Le constat de la mort

A Doença de Alzheimer é clinicamente definida como o resultado de uma

afecção cerebral de ordem neuropsiquiátrica e degenerativa irreversível

(DÉFONTAINES, 2001), caracterizando-se por múltiplos déficits de curso progressivo que comprometem o funcionamento mental e social do indivíduo, acarretando incapacitação (HERRERA, 1998; CRUZ, 2008).

Em termos histopatológicos, essa neurodegenerescência é caracterizada por considerável perda sináptica e morte neuronal nas regiões cerebrais responsáveis pelas funções cognitivas (SERENIKI; VITAL, 2008). Seu decurso ocasiona severas alterações cognitivas e comportamentais que constituem uma síndrome demencial, de

modo a consistir no tipo mais comum entre as demências, já que atinge mais da metade das que são diagnosticadas (BERTOLUCCI, 2009; SERENIKI; VITAL, 2008).

De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM V, são considerados provavelmente acometidos pela Doença de Alzheimer os indivíduos que apresentam deterioração cognitiva, necessariamente, da memória, além de alteração em, pelo menos, dois dos sintomas secundários, sendo elas: apraxia (alteração da atividade gestual simbólica), agnosia (alteração nas associações e sínteses de imagens sensoriais – tatéis, visuais e auditivas), transtornos das funções executivas e afasia (alteração da linguagem). O diagnóstico de Doença de Alzheimer é probabilístico, já que sua confirmação é realizada somente post-mortem.

Em termos gerais, de acordo com Morato (2016, p. 583-584):

a Doença de Alzheimer se traduz por alterações cognitivas e comportamentais que constituem uma síndrome demencial associada à presença de lesões histológicas características. No campo dos estudos neurocognitivos, entende-se em linhas bem gerais que a Doença Alzheimer evolui em três fases: a forma leve, na qual os problemas mnésicos são constantes, assim como certa desorientação das funções executivas cotidianas (como as profissionais e as domésticas) e dificuldades sutis de processamento semântico e de manipulação das regras pragmáticas que presidem a utilização da linguagem; a forma moderada, na qual os problemas mnésicos passam a ser incapacitantes, seguidos de crescente desorientação temporal-espacial e de problemas de linguagem mais frequentes e prontamente perceptíveis; a forma severa, na qual a memória encontra-se gravemente alterada e a linguagem apresenta-se sensivelmente comprometida em todos os seus níveis de constituição.

Segundo Charchat et. al. (2001), o primeiro e também mais proeminente sintoma da Doença de Alzheimer é o déficit de memória episódica anterógrada, definida como recordação de eventos e fatos recentes marcados espacial e temporalmente (TULVING, 1995), os quais ocorreriam em razão de falhas na codificação de informações novas. Com a evolução neuropatológica da doença, inicialmente, há prejuízos na memória episódica associada ao sistema mnêmico de longo prazo, e, em um momento posterior, esse comprometimento passa a envolver a memória semântica (CARAMELLI et. al., 1998).

Desde o início da neurodegenerescência, ocorrem déficits de memória operacional, sistema que é subdividido nos subcomponentes executivo-central, alça

visuoespacial e alça fonológica (BADDELEY et. al., 1986). O subcomponente executivo-central controla o sistema atencional de acesso à memória de longo-prazo e estabelece conexão com os outros dois subcomponentes subordinados – visuoespecial e fonológico –, de modo a selecionar e coordenar a análise dos estímulos relevantes que advêm de diferentes fontes, sendo, portanto, essencial para executar qualquer tarefa cognitiva (MORRIS; BADDELEY, 1988). O déficit no controle do executivo-central é um dos principais marcadores cognitivos da Doença de Alzheimer (BECKER, 1988; MORRIS; BADDELEY, 1988).

De acordo com Morato (2018), além do comprometimento dos diferentes tipos de memória, a Doença de Alzheimer é tradicionalmente associada à perda da consciência e à alteração da faculdade crítica. Segundo a autora, dificuldades para reconhecer intenções comunicativas assim como para realizar inferências de modo relevante aos objetivos interacionais e discursivos, fala off topic e infração de regras pragmáticas que direcionam os atos comunicativos nas diversas circunstâncias de uso social da linguagem são algumas das características comumentes atribuídas a essa neurodegenerescência. Contudo, Morato (2016, p. 584) assim pondera sobre a questão do declínio cognitivo associado à evolução da Doença de Alzheimer:

Como é possível observar nos mais variados contextos interacionais, a afecção cerebral difusa e progressiva não compromete apenas e isoladamente as funções cognitivas; seu impacto se observa também no declínio da vida psicossocial do doente, em função do declínio sociocognitivo que se observa na evolução dessa patologia, de modo a afetar todo o entorno social dos que com ela convivem. O declínio nela observado, pois, não pode ser reputado apenas ao que acontece na intimidade do cérebro do indivíduo com diagnóstico de Doença de Alzheimer; tem a ver também com os impactos da doença no entorno interpessoal, nas formas de recepção social da doença (algo que inclui as práticas diagnósticas e a interação do doente com seus próximos), bem como de seu enfrentamento no plano psicossocial, médico-terapêutico e familiar.

Para o presente estudo, serão analisados dados de indivíduos diagnosticados com Doença de Alzheimer em estágio leve e moderado. No estágio leve, em termos mnêmicos, são observados prejuízos quanto à memória recente e à memória de trabalho (BADDELEY, 1986; IZQUIERDO, 2002), principalmente, com relação a sua sobrecarga durante a manipulação de dados (MANSUR et. al., 2005) e na realização de tarefas que demandam sua alça fonológica (GRIMES, 1995). No que se refere à

linguagem, há alterações nos aspectos semântico-lexicais-pragmáticos (CHAPMAN et. al., 2002), bem como predominam dificuldades para a realização de inferências linguísticas e cognitivas com vistas à compreensão do significado de textos, bem como sua expressão (MANSUR et. al., 2005; CHAPMAN et. al., 2002). Ortiz e Bertolucci (2005) apontam a existência de dificuldades na compreensão discursiva, que decorrem do prejuízo na habilidade de interpretar subentendidos, assim como do comprometimento da capacidade para fazer inferência, pressupor e entender sentenças ambíguas.

Damasceno (2001) afirma que dados da literatura nacional e internacional indicam ocorrer, na fase leve, dificuldades semântico-discursivas durante a interpretação de sentidos figurados ou implícitos, como, por exemplo, provérbios, metáforas, moral de histórias e material humorístico, sendo que o avanço da doença acentua as referidas alterações. Quanto a aspectos preservados, Sé (2011) ressalta que, no estágio leve, o sujeito acometido pela Doença de Alzheimer, é capaz de manter a função epilinguística, ou organizadora, da linguagem, de forma a manter-se, de algum modo e em graus variados, consciente no que diz respeito aos seus erros ou à presença do interlocutor, conseguindo, por vezes, reformular, repetir ações ou equívocos que indicam, de algum modo, a existência de um processo reflexivo e automonitorado quanto à sua própria produção. Segundo Chapman e colaboradores (2002) há, nessa fase, uma relativa preservação dos aspectos fonológico-sintáticos.

De acordo com Azevedo et. al. (2010), no estágio moderado da Doença de Alzheimer, os déficits de sistemas de memória – de trabalho (operacional) e recente – prevalentes na fase leve são acentuados. Com relação à linguagem, as autoras relatam as seguintes características: embora haja fluência de fala, ela é menos coerente do que na fase leve, havendo tremores no sistema motor e a presença de cacoetes; em termos do seu conteúdo, a comunicação tende a ser desorganizada, com prejuízos que interferem na sua coerência; as construções sintáticas têm menor complexidade.

Bayles e Kasniak (1987) afirmam que, no estágio moderado, há comprometimento no processo de nomeação, na capacidade de autocorreção dos erros cometidos e na subordinação às leis conversacionais. Bayles (1982) relata prejuízos na atividade de recontar histórias, existência de frases sem sentido ou sem relevância, maior ocorrência de repetições, início de alterações fonológicas e sintáticas, bem como

agravamento de dificuldades semânticas. Nicholas et. al. (1985) apontam a produção acentuada de pronomes e conjunções sem antecedentes nominais, evidenciando problemas com a referenciação e a presença de parafasias.

Segundo Brandão e Parente (2011), nos primeiros estágios da Doença de Alzheimer – leve e moderado –, há problemas de coerência global, conceito que as autoras definem como sendo uma propriedade relativa à manutenção do tópico. Por outro lado, as relações semânticas estabelecidas entre as sentenças subsequentes, operações conceituadas pelas estudiosas como coerência local, parecem estar preservadas.

De acordo com Brandão e colaboradores (2010), no que se refere ao discurso, as habilidades de trocas de turnos se mantêm preservadas até o final do estágio moderado. Além disso, determinadas propriedades discursivas, antes concebidas como déficits, consistem em estratégias compensatórias que estão presentes nos estágios iniciais da doença. De acordo com as autoras, na medida em que a neurodegenerescência avança, ocorrem mudanças qualitativas no uso dessas estratégias – que dependem da memória explícita –, de modo que, inicialmente, os indivíduos as utilizam mais, já que preservam a consciência acerca das suas dificuldades de produção discursiva, o que não ocorre no curso mais avançado da patologia.

O funcionamento metacognitivo estaria, assim, no cerne da problemática neuropsicolinguística que caracteriza a Doença de Alzheimer, de modo a, por consequência, incidir sobre a interpretação da metaforicidade. Em razão de estarem potencialmente alterados, os processos metacognitivos, entre os quais estão a metapercepção, a meta-atenção, a metamemória, a metaconsciência e a própria metalinguagem, tenderiam a gerar desorganização em todo o funcionamento sociocognitivo do indivíduo, dificultando a emergência e a manutenção de operações de seletividade, acesso e integração informacional, avaliação e regulação das suas ações.

Essas dificuldades metacognitivas seriam passíveis de interferir no funcionamento linguístico-cognitivo das pessoas com Doença de Alzheimer, sobretudo, na medida em que a patologia avança. Vale ressaltar que, nessa ótica – de ordem neurocognitiva –, cognição e metacognição, tal qual linguagem e metalinguagem, são concebidas como fenômenos distintos. Assim, enquanto a cognição diz respeito tanto a

um tipo particular de representação de fatos e objetos, quanto a qualquer modalidade de representação da informação oriunda do meio (KUHL; KRASKA, 1989), a metacognição consiste na regulação, avaliação e organização dos próprios processos cognitivos, no conhecimento do próprio conhecimento e nas reflexões sobre as próprias ações, sendo, pois, cognições de segunda ordem (WEINERT, 1987).

No entanto, quando redimensionamos a perspectiva sobre a metacognição para um conjunto de processos sociocognitivos interatuantes que envolvem variados níveis de reflexividade, buscamos atenuar as diferenciações categóricas entre metacognição e cognição. Nessa perspectiva, o conhecimento sobre os próprios conhecimentos, os conhecimentos sobre os próprios processos cognitivos e os seus modos de operação, bem como a realização do controle executivo, no qual está envolvida a regulação cognitiva, consistem em ações metacognitivas (FLAVELL, 1981).

Com relação à Doença de Alzheimer, podemos admitir que o modo como concebemos a metacognição reflete a forma como compreendemos o funcionamento sociocognitivo nessa neurodegenerescência. Como já ponderamos para as afasias, especificamente no que se refere à metalinguagem, a noção de meta direciona a perspectiva de cognição, que, ao nosso ver, está integrada às suas diferentes formas de ser e de operar, as quais emergem e se moldam nas práticas sociais.

Nessa ótica, o que estaria alterado na Doença de Alzheimer não seria, portanto, simplesmente a emergência e o funcionamento de operações (meta)cognitivas heterogêneas que demandam controle e execução, mas os modos como os processos linguístico-cognitivos que participam das competências de várias ordens dos indivíduos são integrados à vida prática e às interações sociodiscursivas. Além de se manterem relativamente operantes nas patologias aqui focalizadas, pelo menos em fases leves e moderadas da Doença de Alzheimer e em quadros afásicos não incapacitantes, os variados processos meta contribuem para que as dificuldades de acesso, seleção, regulação e integração de informações sejam minimizadas ou enfrentadas de forma adaptativa e a significação possa ser construída.

Tal como é postulado para as afasias, na Doença de Alzheimer, uma vez comprometido o sistema executivo central (BADDELEY et. al., 1997) e danificado o mecanismo de supressão, haveria dificuldades para a inibição da interpretação literal (PAPAGNO et. al., 2003; RASSIGA et. al., 2009). A presença de déficits de memória

episódica verbal16 _{explicaria dificuldades interpretativas de metáforas novas (BOTINNI}

et al., 1994). As desordens de memória semântica, precoces e consistentes na Doença de Alzheimer (MCKHANN et. al., 1984), estariam relacionadas a déficits interpretativos de expressões idiomáticas e provérbios. A convencionalidade (PAPAGNO, 2001; AMANZIO et. al., 2008;) e a ambiguidade influenciariam a capacidade de interpretação de idiomáticos (PAPAGNO, 2003; RASSIGA et. al., 2009). Os traços de familiaridade e de convencionalidade estariam impactados na compreensão proverbial (KEMPLER et. al., 1988; CHAPMAN et. al., 1997). A convencionalidade incidiria na compreensão de metáforas (PAPAGNO, 2001; AMANZIO et. al., 2008).

Podemos depreender que, segundo tais perspectivas biomédicas, o que estaria na base dos déficits cognitivos característicos da Doença de Alzheimer seria a deterioração do funcionamento dos sistemas de memória, especificamente da memória de trabalho, memória episódica e memória semântica, logo, uma questão relativa a um domínio cognitivo circunscrito. Além disso, os déficits do sistema cognitivo executivo central teriam papel importante nas operações de seletividade das informações, tendendo a gerar dificuldade com relação à atribuição de relevância. Contudo, a partir de uma concepção mais funcionalista integrativa e sociodiscursiva, a Doença de Alzheimer é compreendida como uma condição em que as cognições – memória, linguagem, atenção, raciocínio etc. – são indissociáveis umas das outras, de forma que aquilo que é mantido, prejudicado ou reorganizado resulta da interação entre os processos cognitivos e as práticas sociais.

Situamos esta tese em uma abordagem que compreende a Doença de Alzheimer em termos de integração, inter-relação, interconexão, que associa, a um só tempo, as funções cognitivas, a vida em sociedade, os sistemas neurocognitivos de memória, a memória enquanto construção coletiva e sócio-histórica. Para entender o funcionamento interpretativo, especialmente o metafórico, nessa neurodegenerescência, não podemos limitá-lo às operações mnêmicas de codificação e decodificação de informações, mas termos como pressuposto que a interpretação é uma atividade pragmático-discursiva perpassada totalmente pela linguagem.

16 _{A memória episódica verbal, cumpre observar, é considerada um marcador neuropsicológico da} Doença de Alzheimer (COLLIE; MARUFF, 2000).

A concepção de indissociabilidade entre linguagem, memória, atenção, competência pragmática, práticas sociais, bem como atividades interacionais e discursivas é essencial para a investigação da interpretação da metaforicidade, tendo em vista o que a compreensão do fenômeno metafórico requer, aspectos estes associados à conceptualização e à referenciação. Isso porque, ao interpretarmos uma expressão metafórica, relacionamos conceitos, mesclamos diferentes categorias linguístico-cognitivas para formar outra, trabalhamos com a linguagem junto a outras funções cognitivas, processos contextuais e variados tipos de conhecimento – históricos, sociais, pragmáticos, semânticos.

Nessa ótica, todos esses processos, operações e tipos de conhecimento atuam na constituição da metaforicidade. Contudo, o papel de cada um deles tenderá a ser diferente a depender da configuração da expressão metafórica, que varia em termos de fixidez, ambiguidade, convencionalidade etc., como já salientamos. Logo, é possível aventarmos que provérbios exigiriam menor grau de funcionamento das memórias operacional e episódica, enquanto as memórias semântica e coletiva, bem como os conhecimentos pragmáticos e sociais relativos ao uso de formulaicos seriam mais demandados. Já os idiomáticos demandariam os mesmos recursos que o provérbio, embora a memória operacional também sofreria maior sobrecarga, sobretudo, nas expressões mais variáveis. Nas metáforas, seriam requeridas, em maior grau, as memórias operacional, episódica e semântica, além de conhecimentos de uso das categorias linguísticas e expressões, se mais convencionais.

Tendo em vista essa associação entre recursos demandados e expressões metafóricas, poderíamos, assim como fizemos para a condição afásica, supor um continnum de desempenho interpretativo. Dessa maneira, pessoas no estágio leve da Doença de Alzheimer teriam dificuldades maiores com as metáforas, sobretudo as criativas, medianas com os idiomáticos e menores com os provérbios. Esse padrão seria o mesmo para indivíduos com Doença de Alzheimer em estágio moderado, porém com problemas interpretativos mais acentuados.