l’éradication tumorale après la
IX. Les effets secondaires de la photothérapie dynamique
156 1. Les effets secondaires aigus :
Les effet secondaires aigus les plus courants et les plus gênants de la PDT topique sont la sensation de douleur, brûlure ou de picotement qui se produisent au cours de l'exposition à la lumière et peuvent continuer après l'exposition chez une minorité. La douleur est limitée à la zone éclairée et peut refléter une stimulation nerveuse et/ou un dommage tissulaire par les ROS, éventuellement aggravée par l’hyperthermie [226]. Le traitement du psoriasis et des verrues en particulier est fréquemment limité par la douleur [226, 227]. La douleur apparaît plus intense en cas de lésions de kératose actinique, maladie de Bowen et de carcinome basocellulaire de grande surface > 130 mm2 et sont nettement plus douloureuses à traiter [228]. Cette dernière étude a trouvé également une association positive entre l'intensité de la douleur avec la kératose actinique, les lésions situées au niveau de la tête et le sexe masculin, bien que ces facteurs ne puissent pas être dissociés [228].
Une autre étude de 94 patients, ayant la kératose actinique, a trouvé une relation dose-réponse claire entre la taille de la lésion et l'intensité de la douleur, mais aucune différence significative entre les sexes [229]. Une importante variabilité interindividuelle concernant la douleur fut notée dans les deux études, avec environ 20 % des patients qui ont souffert de douleurs sévères [228,229].Les études ci-dessus ont été réalisées avec une prodrogue d’ALA [200]. Comme l’ALA et non le MAL est transporté par les transporteurs de l’acide-gamma-aminobutyrique, il a été spéculé que le MAL pourrait provoquer moins de stimulation des fibres nerveuses et par conséquent moins de douleur. [230]. Dans une étude, randomisée en double aveugle, sur la peau saine de l’avant bras, la douleur était significativement plus marquée au niveau des sites
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traités par l’ALA que les sites traités par le MAL pendant et immédiatement après la PDT pour les deux sensibilisants (ALA et MAL 3 h, 570–670 nm, 70 J/ cm2, 90 mW/cm2) [231]. La peau traitée par l’ALA a montré un pic de fluorescence de Pp9 plus élevé que la peau traitée par le MAL et une diminution plus forte du pic de la fluorescence de Pp9 a été observée au cours de l'illumination en ALA-PDT. Aucune corrélation n’a été prouvée entre la douleur et le pic de fluorescence de Pp9, ni une diminution absolue du pic de fluorescence de Pp9. Cependant, la grande variabilité intra-individuelle pourrait cacher potentiellement toute relation dans ce petit groupe de sujets [200]. Dans une étude de comparaison de la douleur au cours du traitement par la MAL-PDT pour l'acné et la kératose actinique, la douleur s'est avérée plus grande avec une fluorescence plus intense de Pp9 [232]. Deux études comparatives ont fait observer que l’MAL-PDT est moins douloureuse que l'ALA- PDT pour le traitement de la KA du cuir chevelu, même si l’ALA a été appliqué pendant 6 et 5 h réspectivement, par rapport à la plus courte durée d'application de 3 h pour l’MAL [233, 234].Dans deux petites études comparant la MAL-PDT et l’ALA-PDT dans les indications du CBC nodulaire et de l'acné, avec l'application de chaque photosensibilisant pendant 3h,il a été constaté qu’il n y a aucune différence significative entre les agents sur le plan de la douleur pendant le traitement, bien que dans l'étude de l'acné traité par ALA-PDT celle ci était significativement plus douloureuse 24h après le traitement [235,236].
Le degré de douleur semble également lié à l'intensité de lumière délivrée. Les doses fractionnées de lumière augmentent la tolérance de la procédure et peuvent en même temps augmenter les taux de guérison [237].
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Une étude split-face randomisée comparant la lumière d'impulsion variable (VPL) avec le LED pour le traitement de la kératose actinique du visage et du cuir chevelu par la MAL-PDT (MAL 3 h; VPL 610–950 nm, 80 J/cm2 vs. LED 635 ± 3 nm, 37 J/cm2, 50mW/cm2) a montré que le score de douleur était significativement plus faible du côté de la lumière d’impulsion variable (VPL) (score visuel analogique 4’3 contre 6’4) avec des taux de rémission semblable et relativement faible à 3 mois (47% pour la VPL contre 57% pour le LED) pour les deux sources de lumière [238].
Plusieurs techniques ont été utilisées comme une tentative pour réduire les douleurs liées à la PDT, y compris l'anesthésie locale et le refroidissement de la peau avec des ventilateurs ou eau pulvérisée [226]. Aucune différence significative n'a été observée entre les patients recevant une anesthésie topique avec l’améthocaïne ou un contrôle dans une étude en double aveugle randomisée chez 42 patients atteints de CCNM superficielle (ALA 3–5 h, 630 nm, 125 J/cm2, 20–125 mW/cm2)[239]. En raison de la forte variabilité entre les sujets dans la douleur et les différents diagnostics et sites, il est concevable qu'un effet significatif puisse avoir été masqué. Cependant, l'effet d'un mélange topique de lidocaïne et prilocaïne par rapport au contrôle a été étudié également chez 14 hommes avec kératose actinique étendu du cuire chevelu et à nouveau, pas de soulagement significatif de la douleur avec l'utilisation d'anesthésique topique n’a été observée [240].
L’analgésie par l'air froid peut être efficace dans la PDT topique [241]. Deux cancers superficiels de la peau ont été traités avec ou sans analgésie à air froid (-35 degré C) au moment de l'irradiation. Bien qu’aucune différence significative n'ait été constatée dans le score de douleur à la première session, le
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score était significativement plus faible au cours de la deuxième séance de traitement de la lésion imprégnée par l'air froid. Les enquêteurs ont également constaté que le niveau de l'érythème était réduit après le traitement. Il est concevable que le refroidissement profond induit par ce moyen puisse entraîner une vasoconstriction significative, et théoriquement laisser moins d'oxygène disponible pour la réaction photodynamique [200].
En plus de la douleur, la PDT a une faible morbidité, et quelques effets indésirables aigus significatifs. Une réaction inflammatoire aiguë, parfois suivie de formation d’érosion ou de croûte a été observée. La guérison complète se produit habituellement dans les 2 semaines mais on rapporte parfois qu’elle peut prendre jusqu'à 6 semaines [226]. Une petite minorité de patients montre une réaction inflammatoire aiguë accrue, pendant ou immédiatement après la PDT, généralement lorsque de larges zones de la face ou le cuir chevelu sont traitées. Des études récentes ont montré que l'érythème et l'œdème constatés immédiatement après l’irradiation sont attribuables à une réaction urticarienne liée à la dose et induite par l'histamine et que cela se produit dans une certaine mesure chez tous les sujets [242]. La prudence est recommandée dans le traitement de grandes surfaces cutanées par PDT en cas de réaction phototoxique prononcée, avec l’option d’exposer, en priorité dans la PDT, les petites zones initiales avant les grandes surfaces [243].
L’inflammation cutanée induite par PDT peut-être contributive à son effet thérapeutique, agissant comme un événement d'optimisation pour le développement de l'immunité antitumorale spécifique et l'élimination à long terme de la croissance de la tumeur après la PDT [244].