Le traitement chirurgical [53] [88] [58] [26]:

La laparotomie exploratrice a des indications limitées telles qu’une évolution vers une abcédation réfractaire à une ponction drainage échoguidée, une compression des voies biliaires par une adénopathie ou devant une forme pseudotumorale en l'absence d'un diagnostic histologique formel. Le geste chirurgical peut se résumer en un curetage simple et drainage de l’abcès ou mieux hépatectomie partielle. Seuls le siège et la taille des lésions de même que les hésitations diagnostiques peuvent faire moduler le choix des gestes opératoires en égard à leurs risques propres.

3.1. Technique : [89]

L’hépatectomie se déroule toujours sous anesthésie générale. Patient allongé à plat sur la table d’opération, les bras en croix, et une sonde urinaire est mise en place pour surveiller la diurèse. La Une péridurale est généralement proposée, en l’absence de contre-indication. Elle permet de diminuer toute douleur post opératoire au niveau de la paroi abdominale.

· L’incision est soit :

_Une incision sous costale droite, _Une incision médiane .

Une fois la cavité abdominale ouverte, il faut commencer une exploration minutieuse de toute la cavité abdominale et faire une échographie hépatique pendant l’intervention, de façon stérile, afin de déceler des lésions méconnues par les examens pré opératoires.

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3.2. Complications :

Le risque majeur est l’hémorragie. En effet, le foie est un organe très vascularisé et la tranche de section peut entraîner un saignement nécessitant, dans certaines circonstances en cas de saignement important, une transfusion et/ ou une réintervention.

La 2ème complication est l’insuffisance hépatique liée au volume du foie restant. En effet, en cas de foie restant en trop faible quantité, il ne pourra plus assurer ses fonctions naturelles à savoir d’épuration et de synthèse. L’insuffisance hépatique est généralement transitoire et peu grave.

La 3ème complication est la fistule biliaire. La bile peut s’écouler par le drain. Le débit peut être important. Généralement la fuite biliaire se tarira spontanément mais en cas de persistance elle peut se traiter par endoscopie, en glissant dans le canal biliaire principal une prothèse qui sera retirée une fois la fistule asséchée. Ce geste peut s’effectuer par voie endoscopique ou percutanée. Une collection sur la tranche de section hépatique peut se surinfecter. Il peut s’agir d’un hématome ou d’une collection biliaire (on parle de biliome). On aura une hyperleucocytose et le bilan biologique hépatique sera perturbé. Le scanner permet de faire le diagnostic, voire traiter cet abcès en le drainant en percutané sous anesthésie locale. Dans certaines circonstances il peut être nécessaire de réintervenir par voie chirurgicale pour évacuer la collection.

Les autres complications des hépatectomies sont inhérentes à tout acte de chirurgie lourde : infection, phlébite, ou embolie.

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C. Indications :

* Les formes primitives sont traitées par un régime court 2RHZ/4RH. un traitement d’attaque de 2 mois associant isoniazide 5 mg/Kg, rifampicine 10 mg/Kg et pyrazinamide 25 à 30 mg/Kg, suivi un traitement d’entretien de 4 mois associant isoniazide et rifampicine [62].

* Dans les formes secondaires en particulier au cours de miliaire tuberculeuse, de tuberculose multifocale ou associée à une tuberculose intestinale ou rénale, le traitement est celui des formes graves 2 SRHZ/7RH.

 Dans notre cas : le traitement antituberculeux à été instauré pdt 09 mois avec bon évolution clinique. Le contrôle après fin de traitement par Echographie abdominale n’objective aucune lésion.

cas particuliers :

*Co-infection VIH- tuberculose : [81]

L’infection par le VIH est une des causes principales de la résurgence de la tuberculose dans le monde depuis les années 1980. Le risque de développer une tuberculose est augmenté chez les personnes infectées par le VIH, l’immunité à médiation cellulaire CD4 et CD8 étant perturbée, induisant un déficit en interféron γ (IFN γ). Ce risque apparaît très tôt dans l’évolution de l’infection, dès la séroconversion. La tuberculose est également un mode fréquent d’entrée dans le sida pour les personnes séropositives. Stratégies thérapeutiques: [76]

Plusieurs problèmes se posent chez les individus infectés par le VIH et souffrant de tuberculose-maladie :

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diagnostic difficile face à un tableau clinique déconcertant, et difficultés thérapeutiques liées aux interactions médicamenteuses, aux effets indésirables fréquents, ainsi qu’aux risques d’aggravation paradoxale et de résistance.

La prise en charge de la co-infection VIH tuberculose, basée sur

l’association d’un traitement antirétroviral et antituberculeux, repose sur des recommandations de l’OMS, en fonction de l’état immunitaire du sujet.

♣ Lorsqu’une infection par le VIH est diagnostiquée chez le

patient atteint d’une tuberculose active et qu’un traitement antirétroviral est indiqué, la date d’introduction de ce dernier

dépend du taux de CD4, de la tolérance au traitement antituberculeux et de l’existence ou non d’un risque d’hépatopathie. Il doit être instauré au plus tôt 15 jours après l’initiation du traitement antituberculeux dans le cas d’une immunodépression sévère. Pour des taux de CD4 supérieurs ou égaux à 100 cellules/mm3, il est préférable de le commencer deux mois plus tard, lorsque la situation de tuberculose est stabilisée après la quadrithérapie intensive et que le traitement est bien toléré.

♣ Dans le cas inverse, si le patient sidéen est diagnostiqué

tuberculeux, il faut continuer le traitement antirétroviral et

éventuellement l’ajuster pour prendre en compte les possibles interactions avec le traitement antituberculeux qui sera débuté sans délai [82].

♣ Le schéma thérapeutique est le même chez l’immuno déprimé

que chez l’immunocompétent, à savoir une tri- ou quadrithérapie

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jusqu’à neuf mois en cas de culture positive des crachats après deux mois de traitement, ou en présence de cavernes. Face à des formes disséminées, ostéo-articulaires ou méningées, une durée de 12 mois de traitement est recommandée. Dans le cas de formes résistantes, il n’est pas possible de le codifier. Il doit être initié par des spécialistes, au vu de l’antibiogramme ; la durée recommandée est de 18 à 24 mois après la négativation bactériologique.

* Chez la femme enceinte etallaitante : [81]

Pour la femme enceinte et son enfant à naître, le risque que représente une tuberculose non traitée est nettement supérieur au risque d’effets toxiques des antituberculeux. L’usage de l’INH, de la RMP et de l’EMB a été bien étudié et ces médicaments sont sécuritaires en cours de grossesse. Bien que des incertitudes persistent quant à l’innocuité du PZA durant la grossesse, l’OMS en recommande l’utilisation et la littérature ne rapporte aucun cas de tératogénicité malgré l’utilisation courante de ce médicament en cours de grossesse dans plusieurs parties du monde. Le PZA peut être utilisé pendant la grossesse dans le cas d’une tuberculose avec une atteinte importante ou lorsque les autres médicaments ne sont pas tolérés (ASPC, 2014).

Selon les antibiotiques prescrits, la mère doit prendre un supplément de Vitamine B6 et de Vitamine k.

Il n’y a pas lieu de recommander l’arrêt de l’allaitement à la mère qui prend des antituberculeux car les quantités infimes de médicaments qui se retrouvent dans le lait maternel n’ont pas d’effets adverses sur le nourrisson. En corollaire, ces quantités infimes de médicaments ne peuvent servir de traitement préventif pour une ITL chez le nourrisson allaité.

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*La femme en âge de procréer : [83]

Chez les femmes en âge de procréer, un test de grossesse doit être réalisé avant de débuter le traitement (à renouveler si indiqué).

Ces femmes doivent recevoir une contraception pendant le traitement de leur TB-MR ͺ

Informer les patientes que les contraceptifs oraux doivent être pris à distance des médicaments antituberculeux pouvant provoquer des vomissements .Les patientes qui vomissent dans les 2 heures qui suivent la prise du comprimés contraceptif doivent utiliser une contraception mécanique pendant le durée des symptômes et 7 jours après leur cessation.

Pour les patientes atteintes de TB mono-et poly-résistante sensible à la rifampicine , la rifampicine diminue l’efficacité des contraceptifs hormonaux. Ces patientes peuvent choisir entre ces options pendant toute la durée du traitement : médroxyprogestérone IM ou contraception mécanique ( diaphragme, préservatif , stérilet)ou , en dernier recours, utilisation d’un contraceptif oral contenant au moins 50 microgrammes d’œstrogène/ comprimé.