LA REGENERATION OSSEUSE GUIDEE (R.O.G)

Toute extraction dentaire entraîne une résorption physiologique de la crête osseuse alvéolaire avec une cicatrisation de deuxième intention du fait de l’éloignement des bords de la plaie. Ce processus de cicatrisation comprend quatre phases : l’exsudation, la résorption, la prolifération, la réparation. Il dépend essentiellement de la formation du caillot sanguin à partir des vaisseaux lésés du rebord alvéolaire.

Progressivement, ce caillot laisse la place à un tissu de granulation, alors qu’au fond de l’alvéole commence la reconstruction osseuse (SCHROEDER, 1987). Cette réparation est effective entre six et huit semaines. La résorption peut s’accompagner de pertes de substances plus importantes dans un certain nombre de circonstances.

2.3.1 Principe

La R.O.G. repose sur le principe de sélection cellulaire qui permet la néoformation osseuse. Elle dérive de la régénération tissulaire guidée appliquée aux tissus osseux. La technique consiste en la protection du caillot sanguin, autour d’un défaut osseux, par une membrane. Celle-ci a pour objectif de bloquer la migration des cellules conjonctives, dont la prolifération est très rapide, afin de permettre la différenciation des progéniteurs de cellules osseuses, en ostéoblastes. Ces derniers vont alors former la trame du tissu ostéoïde, qui se minéralisera par la suite en os primaire (MAILLOU, 2007).

L’utilisation de membrane de R.O.G.facilite la guérison osseuse (BOYNE, 1997). Elle se laisse difficilement expliquer par l’ostéoconduction, car la membrane de R.OG. n’agit pas comme une matrice pour l’os néoformé. Elle favorise la régénération osseuse en empêchant la croissance des tissus non ostéogènes concurrents, dans l’espace préformé. L’os se forme à

partir du caillot sanguin. Si la membrane est suffisamment stable dans le temps et dans l’espace, la partie sous-jacente est complètement remplie d’os à la fin de la régénération. Ces principes ne se sont cependant pas confirmés cliniquement de manière reproductible. La cause des échecs peut être les mouvements ou le collapsus de la membrane entraîné par la pression des muscles, l’exposition de la membrane ou son infection bactérienne. Un mainteneur d’espace ou une armature supplémentaire sous les membranes est toujours mis en place, sous forme de greffe osseuse autogène et/ou avec un matériau de substitution osseuse. Des membranes non résorbables ou résorbables peuvent être utilisées pour la régénération guidée (KHOURY, 2011).

Un espace à trois dimensions est maintenu artificiellement par la membrane correctement positionnée. Il est rempli d’os autogène, d’un mélange os autogène et os de substitution ou d’os de substitution ou uniquement le caillot. Les tissus mous sont séparés par la membrane de l’espace à régénérer. Le processus se déroulant sous la membrane « barrière » correspond à ceux qui sont décrits pour la guérison osseuse. La régénération osseuse provient exclusivement de l’os alvéolaire avoisinant. La membrane ne joue pas le rôle de support pour l’apposition osseuse. Elle reste séparée de l’os par une couche de tissu conjonctif jusqu’à la fin de la régénération. La formation d’un espace à 3 dimensions avec des murs osseux a donc une importance décisive dans le succès de l’opération (KHOURY, 2011).

Dans un premier temps, un réseau primaire de trabécules se forme et sert d’armature pour la suite de la guérison. Une couche corticale se forme et se développe à partir des murs osseux mésial et distal, jusqu’au milieu du défaut. Les ostéoblastes occupent les surfaces du réseau d’os fibrillaire primaire. Ils conduisent par apposition osseuse à une réduction de l’espace de moelle et à une densification du réseau d’os spongieux. Simultanément, la transformation d’os fibrillaire en os lamellaire s’accomplit comme décrite précédemment (KHOURY, 2011).

La régénération osseuse guidée nécessite le maintien d’un espace à trois dimensions stables et délimitées par des murs osseux. La stabilité du caillot et l’absence d’inflammation sont également primordiales. Les matériaux de substitution osseuse conservent l’espace préformé, mais n’ont aucun effet favorisant la régénération. Ils doivent être évités si la stabilité de la membrane est assurée par un renforcement en titane ou par la forme des murs osseux. La conservation de l’espace sous la membrane reste toutefois un des grands problèmes de la régénération guidée.

Si le temps est favorable à la reformation osseuse, il est d’autant plus long pour obtenir une qualité d’os compatible avec l’implantologie. La taille de l’augmentation est limitée (4x3mm) et parfois impossible dans le sens vertical (MATTOUT and al, 2003).

Le délai nécessaire à la complète régénération est supérieur à celui d’une transplantation d’os autologue sans membrane.

Les techniques de régénération osseuse guidée permettent une excellente formation osseuse, mais elles sont limitées par la taille du défaut. Le temps de régénération important et la difficulté de conserver un espace à trois dimensions sont des inconvénients. Les infections bactériennes par exposition prématurée des membranes demeurent la plus grande source d’échec de la régénération guidée

Figure 26 : Concept de la régénération osseuse guidée schématisé (MARTINEZ, 2008) a : Crête fine exposée par un lambeau muco-périosté. – b : Mise en place d’une membrane maintenue à distance de la crête par des vis d’ostéosynthèse et recouverte par

le lambeau. – c : Cicatrisation osseuse. – d : Mise en place d’un implant.

2.3.2 Les indications

Les indications de la ROG sont multiples :

- Préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction, - Augmentation du volume d’une crête édentée,

- Aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade de l’implantation, - Protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption,

- Mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole, - Augmentation verticale de la crête osseuse.

La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiques ont été développées. Les membranes qui font l’objet de plus de publications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluoréthylène expansé comme la GTAM®), elles sont non résorbables et présentent des qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellulaire, de rigidité et d’intégration tissulaire qui en font un matériau de référence.

Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent le grand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opératoire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent rester occlusives pendant suffisamment de temps (c’est-à-dire plusieurs mois) pour remplir leur rôle (Zytmann et al, 1998). Plus récemment des membranes résorbables très souples ont été proposées pour maintenir des fragments d’os ou de biomatériaux. Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régénération osseuse guidée.

Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doivent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la méthode peuvent être résumés en deux points :

- Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement total de la membrane pendant toute la phase de cicatrisation,

- La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure la quantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens à disposition pour créer et maintenir l’espacement, il faut distinguer quatre modes différents :

° Les membranes renforcées, ° Les vis d’espacement, ° L’os autogène,

° Les matériaux de substitution osseuse.

Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afin d’assurer l’herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime de la membrane risque d’entraîner une encapsulation fibreuse non pas liée à un processus inflammatoire comme après une exposition prématurée, mais à une réaction de type pseudarthrose.

Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pour augmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, le volume d’une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les membranes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit un matériau de substitution osseux.

2.3.3 Les membranes

La membrane est une barrière physique qui prévient la perte de matériau, empêche les fibroblastes de pénétrer dans le défaut osseux et donne aux cellules osseuses le temps nécessaire à la régénération.

2.3.3.1 Rôle de la membrane

Elle a pour buts principaux de :

- garantir le volume et la hauteur de l’augmentation : maintien de l’espace.

- accroître la sécurité thérapeutique: intégration tissulaire, imperméabilité cellulaire, biocompatibilité - optimiser la régénération osseuse, afin que les conditions esthétiques et fonctionnelles soient remplies.

2.3.3.2 Deux types de membrane

2.3.3.2.1 Les membranes non résorbables

Leurs impératifs :

● Occlusives aux cellules épithéliales et conjonctives, perméables aux facteurs de croissance ● Maintien d’un espace

● stabilisation du caillot