L’examen clinique :

C’est l’un des temps fondamentaux de la prise en charge d’un prolapsus. Il sera donc réalisé avec calme et douceur, sans aucune précipitation, en respectant autant que possible la pudeur de la patiente.

L’évaluation de prolapsus doit être méthodique pour :

Analyser les lésions élémentaires du prolapsus patentes, latentes ou potentielles et préciser leur degré ;

Evaluer l’état de la musculature pelvi-périnéale, abdominale et rachidienne ;

Evaluer la tophicité des muqueuses génitales qui permet, en cas d’atrophie, de poser l’indication d’une préparation ostrogéniques préopératoire ;

Rechercher les lésions gynécologiques et urinaires associées.

Cet examen est pratiqué en position gynécologique, puis debout ou encore en position accroupie afin de reconnaitre les troubles au moment de la poussée et à l’effort. Il faut que la vessie soit en semi-réplétion si l’on veut objectiver une incontinence à l’effort [79 ; 80].

Les différentes étapes de l’examen clinique :

a. L’inspection :

A l’inspection, il faut noter la trophicité de la vulve et du périnée, et rechercher les cicatrices de déchirures ou d’interventions antérieures, la plus courante étant l’épisiotomie. Parfois la vulve est béante avec éversion de la muqueuse vestibulaire ce qui prouve la faillite du centre tendineux du périnée. On note également la distance ano-vulvaire qui est normalement au mois à 3 cm. Parfois il existe un certain degré de macération ou d’irritation vulvaire entrainée par le prolapsus. Dans certain cas, les saillies anormales existent en dehors de tout effort :

Saillie du col utérin parfois ulcéré et hyperkératosique (frottis voire une biopsie seront pratiqués au moindre doute) ;

Prolapsus de l’étage antérieur strié transversalement dans la zone urétrale et lisse dans sa portion vésicale ;

Prolapsus de l’étage postérieur atteignant ou non la commissure postérieure de la vulve et pouvant correspondre soit à une rectocèle soit à une élytrocèle.

Lors de l’effort apparaissent les différentes saillies anormales classées en quatre stades selon leur importance (voir chapitre de classification). Lors de l’inspection, on peut également constater une hyper mobilité urétrale lors d’un effort de poussé quand l’urètre bascule en arrière, et le méat urétral devient alors

b. Examen au spéculum et aux valves :

L’examen se fait en position gynécologique en demandant à la patiente de pousser vers le périnée, afin de constater le prolapsus et son importance.

Ensuite, une valve vaginale ou un hémi-spéculum refoule la paroi vaginale postérieure et le fond vaginal pour étudier l’étage antérieur et ainsi diagnostiquer une cystocèle et quantifier son importance. La valve refoule ensuite la paroi vaginale antérieure et le fond vaginal pour évaluer la colpocèle postérieure.. Ensuite, le spéculum complet permet d’identifier le col utérin ou le fond vaginal et apprécier sa descente lors d’un effort de poussée. On peut aussi tirer doucement sur le col utérin avec une pince de Pozzi pour en apprécier la mobilité.

La manoeuvre des valves du spéculum démonté permet d’apprécier les différents éléments prolabés, de rechercher les éléments masqués et de quantifier l’importance du prolapsus. S’il existe un prolapsus, la valve le refoulera et pourra permettre de démasquer à l’effort de poussée une incontinence urinaire à l’effort (IUE), voire une incontinence par regorgement.

L’examen au speculum permet l’accès au col, d’étudier la trophicité des parois vaginales, et d’éventuelles lésions suspectes d’apprécier la tonicité des muscles périnéaux et leur commande et de pratiquer divers prélèvements bactériologiques ou cytologiques à la demande [79]. Il est indispensable à la fin de l’examen clinique de classifier le ou les prolapsus découverts pour pouvoir suivre la patiente ensuite, voir si elle s’aggrave spontanément avec le temps ou si son prolapsus récidive après intervention.

La classification POPQ qui émane de l’International Continence Society qui définit des points intra-vaginaux au niveau des parois antérieure, moyenne et postérieure pour décrire le prolapsus. À partir de ces relevés, le prolapsus est également classifié en stades assez voisins de la classification précédente.

En pratique clinique courante, la classification de Baden et Walker en quatre stades est suffisante. Elle servira surtout à suivre la patiente, mais on ne retrouve pas de donnée dans la littérature permettant d’orienter vers une technique chirurgicale en particulier, ou de préjuger du risque d’échecou de récidive après chirurgie en fonction de l’utilisation de l’une ou l’autre des classifications.

On peut ainsi décrire le prolapsus en stades et deux classifications sont le plus couramment utilisées (Fig.18) :•celle de Baden et Walker :

 Stade 1 : prolapsus intra-vaginal ;  Stade 2 : prolapsus affleurant la vulve ;

 Stade 3 : prolapsus dépassant l’orifice vulvaire ;  Stade 4 : prolapsus totalement extériorisé.

Fig. 18 : Trois stades de prolapsus selon la classification de Baden et Walker. A. Stade 1. B. Stade 2. C. Stade 3.

c. Touchers pelviens

 Toucher vaginal combiné au palper abdominal Permet de:

Préciser la position de l’utérus, son volume, sa mobilité, sa forme, et rechercher une éventuelle pathologie associée ;

Rechercher une pathologie annexielle associée ; Apprécier l’état des paramètres ;

Apprécier l’état de détérioration du plancher périnéal en réalisant le Testing périnéal des muscles releveurs de l’anus : l’examinateur, pendant le toucher vaginal met les doigts en crochets sur chaque releveur, il demande à la patiente de « se retenir », de « serrer le vagin ». Le testing des muscles consiste à coter de 1 à 5 la qualité de leur contraction ;

Une contraction simple, faible des releveurs ;

Une contraction avec mouvement et mise en tension du muscle ; Une contraction avec mobilisation : remontée à la paroi vaginale, ascension du noyau fibreux central du périnée, fermeture de l’orifice vulvaire ;

Une contraction sur résistance exercée par les doigts de l’examinateur ;

 Le toucher rectal

Il apprécie l’épaisseur, l’intégrité et la commande du sphincter anal. Les ruptures obstétricales se palpent en général au niveau de la cloison recto vaginale et s’associent volontiers à une disparition des plis radiés en regard. Il note aussi l’existence de la vacuité ou non de l’ampoule rectale (constipation terminale : rectum plein), précise les limites exactes d’une rectocèle (supra ou infra-lévatorienne) et l’existence, lors d’un effort de relâchement, d’une contraction sphinctérienne témoin d’une dyssynergie anorectale.

 le toucher bidigital démasquera l’existence d’une élytrocèle au niveau de la cloison recto-vaginale, évoquée devant l’écartement des deux doigts lors de la poussée avec parfois la perception d’anses digestives (rare). La réalisation systématique d’un toucher rectal et d’un toucher bidigital chez une patiente qui ne présente aucun symptôme anorectal peut être débattue. Aucune donnée dans la littérature ne permet de dire s’il faut les réaliser en routine, et si les données qu’ils apportent sont utiles à la prise en charge chirurgicale. Mais il est évident qu’un examen le plus complet possible apportera une évaluation plus précise et exhaustive du prolapsus et évitera de méconnaître une pathologie associée parfois masquée