Les hyperuricémies liées à un défaut d’élimination rénale (75 % des hyperuricémies) peuvent être expliquées par trois mécanismes :
o Une baisse de la filtration glomérulaire
o Une baisse de la sécrétion tubulaire
o Une augmentation de la réabsorption tubulaire.
5.2.1. Primitives
Elle est d’origine idiopathique, Seule la clairance de l’acide urique est concernée, la fonction rénale est intacte. Cette hyperuricémie semble être due à un défaut spécifique de la sécrétion tubulaire. Bien souvent, dans l’hyperuricémie primitive, les deux mécanismes suivant : excès de synthèse et défaut d’élimination de l’acide urique, sont liés et il est impossible de connaitre la part respective de chacun d’entre eux.
5.2.2. Secondaires
L’insuffisance rénale chronique (IRC) induit ce type d’hyper uricémie.
D’autres facteurs d’hyperuricémie existent : les hémopathies et les chimiothérapies des hémopathies (excès de production par lyse cellulaire), le psoriasis étendu, l’obésité, la sarcoïdose, l’alcoolisme aigu et la prise de certains médicaments (tableau IV) [49].
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Tableau IV : Causes des Hyperuricémies secondaires dues à la baisse du débit de filtration glomérulaire [63].
Contexte clinique Hyperuricémies iatrogènes ou induites par l’alimentation
Toute forme d’insuffisance rénale chronique Néphropathie au plomb (goutte saturnique) Hypovolemie efficace (pertes liquidiennes, insuffisance cardiaque) Acidocétose diabétique Acidose lactique Pre-éclampsie Obésité Hyperparathyroïdie Hypothyroïdie Sarcoïdose
Intoxication chronique au béryllium
Néphropathie hyperuricemique juvénile familiale (FJHN)
Maladie kystique de la médullaire rénale (MCKD)
Glomerulosclerose kystique
Diurétiques (thiazidiques et de l’anse) Cyclosporine et tacrolimus
Faible dose de salycilates Ethambutol
Pyrazinamide Ethanol Levodopa Methoxyflurane
Abus de laxatifs (alcalose) Restriction sodique
5.2.2.1. Les Affections rénales
Diverses atteintes rénales peuvent induire une altération de l’élimination urinaire d’acide urique.
Un certain nombre de néphropathies, notamment héréditaires, d’évolution lente et à prédominance tubulaire, peuvent être cause d’hyperuricémie et de goutte, notamment la rare néphropathie hyperuricemique juvénile familiale, la maladie kystique de la médullaire rénale, la néphropathie saturnine, la polykystose rénale et la maladie de Cacci et Ricchi. D’un autre côté l’insuffisance rénale est une des causes d’hyperuricémie secondaire [63].
49 L’insuffisance rénale chronique (IRC)
L’insuffisance rénale chronique se traduit par une baisse de l’excrétion de l’acide urique et une hyperuricémie. La goutte en fait est une complication rare de l’IRC. Elle se produit surtout au cours d’IRC de longue durée comme la polykystose rénale et l’IR du saturisme. Cependant, chez un patient goutteux avec IR, il est toujours difficile de savoir s’il s’agit d’une goutte secondaire à l’insuffisance rénale ou du mécanisme inverse [50].
La néphropathie hyperuricémique familiale juvénile
La néphropathie hyperuricémique familiale juvénile est une pathologie héréditaire rare se transmettant sur le mode autosomique dominant. Elle se caractérise par un défaut d’excrétion des urates responsable d’une hyperuricémie souvent compliquée de goutte précoce et par une néphropathie tubulo-interstitielle chronique évoluant progressivement vers l’insuffisance rénale terminale.
Le groupe des néphropathies tubulo-interstitielles héréditaires comporte également la néphronophtise, ainsi que la maladie kystique de la médullaire.
La néphronophtise, transmise sur le mode autosomique récessif, se manifeste essentiellement pendant l’enfance par un syndrome polyuropolydipsique et une insuffisance rénale terminale survenant en moyenne à l’âge de 12 à 13 ans dans la forme la plus fréquente. Plus de dix gènes codant pour des protéines localisées dans le cil primaire de la cellule tubulaire rénale ont été impliqués dans cette pathologie.
La protéine de Tamm-Horsfall est la seule protéine impliquée dans la genèse de la néphropathie hyperuricémique familiale juvénile.
Le défaut d’excrétion des urates est une des premières anomalies mises en évidence et est, pour certains, un bon moyen de dépistage chez les apparentés d’un patient chez qui le diagnostic a été posé. Mac Bride et al. Ont étudié 34 enfants apparemment en bonne santé, mais membres d’une famille atteinte de néphropathie hyperuricémique familiale juvénile. Ils ont mis en évidence que 17 patients asymptomatiques étaient hyperuricémiques et que parmi eux, 42 % n’avaient pas encore d’insuffisance rénale. La survenue d’une crise de goutte, à fortiori chez un homme jeune ou chez une femme, est souvent révélatrice de la maladie. L’âge de la première crise de goutte est variable, mais survient souvent entre dix et 30 ans.
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L’hyperuricémie peut toutefois rester asymptomatique jusqu’au stade d’insuffisance rénale terminale [65].
La maladie kystique de la médullaire
La maladie kystique de la médullaire se caractérise également par une atteinte tubulo-interstitielle peu spécifique, évoluant vers l’insuffisance rénale terminale à l’âge adulte. La présence de kystes prédominants à la jonction corticomédullaire, bien que classique, est loin d’être constante. Elle s’accompagne parfois d’hyperuricémie.
La néphropathie hyperuricémique familiale juvénile et la maladie kystique de la médullaire ont longtemps été considérées comme deux entités distinctes. Les progrès réalisés au cours des dernières années et notamment la découverte de mutations du gène de l’uromoduline, codant pour la protéine de Tamm-Horsfall, dans des familles atteintes des deux maladies ont remis en cause cette distinction [65].
la néphropathie saturnine
L’utilisation accrue du plomb lors de la révolution industrielle a répandu une maladie professionnelle parmi les travailleurs : le saturnisme. L’intoxication par le plomb peut se compliquer tardivement d’une goutte saturnine. Celle-ci est consécutive à une néphropathie avec hyperuricémie secondaire. C’est une complication classique du saturnisme que les mesures d’hygiène industrielle ont rendu exceptionnelle de nos jours [67].
la polykystose rénale
La polykystise rénale est une maladie génétique de transmission autosomique dominante. Elle est caractérisée par le développement progressif de kystes liquidiens intra-rénaux, entraînant la survenue de l’insuffisance rénale terminale [68].
La néphropathie amyloïde