Le cathétérisme central

Le cathétérisme veineux central est un facteur de risque important pour la survenue de la MTE en réanimation [151],

La thrombose liée au cathéter a été décrite pour la première fois par Chastre et al. [152]. L’incidence globale des thromboses veineuses survenant après l’insertion d’un cathéter veineux central varie de 0,3 à 28 % selon les facteurs de risque présents [153]. En réanimation, cette incidence est estimée à environ 11% [154,155] , elle varie en fonction du site d’insertion : elle est de 2 à 10 % pour le cathétérisme veineux sous clavier, elle peut atteindre 10 à 69% avec un cathéter fémoral [156, 157, 158, 159] et 40 à 56% avec cathéter jugulaire interne.

Cependant, dans ces études anciennes, les matériaux composant les cathéters utilisés étaient potentiellement plus thrombogènes. Pourtant, la présence d’un cathéter est indéniablement un facteur de risque de thrombose veineuse des membres supérieurs. Les données issues de registres de MTE montrent que plus de la moitié des thromboses veineuses des membres supérieurs surviennent en présence d’un cathéter et malgré une prophylaxie adaptée [160]. Les thromboses veineuses des membres supérieurs peuvent se compliquer d’embolie pulmonaire mais cette complication serait très peu fréquente (inférieure à 5 %) [160]

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les thromboses liées à un cathéter de la veine cave supérieure, le risque d'EP associé est de 7 à 17% [161, 162]. La TVP des membres inférieurs était associée à une augmentation de quatre fois le risque d'EP [156],

En réanimation, les facteurs qui augmentent le risque de thromboses liées au cathéter sont : les patients agés , le cathétérisme veineux fémoral, l’insertion d’un cathéter en situation d’urgence et en fin les patients ne recevant pas une héparinothérapie [151,157]. A noter également que plus la durée de la mise en place du cathéter est longue plus le risque de thrombose augmente [35].

Les infections sur cathéter sont non négligeables. Elles représentent un facteur de risque surajouté important de MTE.

3. Le sepsis

le risque de thrombose veineuse serait doublé en cas de sepsis [163]. L’inflammation fait partie des mécanismes proposés pour expliquer l’augmentation du risque de thrombose veineuse lié à l’infection. En effet, les cytokines pro-inflammatoires sont capables d’activer la coagulation et de diminuer l’activité des protéines anticoagulantes (protéine C) [164]. À l’inverse, les facteurs de la coagulation peuvent moduler les cytokines de l’inflammation. C’est en partie sur cette interaction que repose l’utilisation de la protéine C activée dans le choc septique [165]. (shéma )

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Figure 19 role de sepsis dans la survenue de la thrombose 4. Amines vasopressives

Dorffler-Melly et al.[146]ont comparé l’activité anti-Xachez trois groupes de patients recevant un traitement anticoagulant préventif par HBPM en sous-cutané (nadroparine2 850 UI) : un groupe de 15 patients de réanimation recevant un traitement par amines vasopressives, un groupe 15 de patients de réanimation ne recevant pas d’amines vasopressives, un groupe de 15 patients en postopératoire de chirurgie orthopédique ou digestive. L’activité anti-Xa était dosée juste après l’injection puis à 3, 4, 6, 8 et 12 heures. Le pic d’activité anti-Xa se situait à trois heures dans les trois groupes mais il était significativement plus bas dans le groupe de patients recevant un traitement par amines vasopressives. Cette différence pourrait être due à la vasoconstriction périphérique physiologique ou pharmacologique induite par les amines vasopressives. Par conséquent, les patients de réanimation pourraient nécessiter des doses plus importantes ou par une autre voie d’administration afin d’obtenir une prophylaxie antithrombotique adéquate.

92 5. l'immobilisation prolongée

L’immobilisation prolongée est reconnue par de nombreux auteurs comme un facteur de risque thromboembolique veineux. L’hospitalisation, les affections médicales aiguës traitées en ambulatoire, les traumatismes du membre inférieur sont des exemples de situation de limitation de la mobilité favorisant la stase veineuse et donc la TEV.

L’alitement prolongé (supérieur à 5 jours) concerne 12 % des patients de l’étude d’Anderson et l’immobilisation récente multiplie par 5,6 le risque de TVP [166]. La fréquence des thromboses veineuses autopsiques dépasse 50 % après 5 ou 6 jours d’alitement sans traitement antithrombotique quelle que soit la nature chirurgicale ou médicale de la pathologie à l’origine du décès. À côté de l’immobilisation totale au lit, où le risque thrombotique est manifeste, la réduction de l’autonomie d’un patient assurant seulement ses transferts lit-fauteuil ou confiné au lit-fauteuil roulant expose également à un risque non négligeable. Le risque de TVP augmente dans ces conditions si l’on recourt à des systèmes de contention faisant obstacle au retour veineux.

De même la sédation en réanimation ,et en particulier la curarisation, augmentent considérablement le risque de TVP [167].Ces deux facteurs expliquent la fréquence relativement élevée de TVP en milieu de réanimation.

93 6. La durée de séjour en réanimation :

Dans notre série, la comparaison de la durée de séjour chez les patients ayant développé une MTE (n=25 ) , et les malades n’ayant pas développé de thrombose veineuse (n= 155 ),a mis en évidence une différence très significative.

Ainsi la moyenne de la durée de séjour était respectivement 21,5 jours et 8,9 jours avec un (P <0.5 ). l’analyse multivariée a s retenu la durée de séjour comme facteur de risque à l’apparition de la MTE (P :0.0091 ). L’autre problème qui se pose quant à ce paramètre , est représenté par le fait que l’allongement de la durée de séjour peut être un facteur favorisant la MTE comme il peut lui être secondaire .Ce qui rejoint les résultats de Wabel A et coll qui ont montré par leur étude que le risque de survenue de la MTE s’accentue avec , le long séjour aux unités de soins intensifs , la longue durée de la convalescence , et le retard du lever [168 ]