Aspects microscopiques

* Aspect micronodulaire : [67]

+ Description histologique : dans cette forme, les granulomes forment des amas bien circonscrits de cellules épithélioïdes, des cellules géantes multinuclées et de lymphocytes. Les cellules épithélioïdes ont un cytoplasme allongé, abondant, faiblement éosinophile et contiennent un noyau allongé et incurvé avec une chromatine claire et de petits nucléoles. Le granulome épithélioïde peut comporter d'autres types cellulaires : des cellules géantes multinuclées qui résultent de la fusion des macrophages et/ou des cellules épithélioïdes, des lymphocytes, des plasmocytes, des polynucléaires éosinophiles et des fibroblastes.

+ Physiopathogénie du granulome : la formation du granulome est déclenchée par des antigènes spécifiques qui sont internalisés par les macrophages. Ceux-ci dégradent les antigènes en peptides qui sont présentés aux lymphocytes T (CD4+) par l'intermédiaire des molécules Human Leucocyte Antigène (HLA) de classe II du complexe majeur d'histocompatibilité. Les lymphocytes T (CD4+) ainsi activés sécrètent des lymphokines qui recrutent d'autres macrophages, les immobilisent au site de formation du granulome,

76

augmentent leur capacité cytotoxique et permettent leur transformation en cellules épithélioïdes ou en cellules géantes. Les lymphokines impliquées dans la formation des granulomes diffèrent selon l'agent étiologique : pour les agents bactériens intracellulaires tels que les mycobactéries, il s'agit de l'interféron gamma et du Tumor Necrosis factor alpha sécrétés par les lymphocytes T CD4+ de type Th1, l'ITL 12 cytokine d’origine macrophagique permettant le recrutement préférentiel des lymphocytes de type Th1.

* Aspect macronodulaire :

Il correspond à la conglomération de granulomes dont la nature TBK ne peut être affirmée que sur la mise en évidence d'une nécrose caséeuse ou par la recherche de BK. L'abcès contient moins de fibrose en périphérie avec plus de nécrose caséeuse que dans le tuberculome .

A la différence du tuberculome, il est plus riche en bacilles, qui sont détectés par la coloration de Ziehl Neelson et par la culture.

Figure 37: Ponction biopsie du foie, inflammation granulomateuse chronique comprend des cellules épithelioides et deslymphocytes . Nécrose caséeuse.

77

Figure 38: A) (HES X 100) Biopsie hépatique montrant de nombreux granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires (g) compatibles avec une tuberculose ; B)

(Rouge Sirius x 25) Architecture hépatique conservée.VCL (veine centrolobulaire). ep (espace porte).

3.2.3. Au total

Actuellement, on distingue deux types de lésions histologiques au cours de la tuberculose hépatique :

* Lésions spécifiques :

Se traduisent par l'existence de 4 types de lésions :

+ Le follicule EGC : comme il a été décrit précédemment.

+ La TBK fibro-caséeuse : est caractérisée par une caséification centrale ; il s’agit d’une large plage de nécrose entourée par des cellules épithélioïdes et

78

lymphoïdes. L'ensemble est limité par une réaction de fibrose qui tend à la pénétrer.

+ Parfois, c'est un amas épithélioïde accompagné de cellules lymphoïdes peu abondantes.

+ Le nodule peut être fibrosé au sein duquel on peut observer des cellules épithélioïdes, ou des cellules lymphoïdes ou un amas nécrotique.

* Les lésions non spécifiques :

Ce sont des lésions d’accompagnement des lésions spécifiques. On peut alors retrouver :

+ Des lésions inflammatoires banales : sont faites d'une infiltration lymphoïde d'importance variable. Elles siègent dans le tissu fibreux et le parenchyme au niveau de l'espace porte sous forme de coulées et de nappes.

+ Une stéatose : a été rangée dans le cadre des lésions métaboliques ou nutritionnelles (éthylisme, diabète). Pourtant, sa possible origine TBK en dehors de toute affection, est en fait très anciennement rapportée. Elle est caractérisée par la présence de fines gouttelettes lipidiques incluses dans le cytoplasme lui conférant un aspect spumeux. Ensuite c'est une stéatose en gouttelettes confluentes réalisant des vacuoles volumineuses. Le mécanisme de cette stéatose d'origine TBK reste inconnu mais on sait qu'elle est sensible à l'action d'une chimiothérapie antibacillaire, et régresse en même temps que la maladie tuberculeuse.

+ Des modifications des cellules de Kupffer : sont de deux types :

- Une hyperplasie kupfferienne simple diffuse : observée en dehors de toute lésion TBK. Elles sont plus nombreuses que normalement, plus volumineuses,

79

saillantes dans la lumière des sinusoïdes. Cette hyperplasie témoigne d'un état réactionnel non spécifique du parenchyme hépatique.

- Une hyperplasie Kupfferienne non diffuse mais nodulaire : les nodules sont de petite taille, bien limités, arrondis ou étoilés. Les travées de Remack sont normales à leur contact ou simplement refoulées. Ils prennent un aspect histiocytaire avec un cytoplasme microvacuolaire parfois des cellules épithélioïdes et lymphocytaires sont rencontrées justifiant le terme lympho-histiocytaire intra-lobulaire. Cette réaction Kupfferienne reflète l'arrivée dans le foie, probablement par voie sanguine, de substances antigéniques de haut poids moléculaire ; ainsi la découverte d'îlots lympho-histiocytaires au cours de la tuberculose pulmonaire non traitée pourrait traduire la dissémination hématogène du BK.

+ Des anomalies de la cellule hépatique : anomalies nucléocytoplasmiques sous forme d'anisocytose, d'anisocaryose, d'anisochromie nucléaire, les limites cellulaires étant imprécises.

+ Une fibrose : Elle se traduit par un épaississement des espaces portes et inter-portes et la présence d'un tissu conjonctif qui entoure le follicule et le pénètre. Plusieurs discussions ont été menées pour établir une corrélation entre la TBK et la cirrhose. Il s'est avéré que l'installation d'une TBK ne modifie pas la fibrose d'un foie cirrhotique.

+ Une hémosidérose : est fréquemment rencontrée au cours de la TBK hépatique. Après traitement, on note une diminution importante de la charge ferrique.

80

Ce large éventail d'aspects anatomopathologiques peut faire errer le diagnostic de TBK hépatique d'où l'utilité de pousser plus loin les investigations, par la recherche de BK à l'examen direct et sur les cultures qui restent les moyens les plus fiables du diagnostic positif. En effet, La nécrose caséeuse, constituée par du matériel éosinophile effaçant toute structure tissulaire, reste très évocatrice de tuberculose mais peut être également observée au cours de l’histoplasmose, la coccidiodomycose et exceptionnellement dans la sarcoïdose