La vidéo-thoracoscopie :

Bien que la thoracoscopie fasse partie de la pratique chirurgicale thoracique depuis de nombreuses années, l'avènement des techniques assistées par vidéo a considérablement élargi les indications et les utilisations de cette procédure. Précédemment la thoracoscopie a été principalement effectuée à des fins diagnostics, elle a maintenant assumé un rôle majeur dans la thérapie de la pathologie thoracique que de plus en plus de zones anatomiques sont

obtenus.

En effet, elle permet une excellente visualisation du champ chirurgical, et une dissection anatomique précise sans avoir recours à une thoracotomie, avec des avantages esthétiques.

La thoracoscopie en chirurgie pédiatrique a particulièrement bénéficié de la qualité accrue des optiques de petit calibre et de l’apparition d’instruments permettant, dans un thorax de petite taille, une précision et une sécurité de dissection et de coagulation vasculaire (38) .

La thoracoscopie peut s’appliquer aux résections pulmonaires partielles (biopsie pulmonaire, exérèse de bulles, exérèse de nodules) ou majeures (kystes hydatiques, lobectomies).

La voie d’abord est guidée par l’analyse préalable du scanner thoracique en coupes parenchymateuses (39) (40). En plus, elle peut être indiquée lors d’un débridement d’un empyème aigue ou lors de la décortication pour l’empyème chronique.

La VAT se déroule avec les étapes suivantes : i. Anesthésie :

La thoracoscopie diagnostique / thérapeutique peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale. Pendant l'anesthésie générale, le poumon s'affaisse soit par l'utilisation d'un tube à double lumière, soit par insufflation de dioxyde de carbone. Pendant l'anesthésie locale, le poumon est écrasé par un pneumothorax contrôlé (VAT).

Communément, la VAT se fait par anesthésie générale, tout comme la

thoracotomie, une intubation sélective par sonde trachéale à double courant, est

de mise, permettant d'exclure du circuit ventilatoire le poumon opéré.

A noter que Chez les enfants plus jeunes, il faut avoir recours soit à une intubation simple avec mise en place sous contrôle endoscopique d’une sonde à ballonnet, soit à une intubation sélective guidée par fibroscopie souple.

ii. Techniques :

On va parler dans cette rubrique de l’actualité en la matière de VAT, et surtout la micro pneumonectomie.

Pour ce geste on aurait besoin d’équipements bien adaptés comprenant : - Agrafeuse standard + une agrafeuse de micro-coupe, l'endo-dispositif

et une large gamme d'instruments VATS de 5 mm incluant la caméra sont utilisés pour les ports de 5 mm.

- Matériel vidéo –chirurgie : deux moniteurs couleur, un générateur de lumière froide pour l’optique, une unité électronique de contrôle pour la caméra, un magnétoscope.

- matériel de chirurgie spécifique qui rappelle le matériel de la chirurgie normale avec quelques caractéristiques : suffisamment long, contre coudé et instruments médians.

L’opérateur se place au dos du patient, celui-ci est placé en décubitus latéral du côté opposé au champ opératoire. Une fois la médiastinoscopie cervicale est réalisée, l’opérateur se déplace devant le patient afin de pouvoir réaliser l’abord antérieur de la micro-pneumonectomie.

Le premier orifice inséré est un orifice de 5 mm à la ligne axillaire antérieure. Ce port est inséré dans la poitrine avec la caméra positionnée à l'intérieur du port tout au long du processus avec le CO2 attaché au port en même temps afin de pousser le poumon loin du port dès qu'il pénètre dans la poitrine, ce qui empêche toute blessure pulmonaire.

Le port suivant est l'incision sub-xiphoïdienne utile sous la vision directe de la caméra. Deux autres orifices de 5 mm sont placés dans les espaces intercostales sous vision directe. Notez que les trois ports de 5 mm sont placés dans un triangle conventionnel.

Les limites de cette technique sont généralement d’ordres techniques (41): - Difficultés de localiser les nodules, les adhérences pleurales, les

scissures fermées, les envahissements médiastinaux hilaires et pariétaux et le volume tumoral. (42) (43)

- Le risque de conversion de CTVA en une thoracotomie est en rapport avec l’impossibilité de localiser la tumeur.

VII. EVOLUTION :

Les patients ont été libérés seulement une fois que les plaies ont été guéries et toute complication traitée. Les caractéristiques des enfants étaient leur mobilité rapide et un séjour en USI plus court que les adultes. Comme chez les adultes, le séjour à l'hôpital était souvent tributaire de la disponibilité du transport vers les régions périphériques, tandis que certains pourraient être transférés relativement tôt dans les salles médicales adjacentes, en particulier s'il fallait une autre thérapie antituberculeuse. La durée de l'hospitalisation ne pourrait donc ne pas être utilisée comme indicateur de morbidité.

La majorité des complications sont similaires à celle de l’adulte mais avec une évolution moins agressive et de fréquence moindre. (44) (20)

Les complications sont liées à la nature de la pathologie primaire et à sa gravité acceptable pour le chirurgien, ainsi que les difficultés techniques rencontrées lors de la chirurgie (28) (44)

1/ Suites opératoires :

a/Mortalité:

La mortalité devient de plus en plus rare en post-opératoire, elle est souvent évaluée chez l’adulte et chez l’enfant.

En effet selon conlan (13). Au cours des 50 premières années de pneumonectomies chez l'enfant, des mortalités de 4,5 et 16,2% ont été signalées

La mortalité précoce, selon des différents auteurs, est due soit à un lâchage de sutures ou à un choc septique (47)

Dans notre série, aucun cas de mortalité n’a été noté. b/Morbidité :

Après une pneumonectomie, la cavité thoracique serait vide d’un côté, et donc création d’une cavité aérienne qui peut être comblée par un épanchement. L’hémi thorax se rétracte et toute la plèvre constituera un espace de suintement sanglant fibrineux et sera le sujet d’une surveillance afin d’éviter les collections.

i. Complications pariétales :  Hémorragie :

Le saignement est une complication fréquente de la pneumonectomie. Il provient rarement des gros vaisseaux hilaires et scissuraux mais plutôt des vaisseaux pariétaux, bronchiques, ganglionnaires ou des adhérences, essentiellement si geste sur la plèvre en raison d’adhérences inflammatoires ou de résection pulmonaire extra-pleurale, résection pariétale associée, chirurgie de la DDB, ou dissection médiastinale des lymph-adénopathie.

Le saignement post-opératoire doit rester < à 100 ml/h dans les premières heures, après une intervention simple, il ne dépasse pas 500 ml et cesse au bout de 1 ou 2 jours. Après une intervention difficile, il peut atteindre 1 litre.

Si le saignement décroît et dans le cas d’absence d’hémothorax, une simple surveillance avec transfusion afin de compenser les pertes peut suffire avec surveillance.

Un saignement plus abondant ou un hémothorax pourraient s’installer, pour cela, une radiographie du thorax (position assise de préférence) est nécessaire et donnant plus de précisions que la quantité recueillie par le drainage ou les ponctions qui pourraient être inefficaces à cause des caillots sanguins. En d’autres termes, la hauteur du niveau liquide, proche du diaphragme, atteignant le hile ou le dépassant sont des éléments d'évaluation, avec aux clichés des caillots refoulant le poumon.

Ainsi, s’il existe des signes d’insuffisance cardio-circulatoire ou respiratoire, une reprise s’impose précocement, pour éviter le collapsus pulmonaire. Après vérification de l'hémostase et remplissage, le traitement est chirurgical, associant contrôle de l’hémostase et décaillotage.

La littérature indique que L'hémorragie postopératoire est le motif le plus fréquent de reprise chirurgicale (48)

 Emphysème sous cutané :

Il ne se considère pas comme complication s’il existe autour de la cicatrice en postopératoire immédiat, mais si extension aux membres supérieurs, au cou, aux yeux, à la paroi abdominale et au scrotum doit faire rechercher des incidents dans le système de drainage thoracique ou une fistule bronchique.

 Infections de paroi et abcès des parties molles :

Très rares et laissent penser à un empyème sous-jacent. Ces abcès de paroi sont généralement sans gravité et cèdent dès que l'on a désuni et méché un court trajet de la cicatrice.

ii. Complications broncho-pulmonaires :

 Infection

L’infection pourrait être celle de la cavité thoracique désormais vide après pneumonectomie ; selon les séries ils ont une fréquence de 5 à 15% des cas mais avec une régression remarquable avec les précautions pré opératoires méticuleuse, avec une durée et une gravité relativement hautes. Ce pyothorax est favorisé surtout dans le cas d’un poumon détruit d’origine infectieuse, en d’autres termes, tuberculose ou pneumopathie infectieuse bactérienne à répétition. En effet, une insémination du matériel caséeux (8) ou du pus est secondaire à la section de la bronche, érosion, voire ouverture franche d'un foyer septique, voire, à un saignement abondant de la cavité qui favorise l’apparition de l’infection même après une antibiothérapie pré opératoire adéquate. Le terrain est souvent une immunodépression suite à une chimiothérapie mais pour l’enfant il s’agit essentiellement du HIV.

Moins fréquemment, il peut s’agir d’une pneumopathie infectieuse du poumon restant, la spécificité infectieuse de ces infections distinguant les pneumopathies communautaires et les pneumopathies nosocomiales est liée à leur date d’apparition. Le premier type, est observé chez l’adulte avec un terrain d’immunodépression, tabagisme, et BPCO. Le deuxième, est observé chez l’adulte et chez l’enfant, il est l’apanage de germes plus résistants (pyocyanique, autres Gram- et éventuellement Staphylocoque Méti-R).

Le diagnostic se fait par une association clinique et biologique (49) : fièvre, frissons, des expectorations qui changent d’aspect pour devenir franchement purulentes et une détérioration de l’état générale. A la radiologie on observe apparition d’infiltrats ou d’épanchements.

Un prélèvement bactériologique du pus et une hémoculture sont primordiales surtout dans le cas d’une infection nosocomiale multi résistante. Au moindre doute diagnostique, la stérilité de la ponction est vérifiée par une ponction de la cavité thoracique.

En pratique, les prélèvements bactériologiques spécifiques sont systématiques chez un patient ventilé dont le diagnostic est supposé devant l’aggravation d’infiltrats pulmonaires au cliché thoracique, l’hyperthermie, l’hyperleucocytose et la survenue d’expectorations louches (50).

La prise en charge dépend de la nature d l’infection.

Si c’est un pyothorax, on peut avoir recours à un drainage pleural avec contrôle répété par des clichés radiologiques afin de juger l’efficacité qui est traduite par une cavité thoracique vide. Pour cela, dès les premiers jours et à l’aide d’un drain simple ou double, on peut faire des lavages minutieux biquotidiens pour vider la cavité thoracique des dépôts (caillots, lambot fibrineux…).On pourrait utiliser du sérum salé ou de l’eau stérile avec une solution antiseptique. Le drain ensuite est enlevé et les ponctions sont de plus en plus espacées avec instillation d’antibiothérapie.

De plus, une thoracoscopie pourrait être une solution efficace pour une évacuation complète.

En cas d’échec une ré-intervention est nécessaire, en effet après quelques mois on pourrait observer une pachypleurit avec attraction médiastinale et ascension diaphragmatique réduisant le volume de la cavité thoracique, et donc

côtes, affaissera toute la paroi intéressée, effaçant ainsi totalement la poche et éliminant définitivement la suppuration.

Dans le cas d’une pneumopathie infectieuse, on aura recours à une antibiothérapie, en intra veineux et large spectre s’il s’agit d’une infection nosocomiale.

 La fistulisation de la suture bronchique :

Les fistules réalisent une solution de continuité sur la suture bronchique entre le contenu des bronches et l’espace pleural. En règle, la vérification de la suture bronchique est obligatoire dès qu'on soupçonne une suppuration. Le nombre de ces pyothorax ne fait que témoigner d'une fistule. à l'inverse tout pyothorax, peut à tout moment se fistuliser au niveau du moignon bronchique surtout si mal drainé. Les fistules bronchiques précoces restent la complication la plus redoutée des chirurgiens.

L’incidence des fistules post-pneumonectomies est importante, variable de l’ordre de 2 à 8% mais en nette diminution (20) (51) (11) .

Selon des études, elle est plus fréquente à droit qu’à gauche (52) , en effet, la bronche droite est plus courte et bénéficie d’une vascularisation artérielle moins riche, mais c’est surtout la situation de la bifurcation trachéale qui explique la différence entre les 2 côtés.

Après section et suture, le moignon garde une situation intra-pleurale à droite, très exposé, dans une cavité inerte.

D’autres facteurs de risque sont bien documentés : âge, cachexie, diabète, corticothérapie, dénutrition, tuberculose bronchique, ventilation assistée, radiothérapie, chimiothérapie néo-adjuvante, la résection incomplète sur la

bronche, l’expérience insuffisante de l’équipe, la dévascularisation bronchique induite par une dissection médiastinale en cas d’envahissement massif, l’absence de procédé de couverture des sutures bronchiques, le type de suture, les sutures manuelles occasionnant peut-être moins de fistules.

Cliniquement, il ‘y a une augmentation thermique, une altération de l’état général, une aggravation de toux, qui devient subitement productive avec une odeur fétide particulière de la chambre. Le crachat liquidien d’aspect « coca-cola» est caractéristique de la fistule. Chez un patient à risque, on doit être attentif à cette sémiologie clinique, et la prendre en charge précocement afin d’éviter un SDRA fatal par contamination de la cavité controlatérale.

Sur le plan radiologique, la présence de plusieurs niveaux hydro-aériques traduisant des collections multiples et/ou la présence de germes anaérobies une baisse du niveau de la cavité de pneumonectomie signe la présence d'une fistule. Une pneumopathie du poumon restant traduit le passage de sérosité au travers d'une fistule du moignon bronchique.

Le diagnostic se fait par la fibroscopie bronchique qui précise le caractère de la fistule, sa situation, sa taille. Parfois, la fistule est de petite taille et elle est objectivée par un bullage lors du lavage de la suture bronchique.

La prise en charge de la fistule broncho-pulmonaire est compliquée et nécessite plusieurs étapes.

La première mesure urgente est le drainage de la cavité en plaçant le drain en déclive et en vidant la poche suivie de l’institution d’une antibiothérapie à

fistule, du délai de sa survenue, de la longueur du moignon bronchique, du contrôle de l’infection de la cavité et de l’état du patient.

Le traitement de la fistule peut faire appel à plusieurs techniques. L’abstention de tout geste immédiat sur la bronche être adoptée comme on l’a déjà vu. Des cas de traitement endoscopique, à l’aide d’une bronchoscopie rigide, par colle biologique (solution de nitrate d'argent ou d'acide trichloracétique) (53) ont été rapportés sur des fistules de petite taille. Tardivement, les fistules peuvent être comblées par des techniques de recouvrement par lambeaux musculaires et/ou épiplooplastie (54).

Des techniques de fermeture précoce chirurgicales existent : ils exigent l’opérabilité du patient, et des conditions locales telles que la trophicité et la longueur du moignon bronchique. La fermeture directe

Par reprise chirurgicale et nouvelle résection bronchique n’est envisageable que sur des fistules très précoces et si le moignon est assez long sans aspect de nécros.

Des techniques de fermeture par sternotomie en transpéricardique ou par thoracotomie droite pour une fistule gauche (55) ont été proposées (technique de Perelman-Abruzzini) par ailleurs, évitant l’abord d’un foyer infecté chronique ; il doit également exister un moignon bronchique assez long.

iii. Complications respiratoires :

Les détresses respiratoires précoces post-opératoires constituent la complication la plus redoutable des résections pulmonaires, en effet, la simple ouverture du thorax engendre une hypoxie qui laisse de 1 à 3 semaines pour se rétablir.

La thoracotomie entraine surtout un syndrome ventilatoire restrictif traduit par une réduction de la capacité inspiratoire, de la capacité vitale et de la capacité résiduelle fonctionnelle de 30% par réduction de la compliance globale.

Une hypoventilation alvéolaire s’installe due à la douleur et au déficit d’activité de la musculature respiratoire surtout diaphragmatique. Elle peut être majorée par une atteinte phrénique ou récurentielle. À ce stade, la radiographie thoracique n’apporte parfois pas de signe.

L’hypoxémie est moindre après pneumonectomie qu’après exérèse partielle car ici il n’y a pas d’effet shunt. L’existence d’une hypoxie doit faire rechercher une atélectasie, une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un œdème pulmonaire ou des lésions pulmonaires en rapport avec une fistule bronchique. La ventilation assistée non invasive (VNI), avec des masques nasaux ou buccaux, semble être une solution intéressante dans la prise en charge postopératoire des détresses respiratoires postopératoires, susceptible de réduire la morbidité (56) évitant les complications propres à la ventilation assistée avec intubation ou trachéotomie.

L’oxygénothérapie par sonde nasale doit être largement utilisée même si elle entraine une augmentation de quelques points de la capnie, tout en vérifiant la liberté des voies aériennes.

La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, due à un œdème pulmonaire, est rare mais de très mauvais pronostic. Elle se manifeste par une détresse respiratoire trois jours après une pneumonectomie et par des infiltrats diffus à la radiographie thoracique. Le décès est rapide malgré le traitement dans 50 à 80 % des cas.

L’encombrement bronchique accroit la dépense énergétique de la ventilation et aggrave les troubles de destruction majorant une éventuelle hypercapnie.

Dans la pratique, les conditions respiratoires de l’opéré sont suivis également par une gazométrie systématique dès qu’une difficulté apparait, l’objectif est de maintenir une PaO2 supérieure à 70mmHg, même si celle-ci était inférieure en préopératoire.

La kinésithérapie respiratoire, primordiale, elle comporte deux types d’exercice : ventilations de grande amplitude, en alternance avec des expectorations provoquées. Ces manœuvres sont d’autant mieux acceptées et efficaces. Elles sont répétées au besoin deux fois par jour si cas difficile.

Une décompensation respiratoire peut s’installer par simple aggravation progressive de la bronchopathie vers une pneumopathie ou à l’occasion d’une complication : fistule bronchique.

iv. Complications cardio-vasculaires :

Une amputation pulmonaire peut provoquer un changement d’axe électrique avec des troubles de repolarisation suite à l’ouverture péricardique.

Une hernie cardiaque survenant dans les suites immédiates, 24 à 48 heures, est très rare mais très grave, souvent fatale. Elle survient au décours des résections ayant nécessité un contrôle intra-péricardique des vaisseaux pulmonaires. Le patient présente une défaillance cardiorespiratoire aiguë associant hypotension, tachycardie, cyanose et douleur thoracique.