Les facteurs de risques

a) Âge :

Le prolapsus génital est une pathologie qui touche surtout la femme âgée, le vieillissement étant un des facteurs de risque les plus importants [42 ; 43 ; 44 ; 45 ;46] ; 74 % des femmes de plus de 70 ans ont un prolapsus d'un grade supérieur ou égal à 2 selon la classification Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) [46 ;47]. Cette pathologie n'épargne cependant pas la femme jeune puisque 27 % des patientes âgées de 18 à 29 ans ont un prolapsus anatomique de grade supérieur ou égal à 2 même si toutes ces patientes ne sont pas symptomatiques [46]. Swift et al, retrouvaient 21 % de prolapsus de stade 3 chez des patientes de plus de 70 ans. Aucun stade 0 n'était retrouvé dans cette tranche d'âge. En revanche, dans un groupe de patientes de moins de 30 ans, aucune n'avait de prolapsus de stade supérieur à 2 [46]. Ceci peut s'expliquer par le vieillissement des tissus qui vont être soumis à des contraintes mécaniques répétées tout au long de la vie. La ménopause pourrait également jouer un rôle important en modifiant l'imprégnation hormonale des tissus [48 ; 49]. Cependant, le lien entre ménopause et prolapsus génital indépendamment de l'âge n'a pu être prouvé [50 ; 51]. Une revue de la Cochrane n'a pas retrouvé de bénéfice à la mise en place d'une hormonothérapie substitutive pour prévenir l'apparition du prolapsus génital [52].

b) Parité

La parité est un facteur de risque nettement identifié dans la littérature [53 ; 54 ; 55] Tegerstedt et al, retrouvaient un odd radio de 4,8 chez les patientes ayant au moins accouché une fois comparativement aux nullipares [56]. Le risque augmente avec le nombre d'accouchements. Handa rapporte une augmentation de 1,4 de l'odd ratio après chaque accouchement [53].

c) Voie d'accouchement

Il semblerait que l'accouchement par césarienne soit un facteur protecteur comparé à l'accouchement par voie basse [56 ;57 ;58]. Gyhagen et al, ont retrouvé deux fois plus de prolapsus chez les patientes ayant accouché une fois par voie vaginale comparativement aux patientes ayant été césarisées, que cette césarienne ait été programmée ou non [57]. Cependant, il n'existe pas d'étude prospective de bon niveau de preuve. Le caractère protecteur d'une césarienne réalisée avant travail n'a pu être montré.

L'accouchement par voie basse avec forceps augmenterait le risque de développer un prolapsus génital avec un odd ratio de 1,95 [59].

L'épisiotomie ne semble pas être un facteur de risque [57 ; 59].

Il semblerait qu'un poids de naissance de plus de 4000 g soit un facteur de risque de prolapsus génital. Gyhagen a retrouvé une augmentation du risque de prolapsus de 3 % pour chaque 100 g supplémentaires de poids de naissance [57]. L'âge maternel au premier accouchement semble également être un facteur de risque de lésion du muscle élévateur de l'anus avec une augmentation de 10 % de l'odd ratio chaque année.

d) Grossesse

On comprend aisément que l'accouchement, avec le passage du mobile foetal, puisse provoquer des lésions périnéales à type d'arrachement musculaire ou de neuropathies d'étirement pouvant entraîner un dysfonctionnement ultérieur

Ceci peut être dû à l'imprégnation hormonale qui prépare les tissus mous à l'accouchement, aux contraintes exercées sur le périnée et le plancher pelvien par le poids foetal, d'autant plus que l'axe des pressions exercées est modifié par la bascule physiologique du bassin pendant la grossesse.

e) Facteurs de risque d'hyperpression abdominale

L'obésité est un facteur de risque de prolapsus génital [65 ; 66 ;67].

Handa a retrouvé la circonférence abdominale comme facteur de risque de prolapsus mais pas l'indice de masse corporelle (IMC). Dans son étude, l'augmentation de l'IMC était seulement associée à un risque plus élevé de rectocèle [53]. L'étude de la Women's Health Initiative (WHI) avait aussi retrouvé la circonférence abdominale (> 88 cm) comme facteur de risque [65]. Gyhagen a retrouvé qu'à chaque augmentation d'une unité de l'IMC, le risque de prolapsus symptomatique augmentait de 3 % [57].

La constipation ainsi que les maladies pulmonaires chroniques pourraient également être un facteur de risque de prolapsus en raison des efforts de poussées. On peut imaginer pour les mêmes raisons qu'une activité sportive assidue, sollicitant de façon chronique le plancher pelvien et le périnée, ainsi que certaines professions, puissent être un facteur de risque de prolapsus génital. Ce facteur de risque est controversé [68].

f) Facteurs de risque iatrogéniques

L'hystérectomie est souvent considérée comme un facteur de risque de prolapsus génital et cette question est fréquemment posée par les patientes en consultation préopératoire [67 ; 69]. La section des ligaments cardinaux et

totale. On pourrait donc penser que l'hystérectomie subtotale prévient le risque de prolapsus génital. Persson et al, n'ont pas retrouvé plus de prolapsus après hystérectomie totale ou subtotale avec un recul de 11 ans [70].

Il semblerait que le seul facteur de risque de prolapsus après hystérectomie soit la présence d'un prolapsus au moment de la chirurgie [15 ; 16].

g) Facteur génétique

Une incidence élevée des prolapsus au sein de certaines parentèles a été observée [17 ; 18] et des études observationnelles de jumelles homozygotes ont corroboré ces résultats [19,71]. L’incidence familiale des prolapsus pelviens allait jusqu’à 30 % dans les familles observées par Rinne et Kirkinen [18]. L’incidence remarquablement élevée des prolapsus chez les patientes atteintes de maladies congénitales du tissu conjonctif vient renforcer l’argumentation d’une hypothèse physiopathologique de prédisposition génétique audéveloppement d’un prolapsus. Le syndrome d’hyperlaxité ligamentaire a été identifié dès 1982 comme facteur associé au prolapsus [72 ; 73] ; plus récemment les maladies d’Ehler-Danloss et de Marfan ont été étudiées. Ces pathologies se révèlent également un terrain favorable à la survenue d’un prolapsus avec une prévalence, respectivement de 75 % et de 33% [72].

h) Facteurs raciaux et familiaux

La race blanche apparaît comme un facteur de risque de prolapsus et d’incontinence urinaire d’effort [74 ; 76 ;77].

Une étude récente faite en 2007 a montré la prévalence du stade 2 du prolapsus selon la classification de l’International Continence Society (ICS) chez 67% des femmes américaines asiatiques comparées à 28% chez les femmes de race blanche et 26% de race noire [78].

Le facteur familial est retrouvé par Jacquetin qui note chez 25,3% des patientes opérées pour prolapsus un antécédent familial de prolapsus. Ce facteur serait encore plus net pour l’incontinence urinaire d’effort avec un risque relatif de 3 [74].

Rinne retrouve une prédisposition familiale de 30% [18]. Chiaffarino [75] en 1999, retrouve un risque 3 fois plus important de prolapsus en cas d’antécédent familial de prolapsus de premier degré.

VII. DIAGNOSTIC

L’évaluation clinique d’un prolapsus comporte plusieurs volets : un interrogatoire (antécédents, recherche de facteurs de risque, histoire clinique), un examen clinique minutieux, l’évaluation de son retentissement sur la qualité de vie aidée par la réalisation de questionnaires adaptés et validés. Elle ne doit pas être uniquement centrée sur la sphère génitale mais doit prendre en compte également les sphères urinaires et anorectales.

1. L’interrogatoire

Il permet de distinguer les divers facteurs par la recherche des antécédents obstétricaux et chirurgicaux, et par l’âge et l’ancienneté d’une éventuelle ménopause.

- Le facteur traumatique :

Exploré par l’analyse des circonstances obstétricales :

 accouchements d’enfants de poids élevé, surtout au premier accouchement manoeuvres obstétricales,

 déchirures réparées ou non,

 incontinence urinaire transitoire du post-partum.

Longtemps latent, bien que pouvant apparaître immédiatement après l’accouchement causal, le prolapsus peut se révéler avec l’âge, l’atrophie post-ménopausique ou un amaigrissement brutal.

 Le passé chirurgical :

Permet de distinguer le prolapsus de première manifestation, le plus souvent traumatique, rarement congénital, favorisé par la carence ostrogénique

Post-ménopausique, de la récidive après traitement chirurgical.

En cas d’antécédent d’intervention gynécologique, l’apparition rapide d’un prolapsus ou d’une incontinence est souvent le fait d’un examen clinique insuffisant, négligeant les troubles de la statique pelvienne.

On observe donc des prolapsus sur le col restant après hystérectomie subtotale ou du fond vaginal après hystérectomie totale, des incontinences urinaires d’effort après hystérectomie ou, à l’inverse, des prolapsus génitaux après cure d’incontinence d’effort.

C’est ainsi que se dégage la notion d’incontinence urinaire d’effort potentielle (révélé par une intervention gynécologique insuffisante), mais aussi de prolapsus potentiel (révélé par une intervention urologique insuffisante)