la mauvaise observance.