Comblement sinusien par abord latéral

En 1980, BOYNE et JAMES décrivent la surélévation sinusienne du plancher sinusien et son comblement. Pour eux, la reconstruction du volume sous-sinusien est possible avec un apport tissulaire au niveau de la partie inférieure du sinus.

Indication :

Cette technique est indiquée en présence d’un volume osseux insuffisant sous le sinus maxillaire (< 5 mm) et un espace prothétique adéquat (MARTINEZ, 2008).

Technique :

Le premier temps chirurgical consiste à réaliser une incision d’épaisseur totale sur la crête. Deux incisions de décharge verticale aux extrémités antérieure et postérieure de la première incision permettent l’élévation d’un lambeau muco-périosté. La face vestibulaire du sinus est ainsi exposée. Une ostéotomie vestibulaire est effectuée et un volet osseux à charnière supérieure est ensuite réalisé pour aborder la cavité sinusienne. Le décollement de la

membrane sinusienne est réalisé à l’aide de curettes spécifiques de courbures variables. Le volet osseux est ensuite rabattu à l’intérieur du sinus immobilisé dans une position horizontale et constitue désormais le nouveau plancher du sinus. Le comblement du sinus est réalisé avec un matériau de substitution choisi. Le lambeau muco-périosté est repositionné puis suturé hermétiquement (MARTINEZ, 2008).

L’ostéotomie ainsi que le soulèvement de la membrane peuvent être réalisés à l’aide du Piézotome. Ceci augmente la précision de l’ostéotomie et diminue le risque de léser la membrane sinusienne notamment.

Figure 39 : Schéma du sinus-lift

a,b : Coupe oblique avec un volume osseux sous-sinusien réduit et mise en place d’un comblement osseux par voie latérale. – c,d : Cicatrisation tissulaire et mise en place

d’un implant dentaire.

La littérature scientifique ne nous permet pas de savoir si un matériau de comblement est actuellement supérieur aux autres. Ceci est dû au manque d'études comparatives contrôlées et randomisées. Il faut noter que l'os autogène ne semble plus être le matériau de choix pour les greffes sinusiennes et que les hydroxyapatites d'origine bovine (xénogreffes) sont utilisées par un grand nombre de praticiens en France et à l'étranger.

Bien que longtemps considéré comme le « gold standard », l'os autogène est aujourd'hui le plus souvent remplacé par des matériaux de substitution. Il s'agit d'un choix raisonné qui s'appuie sur les travaux de plusieurs équipes :

• Esposito publie en 2006 une revue systématique des études cliniques randomisées et contrôlées évaluant l'efficacité des différents procédés d'augmentation osseuse pré-implantaires. Il conclut que les matériaux de substitution osseuse peuvent remplacer l'os autogène dans le cas des greffes sinusiennes.

• La publication de Del Fabbro en 2004 est une revue de littérature scientifique. Elle analyse les taux de survie des implants placés dans différents matériaux de comblement. Elle rapporte un taux de 88 % pour l'os autogène, de 95 % pour l'association d'os autogène et d'autres matériaux de comblement et de 96 % pour les matériaux de substitution utilisés seuls.

• Zijderveld compare en 2005 le comportement clinique de 41 implants placés dans des greffes sinusiennes réalisées avec deux types de matériaux : βTCP et os autogène. Après une année de mise en charge des implants, aucun échec implantaire n'a été noté dans les deux groupes.

Les résultats excellents obtenus avec les matériaux de substitution et l'absence d'un deuxième site d'intervention (donneur) font que ces matériaux sont aujourd'hui préférés dans la majorité des cas à l'os autogène pour la réalisation des greffes sinusiennes.

La mise en place implantaire peut être réalisée dans le même temps chirurgical si le volume osseux résiduel permet l’obtention d’une rétention primaire des implants. Sinon, le comblement est réalisé dans un premier temps et la mise en place des implants est effectuée après 6 à 8 mois de cicatrisation (LUNDGREN et al., 1996).

Cas clinique :

Figure 40 : Cas clinique d’un soulèvement sinusien par abord latéral (Dentoscope) a: Coupe d’un scanner montrant la faible hauteur sous le sinus gauche. – b : Formation

du volet osseux - c et d :décollement de la membrane sinusienne de Schneider - e : Comblement du sinus par un matériau de comblement - f : Scanner de contrôle à 6

mois montrant le gain de hauteur osseux - g : Pose des implants.

a

b

c

d

e

f

g

Complications :

La perforation de la membrane sinusienne constitue une des complications chirurgicales de la greffe sinusienne. L'attitude thérapeutique va dépendre de l'importance de cette perforation :

• Lorsque celle-ci est de petite taille, une membrane résorbable peut être mise en place de façon à recouvrir la perforation. Il semble que cette complication (petite perforation) n'ait pas d'effet sur le succès de l'intervention et l'ostéointégration des implants (ARDEKIAN, 2006) • Lorsque la taille de la perforation est importante, ou lorsqu'elle s'élargit de façon importante lors du décollement, il ne faut pas hésiter à interrompre l'intervention et à reporter la greffe.

La présence de vaisseaux accessoires à proximité de la zone opératoire (ZIJDERVELD, 2008), peut provoquer une hémorragie pendant la chirurgie. Une lésion nerveuse est également un risque à prévoir pendant le décollement muqueux. Ainsi des paresthésies post-opératoires peuvent apparaître.

Une infection post-opératoire du site est également possible. Les infections précoces sont souvent dues à un retard de cicatrisation au niveau des incisions. On note alors la présence d’un exsudat purulent au niveau du sinus greffé. Il faut retirer le matériau, effectuer un nettoyage du site et mettre le patient sous antibiotique pendant 3 semaines(SMILER, 1997). Ce type de complication est apparu chez des patients avec des antécédents médicaux importants (splénectomie, hépatite C post transfusionnelle, communication bucco- sinusienne), mais également chez des patients sans antécédents particuliers (GOGA, 2000). Jian donne une liste de causes possibles : perforations larges de la muqueuse, infections de voisinage, antécédents de communication sinusienne, antécédents d’interventions multiples dans la région, greffon exposé longtemps à l’air. Ces infections du greffon peuvent également êtres dues à une exposition de la membrane (résorbable ou non) dans la cavité buccale, il faudra alors nettoyer le site avec de la chlorhexidine, déposer la membrane, mettre le patient sous traitement antibiotique et instaurer un contrôle hebdomadaire. Une fois le problème infectieux résolu, on peut alors envisager une nouvelle intervention (DAVARPANAH, 2008). Une sinusite chronique peut s’observer lors d’une élévation excessive de la membrane de Schneider, empêchant le drainage physiologique du sinus. Ceci peut être évité avec un examen radiologique précis pré et post-opératoire. La perforation de la membrane et le

passage de matériau dans la cavité sinusienne sont également responsables des sinusites observées après ce type d’interventions.

Chez le fumeurs, les risques d’échec et de complication augmentent et passent à 10 %. Il est conseillé d’arrêter définitivement avant ce type de traitement et d’en parler avec son chirurgien-dentiste.