2.1 L’imagerie anatomique
2.1.2 La pseudo-progression et la pseudo-réponse
En 2004, De Wit décrit, chez certains patients, un phénomène après radiothérapie imitant les signes de progression tumorale, mais de résolution spontanée, appelée pseudo-progression [34]. Lors de l’utilisation de traite- ments pour inhiber l’angiogénèse tumorale, certains patients porteurs d’un gliome malin ont présenté un autre phénomène, nommé pseudo-réponse, en raison de la disparition du rehaussement lésionnel sans mort cellulaire (tumo- rale) associée [7, 23, 119].
2.1.3 Les critères Rano
Le « Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) Working Group » est un groupe multidisciplinaire international dont l’objectif est d’amé- liorer les critères de réponse et de définir des paramètres pour les études de neuro-oncologie [69]. Crée en 2008, RANO publie des critères révisés pour l’évaluation de la réponse en neuro-oncologie en 2010 [154]. Sur le tableau 1 sont notés les solutions proposées dans les critères RANO pour pallier aux limitations des critères de Macdonald.
Les critères RANO introduisent la possibilité d’une progression tumo- rale sans rehaussement, lorsque la composante T2ou T2-FLAIR augmente sans
32 Les tumeurs du système nerveux centralGénéralités : Limitation des critères de
Macdonald Solution proposée par les critères RANO
L’absence de définition d’une lésion mesurable et d’une lésion non- mesurable.
Les lésions mesurables présentent une composante qui se rehausse à contours nets et dont les deux diamètres perpendiculaires sont ≥10 mm; elle doit être observable en au moins 2 coupes axiales d’épaisseur ≤5 mm.
Les lésions non-mesurables sont soit des lésions à contours flous, soit des lésions dont l’un ou les deux diamètres sont ≤10 mm.
La difficulté à mesurer le
rehaussement de parois des kystes ou des cavités opératoires.
Le rehaussement des parois des kystes ou des cavités opératoires doit être considéré comme lésion non-mesurable, sauf en présence d'un rehaussement nodulaire de diamètres ≥ 10mm.
La difficulté à mesurer les tumeurs de
forme irrégulière. En absence d’un nodule de diamètres ≥ 10mm, considérer les lésions comme non-mesurables. Le manque d'évaluation de la
composante sans rehaussement de la tumeur.
L’extension de l’hypersignal T2 / FLAIR fait désormais partie de l’analyse et est classée comme lésion non-rehaussée et non-mesurable.
Le manque d'orientation pour l'évaluation des tumeurs multifocales.
Mesurer au moins 2 et jusqu’à 5 lésions, choisir les lésions les plus volumineuses et considérer la somme des produits des diamètres des lésions (la somme des surfaces).
Le manque d’orientation pour les modi-fications du rehaussement sans rapport à la viabilité tumorale.
Remaniements post-opératoires bénins : Le contrôle post-opératoire doit être fait entre 24 et 72heures après la chirurgie
Pseudo-progression : Dans les premières 12 semaines après la radiothérapie, quand ce phénomène est plus probable, ne pas considérer l’augmentation isolée de la taille lésionnelle dans les champs de radiation comme une progression tumorale. Une confirmation histologique ou un contrôle à distance sont nécessaires pour confirmer la progression de la maladie. Pseudo-réponse : Un contrôle au moins 4 semaines plus tard est nécessaire
pour confirmer une réduction du volume tumoral.
Paramètre complète (CR)Réponse partielle (PR)Réponse Maladie Stable (SD) tumorale (PD) Progression Rehaussement mesurable en T1 après contraste Aucun rehaussement Réduction ≥ 50% Entre Réduction < 50% et Augmentation < 25% Augmentation ≥ 25% Hypersinal en T2
et/ou T2-FLAIR Stable ou diminuée diminuéeStable ou Stable ou diminuée Augmenté
Nouvelle lésion Non Non Non Présente
Corticoïdes Absente Inchangée ou diminuée Inchangée ou diminuée -
État clinique Stable ou amélioré Stable ou amélioré Stable ou amélioré Dégradé
Paramètres nécessaires Tous Tous Tous ≥ 1
Fig. 9 Les limitations des critères de Macdonald et les solutions proposées par le groupe RANO
qu’un facteur de comorbidité pouvant expliquer l’augmentation soit présent. Toutefois, l’appréciation des lésions non rehaussées est qualitatif, dû à l’aspect infiltrant des anomalies. La possibilité de pseudo-progression est prévue dans le premières 12 semaines après la radiothérapie, mais pour la confirmer, il faut soit prélever du matériel pour l’analyse histologique (geste invasif associé à des complications), soit attendre un contrôle ultérieur.
Un facteur important du suivi des tumeurs cérébrales est la capacité à répéter les examens de façon comparable pour assurer la reproductibilité de
Méthodes d'imagerie 33 Macdonald
L’absence de définition d’une lésion mesurable et d’une lésion non- mesurable.
Les lésions mesurables présentent une composante qui se rehausse à contours nets et dont les deux diamètres perpendiculaires sont ≥10 mm; elle doit être observable en au moins 2 coupes axiales d’épaisseur ≤5 mm. Les lésions non-mesurables sont soit des lésions à contours flous, soit des
lésions dont l’un ou les deux diamètres sont ≤10 mm. La difficulté à mesurer le
rehaussement de parois des kystes ou des cavités opératoires.
Le rehaussement des parois des kystes ou des cavités opératoires doit être considéré comme lésion non-mesurable, sauf en présence d'un rehaussement nodulaire de diamètres ≥ 10mm.
La difficulté à mesurer les tumeurs de
forme irrégulière. En absence d’un nodule de diamètres ≥ 10mm, considérer les lésions comme non-mesurables. Le manque d'évaluation de la
composante sans rehaussement de la tumeur.
L’extension de l’hypersignal T2 / FLAIR fait désormais partie de l’analyse et est classée comme lésion non-rehaussée et non-mesurable.
Le manque d'orientation pour l'évaluation des tumeurs multifocales.
Mesurer au moins 2 et jusqu’à 5 lésions, choisir les lésions les plus volumineuses et considérer la somme des produits des diamètres des lésions (la somme des surfaces).
Le manque d’orientation pour les modi-fications du rehaussement sans rapport à la viabilité tumorale.
Remaniements post-opératoires bénins : Le contrôle post-opératoire doit être fait entre 24 et 72heures après la chirurgie
Pseudo-progression : Dans les premières 12 semaines après la radiothérapie, quand ce phénomène est plus probable, ne pas considérer l’augmentation isolée de la taille lésionnelle dans les champs de radiation comme une progression tumorale. Une confirmation histologique ou un contrôle à distance sont nécessaires pour confirmer la progression de la maladie. Pseudo-réponse : Un contrôle au moins 4 semaines plus tard est nécessaire
pour confirmer une réduction du volume tumoral.
Paramètre complète (CR)Réponse partielle (PR)Réponse Maladie Stable (SD) tumorale (PD) Progression Rehaussement mesurable en T1 après contraste Aucun rehaussement Réduction ≥ 50% Entre Réduction < 50% et Augmentation < 25% Augmentation ≥ 25% Hypersinal en T2
et/ou T2-FLAIR Stable ou diminuée
Stable ou
diminuée Stable ou diminuée Augmenté
Nouvelle lésion Non Non Non Présente
Corticoïdes Absente Inchangée ou diminuée Inchangée ou diminuée -
État clinique Stable ou amélioré Stable ou amélioré Stable ou amélioré Dégradé
Paramètres nécessaires Tous Tous Tous ≥ 1
Fig. 10 Résumé des critères RANO, d’après (Wen et al., 2010)
l’analyse. En 2015 un consensus est publié par Ellingson avec les techniques d’imagerie recommandées pour les essais cliniques. À la place de proposer un protocole « idéal » comprenant une exploration exhaustive des tumeurs, diffi- cilement atteignable en dehors des centres universitaires ou de recherche, les recommandations détaillent un protocole pragmatique permettant son adop- tion dans un plus grand nombre de centres. Ce protocole consiste en des sé- quences axiales pondérées en T2, T2-FLAIR et diffusion, en coupes jointives et
en séquences volumiques (tridimensionnelles) pondérées en T1avant et après
l’injection de contraste. L’acquisition volumique permet le calcul d’images de soustraction potentiellement plus sensibles au rehaussement après contraste et la reconstruction en différents plans de l’espace, éliminant les difficultés de comparaison d’images qui ne sont pas acquises exactement sur le même plan [41, 74]. Le professeur Warmuth-Metz de la Société Internationale d’On- cologie Pédiatrique - Europe (SIOP-E), en revanche, suggère que le rehaus- sement est mieux apprécié en séquences bidimensionnelles de type « spin écho » pondérées en T1. Elle conseille d’utiliser les séquences tridimension-
34 Les tumeurs du système nerveux centralGénéralités : Des avancées techniques récentes permettent l’acquisition de séquences vo- lumiques de type « spin écho » accumulant les avantages de l’imagerie tridi- mensionnelle à la sensibilité au rehaussement du « spin écho » [152].