ETUDE ANALYTIQUE :

1- Age : ... 27

2- Sexe : ... 27

3- Comorbidités : ... 28

4- Motifs d’admission: ... 28

5- SCORE APACHE: ... 28

6- Notion d’intervention chirurgicale ... 29

7- Durée de la ventilation ... 29

8- Cathétérisme central ... 30

9- Drogues vaso actives... 30

DISCUSSION ... 34

I. DEFINITIONS ET GENERALITES : ... 35 1) Définitions : ... 35 2) Rappel anatomique ... 36 2.1 Les principales veines du corps ... 36 a) La vascularisation veineuse du membre inférieur ... 38 2.2Vascularisation pulmonaire : ... 40 3) Physiopathologie... 42 3.1 Rappel sur l'hémostase ... 42 a. La formation de la thrombine : ... 42 b. La fibrinoformation : ... 43 3.2 La morpholgie de thrombus ... 44 3.3 Mécanisme physiopathologiques ... 45 a) La stase veineuse : ... 46 b) Lésions endothéliales : ... 46 C) L'hypercoagulabilité : ... 46 3.4 Evolution naturelle de la thrombose : ... 47 3.5 Les conséquences physiopathologiques d'EP... 50 a) Conséquences hémodynamiques ... 50 b)Conséquences respiratoires ... 51 II. EPIDEMIOLOGIE:... 53 III. FACTEURS DE RISQUE DE LA MTE EN REANIMATION ... 59 A. Facteurs de risque lié aux patients : ... 63 1. FDR acquis et environnementaux : ... 63

1.1 Facteurs de risque persistants: ... 65

1.1.1 le sexe : ... 65 1.1.2 l'âge : ... 65

1.1.3 L'obésité: ... 66 1.1.4 l'antécédent de la MTEV ... 66 1.1.5 Les affections médicales ... 67 1.1.6 Le tabagisme ... 72 1.1.7 Le niveau socio-économique ... 72

1.2 Facteurs de risque transitoires : ... 73

1.2.1 La chirurgie ... 73 1.2.2 Traumatisme récent :... 76 1.2.3 La grossesse et post partum ... 76 1.2.4 Un long voyage ... 77 1.2.6 Les facteurs iatrogènes ... 78 2. .FDR constitutionnels ... 79 2.1 Déficit en antithrombine :... 81 2.2 Déficit en protéine C ... 83 2.3 Déficit en protéine S ... 83 2.4 La résistance à la protéine C activée ( Facteur V Leiden ou RPCa) ... 83 2.5Mutation du gène de la prothrombine (G 20210 A) ... 85 2.6 L’hyperhomocystéinémie ... 85 2.7 Augmentation du facteur VIII circulant d’origine génétique : ... 87 2.8 Autres causes constitutionnelle possible de la thrombose ... 87 B.Facteurs de risque liés aux procédures de la réanimation :... 88 1.La ventilation mécanique : ... 88 2.Le cathétérisme central ... 89 3.Le sepsis ... 90 4.Amines vasopressives ... 91 5.l'immobilisation prolongée... 92 6.La durée de séjour en réanimation : ... 93

7. La gravité de la maladie d’admission ... 93 IV DIAGNOSTIC DE LA MTEV ... 95 1. Diagnostic de La TVP( Type de description :TVP des membres inférieurs) .... 96 1.1 Diagnostic clinique ... 96 1.1.1 Phlégmatia albadolens ... 97 a. La douleur :... 97 b. L' œdème ... 97 c. Chaleur et rougeur : (signes inflammatoires) ... 97 d. Distension veineuse : ... 97 e. Les signes généraux ... 98 1.1.2 Phlébite bleu ... 98 1.2 Diagnostic différentiel... 98 1.3 Evaluation de la probabilité clinique ... 99 1.4Diagnostic paraclinique... 100 1.4.1Echodoppler veineux ... 100 1.4.2 Phlébographie ... 102 1.4.3 Le dosage des D-dimères (DD) ... 102 1.4.4Autres examens ... 103 a- La plethysmographie ... 103 b- Le doppler continu ... 103 c- Le test au fibrinogène marqué à l’iode 12 ... 103 1.5 Stratégie diagnostique ... 104 2. Diagnostic de l’EP ... 106 2.1 Diagnostic clinique : (tableau 13) ... 106 a. Les signes fonctionnels ... 106 b. Les signes physiques : ... 109

2.2 Evaluation de la probabilité clinique ... 110 2.3 Diagnostic paraclinique :... 113 2.3.1 Examens complémentaires de base : ... 113 a.Electrocardiogramme (ECG) ... 113 b.Radio de thorax ... 114 c.Gazométrie ... 115 a.L’angioscanner thoracique hélicoïdal ... 116 b.Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion : (mtev)... 118 c.L’angiographie pulmonaire : ... 119 d.L'échographie-Doppler veineux des membres inférieurs ; ... 121 e.L’échocardiographie cardiaque : ... 121 . f.Imagerie par résonance magnétique (IRM) ... 123 g.La biologie : ... 124 2.4L'embolie pulmonaire grave ... 127 2.5 Stratégie diagnostique : ... 129 3.Les formes cliniques ... 130 3.1 Formes topographiques: ... 130 3.2 Formes compliquées : ... 133 a. Syndrome post -thrombotique: ... 133 b Cœur pulmonaire chronique post-embolique : ... 134 VI Traitement de la MTE ... 137 A.Traitement curatif ... 139 1. Traitements antithrombotiques ... 139 2.Thrombolyse ... 141 3.Interruption de la veine cave inférieure ... 142 4.Embolectomie ... 144 5.Membrane extracorporelle d'oxygénation (ECMO) ... 145

B.Traitement symptomatique... 145 VII)LA PROPHYLAXIE DE LA MTE EN REANIMATION: ... 146 A.La prévention pharmaceutiques : ... 146 1.Intérêt de la prophylaxie médicamenteuse chez le patient de réanimation ... 147 2.HNF VS HBPM... 148 3. Influence de certaines caractéristiques du patient de réanimation sur l’efficacité et la tolérance des traitements anticoagulants préventifs:... 149 B.Les moyens physiques ... 151 1. Surélévation des membres inférieurs et lever précoce ... 152 2.Bas de contention ou contention élastique graduée ... 153 3.Compression pneumatique intermittente ... 154 4.Compression plantaire ... 156 C.Recommendations... 158 1. Réanimation chirurgicale ... 159 2. Réanimation médicale ... 160 3. Réanimation pédiatrique ... 161 4. Cas particuliers ... 161 LIMITES DE L’ETUDE ... 164 CONCLUSION ... 166 RESUMES ... 169 ANNEXES ... 173 BIBLIOGRAPHIE ... 176

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La maladie thromboembolique (MTE) est une pathologie fréquente puisqu'elle représente après la maladie coronaire et les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la troisième cause de maladie vasculaire [1]. Elle regroupe essentiellement deux entités cliniques, la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs et l’embolie pulmonaire (EP) [2]. Ainsi, 50% à 80% des patients avec TVP symptomatique présentent une EP symptomatique ou non. Inversement dans les EP symptomatiques, une TVP asymptomatique est retrouvée dans 80% des cas [3].

La MTE est le plus souvent cliniquement silencieuse, la mort subite constituant la première manifestation de la maladie dans un certain nombre de cas [4] où la plupart des décès surviennent dans les 30 minutes suivant l’épisode aigu [5]. Dans le milieu hospitalier, 5 à 10 % des décès intra hospitaliers sont attribuables à l’embolie pulmonaire [6], ce qui la place dans les premières causes de mortalité : c’est la troisième cause de mortalité après les pathologies cardiovasculaires et les cancers [7]. La morbidité associée à cette maladie n’est pas non plus négligeable . L’EP non-fatale et la TVP vont induire par elles mêmes des complications, à court ou à long terme (syndrome post-phlébitique (SPT) ,la récidive thromboembolique, l’hypertension artérielle pulmonaire chronique (HTAP).).

La MTE représente une importante cause de morbi-mortalité surajoutée pour les patients admis en réanimation:

La survenue relativement fréquente de cette pathologie en réanimation est synonyme de complications parfois mortelles chez des patients fragiles dont l’état clinique est déjà précaire et chez qui le risque thromboembolique est

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plus élevé, car ils combinent à la fois des facteurs de risque classique de la maladie (âge, cancer, chirurgie...) et des facteurs propres à la réanimation.

La MVTE peut être difficile à diagnostiquer et à traiter dans ce contexte L’EP est une des découvertes les plus fréquentes lors des autopsies. Des EP non diagnostiquées peuvent aussi participer aux épisodes d’instabilité hémodynamique et d’hypoxémie chez des patients ventilés, ainsi qu'aux difficultés de sevrage ventilatoire.

L’incidence de la MTE en réanimation est difficile à établir car les populations, les prophylaxies et les critères diagnostiques sont hétérogènes et varient d’une étude à l’autre. Elle est évaluée entre 25 à 32 % sans prophylaxie et entre 10 à 18 % avec prophylaxie. Elle est de diagnostic difficile et passe souvent inaperçue.[8]

Malgré ces constatations, peu d’études ont évalué de façon rigoureuse les moyens de prévention disponibles spécifiquement chez les patients de réanimation. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou l’héparine non fractionnée (HNF) semblent efficaces pour prévenir la MTE, mais l’influence de certaines caractéristiques cliniques du patient de réanimation sur l’efficacité ou la tolérance de ces traitements reste à préciser.

le but de notre travail est de déterminer l’incidence, de décrire les différents FDR qui contribuent à la survenue de la MTE en réanimation, et d’autre part pour optimiser la thromboprophylaxie dans ces unités.

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