Les facteurs d’évolution de l’athérosclérose : a-L’hyperglycémie

b-Les produits de glycation avancée

c- Les triglycérides et les acides gras non estérifiés :

L’augmentation du taux de triglycérides (TG) est associée à une augmentation du risque de maladies macrovasculaires [147].

Les acides gras non estérifiés peuvent altérer l’endothélium par différents mécanismes, similaires à ceux engendrés par l’hyperglycémie, à savoir la production de radicaux libres dérivés de l’oxygéne et l’activation de la PKC .

d- L’insuline

L’insuline a parfois été proposée comme un élément aggravant l’athérosclérose du fait de sa capacité à induire la prolifération des cellules musculaires lisses. Or, le traitement par insuline n’a pas d’effets indésirables néfastes, mais des effets bénéfiques sur la pathologie macrovasculaire [148]. L’insuline exerce des effets anti-inflammatoires sur les cellules endothéliales et les monocytes/macrophages en diminuant les taux de protéine C réactive [149]. Elle favorise également la vasodilatation en stimulant la production du NO par l’endothélium[150]. Tous ces effets positifs de l’insuline sont diminués chez les patients présentant une résistance à

l’insuline, laquelle est caractéristique du diabéte de type 2 mais peut aussi être présente avant que le diabéte ne soit complétement établi, par exemple dans le syndrome métabolique.

e- L’hypertension

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) de l’angiotensine ont d’ailleurs montré leur efficacité, non seulement dans la réduction de la pression artérielle, mais aussi dans les complications macrovasculaires [151].

f- L’inflammation

g- L’altération des fonctions plaquettaires h- L’altération des propriétés de coagulation 1.4 Physiopathogénie :

Le contrôle de la glycémie permet de limiter les complications microvasculaires, mais n’a pas prouvé son efficacité dans la réduction des complications macrovasculaires [148,154]. Il est possible que cela soit dû à l’existence de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (obésité, hypertension et dyslipidémies) avant même que le diabète ne se développe.

L’effet de l’hypertension artérielle et du système rénine-angiotensine sur les complications macrovasculaires a été évalué dans les études HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation Trial) [155] et UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [156]. Il ne semble pas y avoir de seuil entre la pression sanguine systolique et les complications du diabète de type 2, ce qui suggère que toute réduction de l’hypertension a un effet bénéfique sur la réduction des complications vasculaires associées au diabète.

L’utilisation des IEC de l’angiotensine et des bétabloquants pourrait aussi diminuer le risque de complications macrovasculaires autrement que par la réduction de la pression artérielle [156].

Les statines sont le traitement de choix de l’hypercholestérolémie, et les fibrates celui de l’hypertriglycéridémie [152].

Le contrôle optimal de la glycémie améliore également la dyslipidémie diabétique. Le traitement de la dyslipidémie diabétique, avec pour but la réduction des taux de TG et de LDL et l’augmentation du taux de HDL, est un objectif primordial pour réduire les risques de complications macrovasculaires [147,153](tableau 1).

Les modifications structurelles des vaisseaux sanguins des patients diabétiques reflétent des interactions complexes parmi différentes populations cellulaires, protéines ou lipoprotéines. Ces modifications dépendent des altérations de plusieurs voies métaboliques et sont accentuées par l’hypertension artérielle.

Tableau VI : Facteurs de risque des complications macrovasculaires et objectifs thérapeutiques chez les patients diabétiques [152,153].

1.5 Symptomatologie

Généralement, les symptômes d’une maladie coronarienne mettent plusieurs années à faire leur apparition. La maladie poursuit sa progression et finit par se manifester sous la forme d’une angine ou d’une crise cardiaque. Les symptômes suivants peuvent survenir aussi bien durant un effort qu’au repos :

 douleur ou sensation de lourdeur dans la poitrine

 douleur dans le bras, le cou ou la mâchoire

 essoufflement

 transpiration

 nausées

 palpitations (battements de cœur rapides ou irréguliers)

 perte de conscience

Chez les femmes, les signes de crise cardiaque peuvent être beaucoup plus subtils. Voici quelques-uns des signes précurseurs :

 Fatigue

 Troubles du sommeil

 Essoufflement .

 Indigestion

 Douleur dans la poitrine

 Anxiété

Toute personne se croyant victime d’une crise cardiaque doit se présenter au service des urgences le plus proche.

L'athérosclérose est au début asymptomatique, souvent pendant plusieurs décennies. La symptomatologie se développe lorsque les lésions gênent l'écoulement du flux sanguin.

La symptomatologie ischémique transitoire (par exemple ;angor d'effort stable, accidents ischémiques transitoires, claudication intermittente) peut se développer quand des plaques stables se développent et réduisent la lumière artérielle de >70%.

Une vasoconstriction peut modifier une lésion qui ne limite pas le flux sanguin en une sténose sévère ou complète. Les symptômes d'angor instable ou d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de douleur de repos des membres inférieurs peuvent se développer quand des plaques instables se rompent et obstruent brutalement une grosse artère, avec la superposition d'une thrombose ou d'une embolie. L'athérosclérose peut également entraîner une mort subite sans qu'elle soit précédée d'angor stable ou instable.

L'atteinte athéroscléreuse de la paroi artérielle peut induire la formation d'anévrismes et de dissections artérielles, qui peuvent se manifester par une douleur, une masse pulsatile, une absence de pouls ou une mort subite.

1.6 Diagnostic :

L'approche clinique repose sur la présence ou l'absence de symptômes.

a- Patients symptomatiques :

En présence d'une symptomatologie d'ischémie on étudiera l'importance et la localisation des occlusions vasculaires par divers examens invasifs et non invasifs, selon l'organe atteint [157,158,159].De tels patients doivent également être évalués sur le plan des facteurs de risque liés à l'athérosclérose en se basant sur

 Anamnèse et examen clinique

 Le profil lipidique de jeûne

 La glycémie et le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA_1c)

En cas de maladie documentée au niveau d'un site donné (p. ex., au niveau des artères périphériques), il faut éliminer toute atteinte d'autres sites (p. ex., des artères coronaires et des carotides).

Toutes les plaques d'athérosclérose n'ayant pas le même risque de rupture, plusieurs techniques d'imagerie médicale sont à l'étude afin d'identifier celles qui sont particulièrement vulnérables; cependant, ces techniques ne sont pas encore utilisées cliniquement.

L'échographie vasculaire tridimensionnelle, l'angiographie par TDM et l'angiographie par résonance magnétique peuvent évaluer de manière non invasive la morphologie et les caractéristiques de la plaque.

Les examens invasifs à base de cathétérisme qui comprennent l’échographie-Doppler endovasculaire (qui utilise un transducteur d’échographie à l’extrémité d’une sonde pour produire des images de la lumière artérielle), l’angioscopie, la thermographie (pour détecter l’augmentation de température dans les plaques inflammatoires), la tomographie par cohérence optique (qui utilise le laser infrarouge pour former l’image) et l’élastographie (pour identifier les plaques molles, riches en lipides) sont également utilisés.

L'immunoscintigraphie est une solution alternative non invasive utilisant des traceurs radioactifs qui se fixent sur les plaques vulnérables. L'imagerie TEP du système vasculaire est une autre approche émergente d'évaluation de la plaque

b- Patients asymptomatiques (dépistage)

En présence de facteurs de risque d'athérosclérose, mais sans symptomatologie ischémique, le rôle des examens complémentaires au-delà du bilan lipidique n'est pas défini.

Bien que des examens tels que l'échographie carotidienne pour mesurer l'épaisseur intimale médiale et d'autres examens permettant de détecter la plaque athéroscléreuse soient étudiés, elles n'améliorent pas de façon fiable la prédiction des événements ischémiques par rapport à l'évaluation des facteurs de risque et ne sont donc pas recommandés.

Une exception est l'imagerie TDM qui visualise le calcium des artères coronaires, pour laquelle il existe des preuves plus solides en faveur d'une reclassification des risques; il peut être utile d'affiner les estimations des risques et de décider du traitement par statines chez certains patients (par exemple., ceux présentant un risque intermédiaire, des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce).

La plupart des lignes directrices recommandent le dépistage du profil lipidique chez les patients qui ont l'une des caractéristiques suivantes:

 Hommes de ≥ 40 ans

 Femmes ≥ 50 ans et femmes ménopausées

 Diabète de type 2

 Antécédents familiaux d'hypercholestérolémie familiale ou de maladie cardiovasculaire prématurée (c'est-à-dire, âge d'apparition < 55 ans chez les apparentés au 1er degré de sexe masculin, ou chez les femmes de < 65 ans apparentées au 1er degré)

 Le syndrome métabolique

 HTA

Le nouveau calculateur de risque est basé sur le sexe, l'âge, la race, le cholestérol total et le taux de HDL, la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est en cours de traitement), le diabète et le tabagisme [157].

Les lignes directrices de l'European Cardiovascular Society (ESC) et de l'European Atherosclerosis Society (EAS) 2016 suggèrent d'utiliser l'estimation du risque coronaire systémique (SCORE) qui calcule le risque en fonction de l'âge, du sexe, du tabagisme, de la tension artérielle systolique et du cholestérol total et estime le risque à 10 ans du premier événement athéroscléreux fatal[158]. Chez les patients jugés à risque intermédiaire, la mesure des lipoprotéines(a) a été suggérée pour affiner la classification [159].

L'albuminurie (> 30 mg d’albumine/24 h) est un marqueur de l’atteinte rénale et de son évolution en plus d’être un facteur de risque important de morbimortalité cardiovasculaire ou non; cependant, la relation directe entre l'albuminurie et l’athérosclérose n’a pas été établie.

1.7 Traitement:

 Modifications du mode de vie (régime diététique, arrêt du tabac et la pratique d'une activité physique régulière)[160].

 Traitement médicamenteux des facteurs de risque diagnostiqués

 Médicaments antiplaquettaires

 Statines, éventuellement inhibiteurs de l'ECA, β-bloqueurs 1.7.1 Médicaments antiplaquettaires

Les antiplaquettaires oraux sont essentiels, car la plupart des complications résultent d'une fissure ou d'une rupture de la plaque, aboutissant à une activation plaquettaire et une thrombose. Les médicaments suivants sont utilisés:

1.7.2 Statines

Les statines abaissent principalement le cholestérol LDL. Les statines sont recommandées comme traitement préventif chez 4 groupes de patients [157], dont ceux ayant l'une des caractéristiques suivantes:

 Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique

 Cholestérol LDL ≥ 190 mg/dL

 Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dLAge de 40 à 75 ans, avec diabète et LDL cholestérol de 70 à 189 mg/dL

 Âge de 40 à 75 ans, avec cholestérol LDL 70-189 mg/dL, et risque estimé à 10 ans de la maladie athéroscléreuse cardiovasculaire ≥ 7,5%

Il existe également des éléments en faveur de l'utilisation des statines chez les patients présentant d'autres facteurs de risque, y compris des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire artérioscléreuse prématurée (c'est-à-dire, d'âge de début < 55 ans chez des hommes apparentés au 1er degré, ou < 65 ans chez les femmes au 1er degré), une protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/L, un score de calcium des artères coronaires ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile par rapport à la démographie du patient), un index de PA cheville-brachial du patient < 0,9. la réponse au traitement est déterminée par le fait que les taux de cholestérol LDL diminuent comme attendu en fonction de l'intensité de la thérapie (c'est-à-dire que les patients recevant un traitement à haute intensité doivent avoir une diminution ≥ 50% du cholestérol LDL).

1.7.3 Autres médicaments

Les inhibiteurs de l'ECA, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II, l'ézétimibe, les inhibiteurs de PCSK9 et les thiazolidinediones (p. ex., pioglitazone) ont des propriétés anti-inflammatoires qui réduisent le risque d'athérosclérose indépendamment de leurs effets sur la PA, les taux lipidiques et la glycémie.

Des essais cliniques à long terme ont montré une réduction de l'athérosclérose et des événements cardiovasculaires. Ces médicaments sont le plus utiles en cas d'hypercholestérolémie familiale, d'antécédents cardiovasculaires, chez les patients dont le niveau de LDL désiré n'est pas atteint malgré un traitement médical maximal par des statines et chez les patients dont on doit abaisser les lipides mais qui sont intolérants de manière prouvée aux statines.