l’éradication tumorale après la
4. Les dyskératoses :
a. le Pemphigus Bénin Familial (Maladie de Hailey-Hailey) :
Le Pemphigus Bénin Familial est une maladie autosomique dominante, chronique, récurrente et bulleuse qui peut affecter considérablement la qualité de vie. Les méthodes chirurgicales sont souvent nécessaires pour contrôler les poussées dans les cas difficiles. Une variété de traitements médicaux existe pour la maladie de Hailey - Hailey (MHD) : les agents de première ligne sont les antifongiques, les corticoïdes et les antibiotiques topiques ou oraux [207].Dans les cas récalcitrants, la ciclosporine [208], les rétinoïdes [209], le dapsone [210], le méthotrexate [211], le thalidomide [212] et la PUVA [213] peuvent être utilisés. Cependant, les récidives sont communes, motivant les patients à chercher des soins définitifs [207]. L’ablation de la peau affectée par dermabrasion [214] ou le laser dioxyde de carbone (CO2) [215] ont été également utilisés.
Dans une série de 2 cas de MHH récalcitrante traités par l’ALA-PDT : La disparition Clinique des lésions de MHH a été atteinte chez les deux patients après 2 traitements sans aucune cicatrice (figures 51, 52, 53, 54), aucune patient
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n’a souffert d’effets indésirables grâves et même la sensation de brûlure douloureuse, typique de la PDT au cours de l'exposition à la lumière, elle a été facilement contrôlée avec un anesthésique local. Deux biopsies faites après le deuxième traitement ont montré un épiderme normal. Les deux patients ont atteint une rémission clinique dans les zones traitées pendant une période de suivi de 19 et 25 mois respectivement [207].
L’ALA-PDT peut être une alternative thérapeutique efficace pour les patients avec MHH récalcitrante avec l’avantage, par rapport au laser CO2 ou le laser erubium sur la plan esthétique et d’une rémission à long terme sans les complications potentielles du traitement au laser. [207] Des essais cliniques ultérieurs peuvent être nécessaires pour confirmer l'effet et pour déterminer la place de la PDT comme une modalité thérapeutique pour cette maladie.
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Figure 51: Patient 1 : Maladie de Hailey-Hailey de la région inguinale (avant le traitement par PDT)[207].
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Figure 54: Patient 2: L’amélioration un mois après le traitement par PDT [207].
b. La maladie de Darier :
La maladie de Darier est une maladie rare, déterminée génétiquement et causée par un trouble chronique de kératinisation. Elle est caractérisée cliniquement par une éruption papuleuse hyper chromatique symétrique de avec prédilection pour les zones séborrhéiques du corps. La maladie apparait pendant l’adolescence et elle est exacerbée par la transpiration, la chaleur et la lumière UV [216]. Beaucoup de traitements ont été suggérés à savoir les émollients, les rétinoïdes topiques, l’abrasion de la peau, les corticoïdes topiques et les cures
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intermittentes d’antibiotiques oraux. Les rétinoïdes systémiques sont considérés comme étant habituellement le traitement de choix y compris l’Acitretin à faible dose qui améliore d'habitude les lésions cutanées. Cependant, l’évolution chronique de la maladie et les effets secondaires potentiels de ce médicament pourrait mener à l'arrêt de traitement [217].
Exadaktylou et al., ont décrit l'utilisation de la PDT dans la maladie de Darier seulement comme une modalité thérapeutique adjuvante en plus de la thérapie systémique (Rétinoïde) et ont donné d’assez bon résultats (2 patients ont obtenu d’excellents résultats et 3 autres, des résultats moyens), Néanmoins, 2 patients ont connu une rechute en recevant le rétinoïde systémique et un autre patient a du arrêter le traitement systémique à cause des effets secondaires de la PDT [218].
Une autre petite série de 5 cas traités par la MAL-PDT ( D’abord un curetage léger des lésions hyperkératosiques ensuite application du MAL sous occlusion pendant 3H puis une illumination grace à une lampe diode à lumière rouge visible (AKTILITE, 37 J/cm2 )) qui est associée au traitement par rétinoïde topique (trétinoïne crème 0,050% une fois par jour une semaine après la PDT pendant 3 mois) visant à éviter l'usage chronique des rétinoïdes systémiques a montré, après un mois du traitement, que tous les patients, sauf un, ont révélé une réponse complète ou partielle avec une réduction des effets indésirables de la PDT (douleur, érythème et desquamation). La PDT n’a entraîné '' aucune réponse '' chez un patient présentant des lésions hyperkératosiques épaisses sur le bas du dos [219].
Après un suivi de 3 mois, les patients 2 et 3 (réponse complète) n'ont eu aucune récidive des petites papules et plaques initiales sur le tronc (patient n ° 3
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est représenté sur les Figures 55 et 56). Des deux patients avec '' une réponse partielle '' : un a présenté une rechute partielle et l’autre n'avait aucune récidive des lésions cicatrisées. Le dernier patient (n°5) a répondu faiblement au traitement avec une aggravation de la grande plaque hyperkératosique localisée au niveau du dos. Trois patients (ceux avec des résultats plus favorables) ont déclaré qu'ils devraient répéter le traitement [219].
Cette série confirme le rapport précédant qui a décrit la PDT comme étant un traitement alternatif ou adjuvant de la maladie de Darier. Une association d’un traitement topique ou systémique concomitant est toujours nécessaire pour atteindre des résultats durables. En fait, Exadaktylou et al., ont aussi donné d’assez bons résultats (2 patients ont obtenu d’excellents résultats et 3 autres, des résultats moyens). Néanmoins, 2 patients ont connu une rechute en recevant le rétinoïde systémique et un autre patient a du arrêter le traitement systémique à cause des effets secondaires précédant la PDT, ce qui suggère que les rétinoïdes topiques sont plus gérables que les rétinoïdes systémiques [219].
Cette modalité de traitement est pratiquée, dans le meilleur des cas, sur des patients ayant des papules et plaques, avec composante inflammatoire, petites et limitées. Les effets secondaires limités de ce traitement rendent les répétitions cycliques faisables chez les patients qui n’ont pas réagi à la thérapie topique ou qui ont des contre-indications pour une thérapie systémique. Le traitement des larges plaques hyperkératosiques, n’était pas au contraire si satisfaisant, à moins qu’un curettage soit pratiqué, soulevant l’hypothèse que cette préparation et non la PDT en elle même pouvait avoir un impact sur ce sous type de maladie [219].
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152 5. Le photorajeunissement par PDT :
Le photorajeunissement par la photothérapie dynamique est indiqué chez les patients présentant l’une des composantes du photovieillissement (rides, amincissement irrégulier de l’épiderme, hyperpigmentation couperosée et télangiectasie) et des signes de kératose actinique [220] (Figure 57).
Dans un essai préliminaire effectué par Gold et al., l’application d’une solution de 5-ALA à 20 % pendant une durée de 30 à 60 minutes sur la totalité du visage, suivie d’une illumination par une IPL, a été évaluée chez 10 patients présentant une héliodermie et des kératoses actiniques. Le protocole comprenait 3 séances d’IPL avec de l’ALA à 1 mois d’intervalle. Au bout de 3 mois, 85 % des kératoses actiniques avaient disparu, 90 % des patients ont connu une amélioration supérieure à 75 %, les rides de la patte-d’oie et la rugosité de la surface cutanée ont été atténuées chez tous les patients et, chez 90 et 50 % d’entre eux, une diminution de l’hyperpigmentation et de l’érythème facial s’est produite [221].
Le laser à colorant pulsé en association à l’ALA est également efficace pour le traitement des kératoses actiniques et du photovieillissement. Alexiades Armenakas et al., Ont étudié l’utilisation d’un laser vasculaire à 585 nm de 3 à 18 heures après l’application d’ALA chez 35 patients. Ils ont évalué 2 561 kératoses actiniques du visage et du cuir chevelu et rapportent un taux de guérison de 100 % à 10 jours, de 98,4 % à 2 mois et de 90,1 % à 4 mois. Ils concluent qu’en condition non purpurique, le laser à colorant pulsé est très efficace, avec une gêne minimale et une durée de traitement et de récupération brève [222].
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Goldman et al., ont étudié 32 patients présentant des lésions solaires modérées et de multiples kératoses actiniques en utilisant l’ALA en contact bref de 1 heure sur l’ensemble du visage et une irradiation à la lumière bleue (1 seule séance). À la fin de l’essai clinique de 6 mois, le comptage des lésions a révélé une disparition de 90 % des kératoses actiniques. Il a également été observé une amélioration de la texture cutanée dans 72 % des cas et de la pigmentation cutanée dans 59 % des cas. Les deux tiers des patients ont considéré ce traitement comme moins douloureux que la cryothérapie [223].
Ces résultats montrent l’intérêt potentiel d’un certain nombre de sources de lumière cohérente et non cohérente pour l’amélioration des kératoses actiniques et le photorajeunissement en utilisant l’ALA-PDT appliquée pendant une période brève sur la totalité du visage. Les traitements par IPL et laser peuvent être potentialisés par l’association à l’ALA. Il est envisagé de potentialiser le photorajeunissement par une technique de micropuncture à l’aiguille qui augmente la pénétration de l’ALA [224]. Il est également possible que le photorajeunissement par photothérapie dynamique puisse retarder l’apparition de carcinomes [225]. Après une période d’incubation de 30 à 60 minutes, l’ALA peut être activé par un certain nombre de lasers et de sources lumineuses. Ceux-ci comprennent la lumière bleue (de 405 à 420 nm), la lumière rouge (635 nm), les lasers à colorant pulsé (de 585 à 595 nm) et les sources de lumière intense pulsée (de 500 à 1 200 nm). Tous ces dispositifs peuvent être utilisés pour le photorajeunissement [107].
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Figure 57 : photovieillissement (rides, amincissement irrégulier de l’épiderme, hyperpigmentation couperosée et télangiectasie) avant le traitement par PDT [107].
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