Facteurs de risque

Voici les facteurs modifiables qui contribuent le plus à accroître le risque d'accident vasculaire cérébral[167]:

 HTA  Tabagisme  Dyslipidémie  Diabète  Résistance à l' insuline  Obésité abdominale  Alcoolisme

 Manque d'activité physique

 Alimentation à haut risque (riche en graisses saturées, graisses trans, et calories)

 Stress psychosocial (dépression)

 Les troubles cardiaques (en particulier les troubles qui prédisposent à des embolies, comme un infarctus du myocarde aigu, une endocardite infectieuse ou une fibrillation auriculaire)

 Hypercoagulabilité (accident vasculaire cérébral thrombotique seulement)

 Anévrismes intracrâniens (hémorragie sous-arachnoïdienne seulement)

 La prise de certains toxiques (cocaïne, amphétamines)

 Vascularite

Les facteurs de risque non modifiables comprennent les suivants:

 Antécédents d'accident vasculaire cérébral

 Grand âge

 Antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral 3.4 Symptomatologie

Les premiers symptômes des accidents vasculaires cérébraux apparaissent de façon brutale. En général, ils comprennent un engourdissement, une faiblesse ou une paralysie des membres et du visage; une aphasie; une confusion; des troubles visuels d'un seul œil ou des deux yeux; des étourdissements ou perte de l’équilibre et de la coordination; et des céphalées[165].

Les déficits neurologiques sont en rapport avec la zone du cerveau impliquée . Un accident vasculaire cérébral touchant la circulation antérieure provoque généralement des symptômes unilatéraux. Un accident vasculaire cérébral touchant la circulation postérieure peut causer des déficits unilatéraux ou bilatéraux et est plus

Des troubles systémiques ou autonomes (hypertension, fièvre) se produisent occasionnellement.

D'autres manifestations, au-delà des déficits neurologiques, peuvent souvent orienter vers le type d'accident vasculaire cérébral. Par exemple

 Une céphalée sévère et soudaine suggère une hémorragie sous-arachnoïdienne.

 Des troubles de conscience ou un coma, souvent accompagnés de céphalées, nausées et vomissements, évoque une hypertension intracrânienne, ce qui peut se produire 48 à 72 h après un accident vasculaire cérébral ischémique étendu et plus précocement dans les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques; un engagement cérébral fatal peut en résulter.

3.5 Complications

Les complications des accidents vasculaires cérébraux comportent des problèmes de sommeil, une confusion, une dépression, une incontinence, des troubles de déglutition (pouvant conduire à des fausse-routes, une déshydratation ou une dénutrition), et une atélectasie, une pneumonie. L'immobilité peut être à l'origine de complications thrombo-emboliques, d'un déconditionnement à l'effort, d'une sarcopénie, d'infections urinaires, d'escarres et de rétractions[165].

Les activités quotidiennes (comme la marche, la vision, les émotions, la mémoire, le raisonnement et le langage) peuvent être altérées.

3.6 Bilan

L'évaluation vise à établir ce qui suit[165]:

 Si l'accident vasculaire cérébral a eu lieu

 Si l'accident vasculaire cérébral est ischémique ou hémorragique Si un traitement d'urgence est nécessaire

 Quelles sont les meilleures stratégies pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux

 Si et comment poursuivre la réhabilitation

Un accident vasculaire cérébral est suspecté devant l'un des signes suivants:

 Des déficits neurologiques brutaux compatibles avec des lésions cérébrales dans un territoire artériel

 Une céphalée particulièrement brutale et sévère

 Un coma brutal inexpliqué

 Une altération brutale de la conscience

La glycémie est mesurée au lit du malade afin d'exclure une hypoglycémie.

Lorsqu'un accident vasculaire cérébral est suspecté, une neuro-imagerie immédiate est nécessaire pour différencier un accident vasculaire cérébral hémorragique d'un accident ischémique et détecter des signes d'hypertension intracrânienne.

La TDM est un examen sensible pour détecter la présence intracrânienne de sang mais elle peut être normale ou ne montrer que des signes discrets au cours des premières heures d'un accident vasculaire cérébral ischémique de la circulation antérieure. La TDM ne visualise pas non plus les accidents vasculaires cérébraux de petite taille de la circulation postérieure.

L'IRM est sensible à la présence de sang intracrânien et peut détecter des signes d'accident vasculaire cérébral ischémique non vus à la TDM, mais la TDM a l'avantage de pouvoir généralement être réalisée plus rapidement. Si la TDM ne

Si la conscience est altérée et signes de latéralisation sont absents ou ambigus, d'autres explorations peuvent être nécessaires à la recherche d'autres causes.

Une fois l'accident vasculaire cérébral identifié comme ischémique ou hémorragique, des explorations sont effectuées pour en déterminer la cause. Les patients sont également évalués à la recherche de troubles systémiques aigus associés (par exemple ; infection, déshydratation, hypoxie, hyperglycémie, HTA). Les patients sont interrogés à la recherche d'une symptomatologie dépressive, fréquente après un accident vasculaire cérébral. Les capacités de déglutition sont évaluées par une équipe compétente en ce type de trouble;

3.7 Traitement

parfois un TOGD est nécessaire[168].

 Stabilisation

 Reperfusion dans le cas de certains accidents vasculaires cérébraux ischémiques

 Les mesures de support et le traitement des complications

 Stratégies visant à prévenir les accidents vasculaires cérébraux futurs

 Une mise en condition peut parfois être nécessaire avant de procéder à un bilan clinique complet du patient. Les patients comateux ou obnubilé (score de Glasgow ≤ 8) peuvent requérir une assistance respiratoire. Si une hypertension intracrânienne est suspectée, une surveillance de la pression intracrânienne et des traitements contre l'œdème cérébral peuvent être nécessaires.

Les traitements spécifiques de phase aiguë varient selon le type d'accident vasculaire cérébral. Ils peuvent comprendre une reperfusion (par exemple ;activateur tissulaire du plasminogène recombinant, thrombolyse, thrombectomie mécanique) pour certains accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

Mettre en œuvre des soins de support, corriger les anomalies qui coexistent (par exemple., fièvre, hypoxie, déshydratation, hyperglycémie, parfois HTA); la prévention et le traitement des complications sont essentiels pendant la phase aiguë et la convalescence ( Stratégies visant à prévenir et traiter les complications des accidents vasculaires cérébraux); ces mesures améliorent nettement le pronostic clinique . Pendant la convalescence, les mesures visant à prévenir les fausse-routes, la thrombose veineuse profonde, les infections urinaires, les esquarres et la dénutrition peuvent être nécessaires. La mobilisation passive, en particulier des membres paralysés, ainsi que des exercices de respiration sont démarrés tôt afin d'éviter les rétractions, l'atélectasie et la pneumopathie.

a- Stratégies visant à prévenir et traiter les complications des accidents vasculaires cérébraux[165]

 Application de dispositifs de compression externes intermittents lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués et pratique fréquente d'exercices actifs et passifs des jambes

 Changements de position réguliers des patients alités, avec une attention particulière aux sites de compression

 Mobilisation passive des membres à risque de rétractions et positionnement approprié des membres au repos, en utilisant des attelles si nécessaire

 Assurer un apport hydrique et nutritif suffisant, comportant la recherche de troubles de déglutition et une assistance nutritionnelle si nécessaire

 Administration de faibles doses d'énoxaparine 40 mg sc q 24 h ou d'héparine 5000 U sc q 12 h en l'absence de contre-indication, pour prévenir la

 Maximiser la fonction pulmonaire (par exemple ; arrêt du tabac, exercices de respiration, kinésithérapie respiratoire, mesures pour prévenir les fausses-routes en cas de dysphagie)

 Chercher et traiter les infections précoces, en particulier pulmonaires, urinaires, et cutanées

 Prise en charge des problèmes vésicaux chez les patients alités, de préférence sans l'aide d'une sonde à demeure

 Promouvoir la correction des facteurs de risque (par exemple ; arrêt du tabac, perte de poids, alimentation saine)

 Prescrire une rééducation précoce (par exemple ; des mobilisations actives et passives des articulations, mobilisation dans l'amplitude des mouvements possibles)

 Information du patient sur les fonctions préservées, le pronostic de rétablissement, et les stratégies de compensation des éléments déficitaires

 Encourager au maximum l'autonomie par la rééducation

 Encourager le patient et les membres de sa famille à prendre contact avec des groupes de soutien pour les accidents vasculaires cérébraux, pour un soutien social et psychologique

Après un accident vasculaire cérébral, la plupart des patients ont besoin d'une rééducation (ergothérapie et de kinésithérapie) afin de maximiser la récupération fonctionnelle. Certains ont besoin de traitements supplémentaires (par exemple., orthophonie, restrictions alimentaires). Pour la rééducation, une approche interdisciplinaire est l'idéale.

La dépression post-accident vasculaire cérébral peut nécessiter des antidépresseurs; de nombreux patients tirent profit de conseils.

La modification des facteurs de risque grâce à des modifications du style de vie (par exemple ; arrêt de la cigarette) et un traitement médicamenteux (par exemple ; de l'HTA) peuvent retarder ou prévenir la survenue de nouveaux accidents vasculaires cérébraux. D'autres stratégies de prévention des accidents vasculaires cérébraux sont choisis en fonction des facteurs de risque du patient. Pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, les stratégies peuvent comprendre des interventions (par exemple., endartériectomie carotidienne, pose d'un stent), une thérapie antiplaquettaire et anticoagulante.

4 L’artériopathie oblitérant des membres inférieurs ou artérite