La prévention pharmaceutiques :

Pour les patients de réanimation dont le risque de MTE est modéré (sous ventilation mécanique ou en postopératoire), ou élevé (traumatisme ou postopératoire de chirurgie orthopédique) une prophylaxie médicamenteuse est recommandée (Tableau 1). Cependant, chez un nombre non négligeable de patients de réanimation, il existe une complication hémorragique ou un risque hémorragique (hémorragie cérébrale, digestive, coagulopathie, thrombopénie, etc.). La question de la prophylaxie médicamenteuse ne se pose alors pas, car elle est tout simplement contre-indiquée, au moins pendant une certaine période. On recense également un nombre non négligeable de patients de réanimation bénéficiant déjà d’un traitement anticoagulant curatif(syndrome coronarien aigu, arythmie complète par fibrillation auriculaire,choc septique sous hémodiafiltration…). Le choix de la prévention médicamenteuse doit donc être réévalué quotidiennement selon l’évolution de la balance bénéfice/risque qui dépend de chaque situation clinique et de son évolution.

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1.Intérêt de la prophylaxie médicamenteuse chez le patient de réanimation

Seulement quatre études se sont intéressées à la prévention de la thrombose chez le patient de réanimation. La plus ancienne, celle de Cade [21] a randomisé 119 patients de réanimation qui ont reçu soit un traitement anticoagulant préventif par héparine calcique 5 000 UI deux fois par jour en sous-cutanée, soit un placebo. La fréquence des thromboses veineuses profondes cherchées par test au fibrinogène marqué était de 13 % dans le groupe héparine vs 29 % dans le groupe placebo (risque relatif –65 %). Les facteurs de risque rapportés par les auteurs étaient les suivants : sexe masculin, défaillance circulatoire, respiratoire, chirurgie récente vasculaire ou carcinologique. Fraisse et al. [22] se sont intéressés à l’intérêt de la prophylaxie médicamenteuse chez les patients de réanimation dit médicaux. Au cours de cette étude multicentrique, 223 patients atteints d’une bronchopathie chronique obstructive ventilés mécaniquement ont été randomisés pour recevoir soit une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) [nadroparine] adaptée au poids, soit un placebo. La fréquence des thromboses dépistées par écho-doppler chez les patients ayant reçu la nadroparine était plus faible que dans le groupe placebo (15,5 vs 28,2 % ; p = 0,045), sans augmentation statistiquement significative des hémorragies ni des thrombopénies. Enfin ,Une étude pilote et multicentrique a été menée par Cook et al. [23] afin d’évaluer la faisabilité d’une étude randomisée comparant l’efficacité de deux traitements anticoagulants (HBPM vs héparine non fractionnée) sur la prévention des thromboses pour les patients médicaux et chirurgicaux de réanimation. Plus récemment ,et après cette phase pilote, confirmant la faisabilité, une étude menée par la même équipe (étude PROTECT) a mis en évidence qu’il n’existe pas une différence significative entre les HNF et HBPM en ce qui concerne la prévention de la MTE en réanimation.

148 2.HNF VS HBPM

Chez les patients en chirurgie générale [59] et les patients médicaux [60], HBPM et HNF ont une efficacité et une innocuité similaires. Alors que chez les patients présentant un traumatisme majeur, l'énoxaparine (HBPM) était plus efficace que l'HNF sous-cutanée [61].

Pour, les patients atteints d'insuffisance cardiaque ou de maladie respiratoire sévère, l'énoxaparine 40 mg une fois par jour était aussi efficace que 5 000 UI HNF trois fois par jour pour la prévention des événements thromboemboliques [62].

Jusqu'à présent, l'étude PROTECT [8] est le seule un essai randomisé contrôlé

comparant l'HNF à l'HBPM dans le prophylaxie de la MTE chez les patient hospitalisés en réanimation, à l'exception des patients présentant un très haut

risque hémorragique. Un total de 3 764 patients, dont 90% étaient sous ventilat ion mécanique, ont été randomisés pour recevoir 5 000 UI de daltéparine

sous-cutanée une fois par jour plus un placebo une fois par jour, ou 5 000 UI d'UFH sous-cutanée deux fois par jour. Une echo-doopler a été réalisé à la recherche d’une TVP , 48 heures après l’admission , puis 2 fois par semaines ou en cas de suspicion clinique . L’etude n’ a pas objectivé une différence significative dans l’incidence TVP proximale entre les deux groupes : 5,1% de TVP dans le groupe daltéparine contre 5,8% dans le groupe HNF (P = 0,57). Cependant, le taux de EP était significativement plus faible dans le groupe daltéparine (1,3%) par rapport au groupe HNF (2,3%) (P = 0,01).

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Une revue récente a décrit une réduction significative de EP , mais pas de TVP, avec les HBPM par rapport aux HNF, avec risque hémorragique similaire [63]. L'ACCP recommande l'utilisation de la thromboprophylaxie par HBPM ou HNF chez les patients en soins intensifs , à risque modéré de MTE et l’utilisation d'HBPM pour les patients en soins intensifs à risque plus élevé (traumatologie majeure ou chirurgie orthopédique) (grade Ia) [35, 55].

3. Influence de certaines caractéristiques du patient de réanimation sur l’efficacité et la tolérance des traitements anticoagulants préventifs:

 Œdèmes

La présence d’œdèmes est une caractéristique fréquente chez les patients de réanimation, qui pourrait influencer l’absorption du traitement anticoagulant lorsqu’il est administré par voie sous-cutanée. Une étude pilote non randomisée [24] a comparé l’activité anti-Xa de deux groupes de patients (un groupe avec œdème défini par une prise de poids de plus de 10 kg par rapport à l’admission et un groupe témoin sans œdème) recevant un traitement anticoagulant par daltéparine. L’activité anti-Xa était dosée avant l’injection puis à 3, 4, 6, 8, 12 et 24 heures après l’injection. Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes même si l’activité anti-Xa en moyenne sur les 24 heures était un peu plus élevée dans le groupe avec œdèmes.

 Insuffisance rénale

L’existence d’une insuffisance rénale pourrait être responsable d’une accumulation des HBPM du fait de leur élimination pour une part importante par voie rénale. Une première étude [25] menée chez des patients de réanimation

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recevant de la daltéparine suggérait qu’il n’y avait pas d’accumulation de l’HBPM en cas d’insuffisance rénale, ni de relation entre le taux d’anti-Xa et la survenue d’événements hémorragiques ou thrombotiques. Mais dans cette étude, les patients avaient tous une clairance de la créatinine supérieure à 30 ml/min. Une seconde étude [26] a été menée chez 120 patients dont la clairance était inférieure à 30 ml/min et qui recevaient de la daltéparine 5 000 UI en sous-cutanée une fois par jour. Aucun des dosages d’activité antiXa réalisés régulièrement durant l’hospitalisation n’était supérieur à 0,4 UI/ml, seuil qui définissait l’accumulation. Dix patients ont présenté une hémorragie et dix patients une thrombose, mais sans qu’un lien avec l’activité anti-Xa ne puisse être établi.

 Les amines vasopressives :

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