La phase chronique [6]

La phase chronique s’installe après une dizaine d’années d’évolution et se caractérise d’une part par une atteinte polyarticulaire chronique et d’autre part par l’apparition de tophus. En l’absence de traitement, la goutte tophacée s’installe dans les 5 ans après le début de la maladie chez 30 % des patients.

 L’atteinte polyarticulaire

L’atteinte polyarticulaire s’observe dans 45 % des cas après 10 ans d’évolution. Elle se manifeste par des synovites aigues persistantes, symétriques ou non, épargnant classiquement hanches et épaules. C’est à cette phase de la maladie que se développe l’arthropathie goutteuse. L’ensemble des articulations, y compris axiales peu à peu être atteint.

 Le tophus

L’apparition de tophus est caractéristique de la goutte chronique. Il s’agit de dépôts organisés en nodules indolores, de couleur blanche ou chamois. Ils sont de taille variable, de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre (fig 21), et se localisent préférentiellement au pavillon de l’oreille, en peri-articulaire notamment aux mains (Figure 2) (articulations interphalangiennes), aux bourses séreuses rétro-olécrânienne ou prépatellaire, et à des structures tendineuses, en premier lieu le tendon d’Achille. Ils peuvent être isolés ou réunis, formant alors une masse irrégulier, bosselée. Ils sont de consistance initialement molle, puis se durcissent. En cas d’ulcération, ils laissent échapper un contenu crayeux blanchâtre.

Des tophus peuvent aussi être trouvés en sous-cutané dans d’autres localisations comme préférentiellement les jambes et les avant-bras, et dans une moindre mesure les fesses, cuisses et la paroi abdominale. Ces localisations à distance des articulations correspondent à des maladies évoluées [66].

Figure 22 : Goutte tophacée chez un sujet porteur d’un pso

Figure 21 : Tophus au niveau de l’articulation interphalangienne distale

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: Goutte tophacée chez un sujet porteur d’un psoriasis vulgaire étendu

: Tophus au niveau de l’articulation interphalangienne distale

riasis vulgaire étendu [66].

70  Atteintes rénales [63].

Il y a trois types d’atteinte rénale induite par l’acide urique : la néphropathie uratique aiguë, la néphrolithiase urique et la néphropathie urique chronique.

--Néphropathie hyperuricémique aiguë

C’est une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique ou anurique due à la précipitation tubulaire de cristaux d’acide urique libre dans les tubes collecteurs et la médullaire rénale. Elle est le plus souvent due à une hyperproduction et à une hyperexcrétion rénale de l’acide urique chez les patients avec lymphome, leucémie ou maladie lymphoproliférative après chimiothérapie ou irradiation responsables d’un syndrome de lyse tumorale.

La néphropathie hyperuricémique aiguë se manifeste typiquement par des douleurs lombaires, ou coliques néphrétiques.

--Lithiase urique

La lithiase urique peut précéder la goutte articulaire dans 40 % des gouttes primitives et survient la plupart du temps avant la quarantaine. L’initiation d’un traitement uricosurique peut précipiter la formation de calculs. Les lithiases uriques peuvent aussi être trouvées chez les patients avec hyperglycosurie et au cours des diarrhées chroniques car la perte de bicarbonates et la déshydratation, conduisent à des urines concentrées et acides. Le patient diabétique avec syndrome métabolique et le patient obèse représentent un autre groupe à risque accru de lithiases uriques possiblement en rapport avec un pH urinaire acide et une augmentation de l’excrétion de l’acide urique.

Le diagnostic de la néphrolithiase urique est usuellement suggéré devant des douleurs lombaires aiguës hématuriques, qui peuvent être suivies de l’émission spontanée et très évocatrice de calculs ou de sable de couleur orangée ou rougeâtre. La présence de cristaux d’acide urique dans un contexte d’hyperuricurie et de pH urinaire acide lors de l’examen microscopique des premières urines du matin permet d’orienter le diagnostic. La confirmation du diagnostic se fait par l’analyse chimique du calcul qu’il faut récupérer à son expulsion.

Les facteurs de risque lithogène reconnus sont l’hyperuricurie,l’hyperacidite urinaire, et

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--Néphropathie uratique chronique

La néphropathie uratique chronique ou nephropathie goutteuse est classiquement une forme d’insuffisance rénale chronique caractérisée par le dépôt de cristaux d’urate de sodium dans la médullaire rénale. Il en résulte une réaction inflammatoire chronique secondaire, conduisant potentiellement à une fibrose interstitielle, se traduisant par une protéinurie avec ou sans hematurie, suivie d’insuffisance rénale avec souvent hypertension artérielle.

La spécificité des lésions du rein goutteux, en dehors des dépôts d’urate de sodium, reste incertaine. Ces dépôts siégent dans l’interstitium des pyramides. Ils sont constitués d’urate de sodium, et non d’acide urique et entourés d’histiocytes et de tissu fibreux.

7.5 .Goutte des transplantés

Une hyperuricémie survient fréquemment et précocement chez les transplantés cardiaques et rénaux traités par ciclosporine pour éviter le rejet de greffe. Des crises de gouttes surviennent huit fois plus souvent chez les transplantés que dans la population générale.

Ainsi, la goutte survient chez les 5 à 17 % des transplantés cardiaques (figure 23) et 7 à 28 % des transplantés rénaux. En revanche, les transplantés hépatiques ne sont pas concernés, ayant une hypo-uricémie du fait de l’insuffisance hépatique, et ne recevant pas de diurétiques après la transplantation.

L’origine de la goutte des transplantés est multifactorielle. Elle est induite conjointement par la ciclosporine, par l’utilisation fréquente de diurétiques (notamment pour traiter l’hypertension artérielle induite par la ciclosporine), par la présence d’une insuffisance rénale, et par la coprescription fréquente de salicylés à petites doses à visée anti-aggrégante. Enfin, les dysfonctionnements du greffon rénal contribuent à dégrader la fonction rénale et à majorer l’hyperuricémie.

La présentation clinique de la goutte des transplantés est assez particulière. Tout d’abord, elle survient volontiers de façon inopinée chez des patients souvent jeunes, indépendamment du sexe. La femme est régulièrement atteinte contrairement à la goutte idiopathique. Il s’agit d’une goutte de survenue précoce, 17 mois en moyenne après la transplantation, pouvant même apparaître quelques mois après celle-ci. Elle est souvent

sévère, devenant rapidement polyarticulaire et tophacée. Les crises sont typiques ou atténuées en raison de la coprescription de corticoïd

inflammatoire des crises. Les signes cliniques peuvent être inhabituels, avec parfois des tuméfactions des tissus mous,

réalisant une goutte spinale tophacée. Sur ces terrains immunodéprimés et cortisonés, il a été décrit des surinfections et des ulcérations de tophus

Figure 23 : Tophus des doigts chez u

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sévère, devenant rapidement polyarticulaire et tophacée. Les crises sont typiques ou atténuées en raison de la coprescription de corticoïdes et de ciclosporine, qui atténuent le caractère inflammatoire des crises. Les signes cliniques peuvent être inhabituels, avec parfois des tuméfactions des tissus mous, des tophus des coussinets digitaux, et des tophus intraspinaux inale tophacée. Sur ces terrains immunodéprimés et cortisonés, il a été s et des ulcérations de tophus [13].

Tophus des doigts chez un patient transplanté cardiaque

sévère, devenant rapidement polyarticulaire et tophacée. Les crises sont typiques ou atténuées es et de ciclosporine, qui atténuent le caractère inflammatoire des crises. Les signes cliniques peuvent être inhabituels, avec parfois des tophus intraspinaux inale tophacée. Sur ces terrains immunodéprimés et cortisonés, il a été