La morphologie osseuse:(14)

a. Anatomie descriptive classique chez l’adulte

L’extrémité distale du radius prolonge le corps de l’os sous forme d’un massif quadrilatère avec :

 quatre faces périphériques :

 antérieure ou palmaire ;

 postérieure ou dorsale ;

 médiale portant l’incisure ulnaire ;

 latérale s’effilant en un processus styloïde.

 une face distale articulaire, la surface articulaire carpienne.

La face antérieure (Fig. 14) est concave vers l’avant, le dedans et le haut ; cette concavité augmente de dedans en dehors (15) ; de ce fait, l’angle formé par la corticale antérieure de part et d’autre du sommet de cette concavité varie, il est de 155,3° (±4,7°) en regard du lunatum, de 144,9° (±4,3°) en regard du scaphoïde (16).

Pour Pichler et al., la concavité serait plus marquée sur le versant radial dans 37 % des cas, sur le versant ulnaire dans 63 % des cas (17). Cette concavité forme la « fosse pronatrice » où s’insère le muscle pronatorquadratus (PQ). Distalement, la fosse pronatrice est séparée du bord articulaire antérieur de l’os par une crête, transversale et proche du bord antérieur (2 mm) dans sa partie médiale, s’arrondissant et s’éloignant du bord antérieur (10–15 mm) latéralement.

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La ligne de partage des eaux (watershed line en anglais) correspond en réalité à un repère radiographique visible sur la radiographie de profil et sur les coupes sagittales d’imagerie médicale (18) ; cette ligne correspond au bord distal de la fossette pronatrice dans sa partie latérale, à une crête un peu plus distale à celui-ci dans sa partie médiale (19). C’est dans cette concavité et au-dessus de la ligne de partage des eaux que doit être placée une plaque antérieure, si l’on veut éviter sa saillie, vulnérante pour la face profonde des tendons fléchisseurs.

Figure 14 : Vue antérieure du radius(14)

La face postérieure (Fig. 15) est convexe, marquée par une série de crêtes mousses longitudinales délimitant des sillons dans lesquels glissent les tendons extenseurs des doigts et du carpe ; sur ces crêtes s’insère le rétinaculum des extenseurs, délimitant ainsi les quatre premiers compartiments dorsaux du poignet (20) la plus volumineuse saillie forme le tubercule dorsal, dit « de Lister », qui constitue le bord radial du troisième compartiment et sert de poulie de réflexion au tendon de l’extensorpollicislongus (EPL).

L’implantation d’une ou de deux plaque(s) dorsale(s) nécessite ainsi l’ouverture de plusieurs compartiments (2–3–4), l’abrasion du tubercule dorsal en cas de plaque unique volumineuse, son respect éventuel est possible si l’on utilise deux plaques fines ou une plaque en π.

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Figure 15: Vue postérieure du radius (14)

La face médiale (Fig. 16) naît de la bifurcation du bord interosseux ; elle est lisse et porte distalement l’incisure ulnaire, concave médialement, qui s’articule avec la tête de l’ulna.

Figure 16:Vue médiale du radius (14)

La face latérale (Fig. 17), légèrement rugueuse, présente successivement l’insertion distale du muscle brachio radialis (BR) sur la crête suprastyloïde sur une longueur de 15 mm, une largeur de 11 mm et à 17 mm du sommet du processus styloïde (21), puis le sillon des muscles abductor pollicis longus (APL) et extensor pollicis brevis (EPB), parfois subdivisé par une petite crête sur laquelle s’insère l’inconstant septum qui subdivise le 1er compartiment ; distalement, elle s’effile en un

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processus styloïde conique, se projetant 10–12 mm au-delà du bord médial de la surface articulaire carpienne. Dans la moitié des fractures de l’EDR, le fragment distal porte un bec supérolatéral qui correspond à l’insertion du BR (21) ; la section du tendon du BR peut s’avérer nécessaire, notamment pour la réduction de certaines fractures fraîches et celle des cals vicieux(21).

Figure 17: Vue latérale du radius (14)

Sur la face latérale, Windisch et al. (15). ont décrit un relief qu’ils ont dénommé « promontoire », entre la base du processus styloïde et l’endroit où la face latérale change de courbure, passant de convexe proximalement à concave distalement (Fig. 18) ; cette concavité forme le plancher du 1er compartiment ; ce promontoire est en moyenne long de 20,77± 2,69 mm (14–28) ; il fait par rapport à la face antérieure une saillie de 2,9 ± 1,05 mm (1,2–4,3) ; il empiète sur la face antérieure de 8,95 ±3,6 mm (4,9–17,9) et sur la face latérale de 13,86 ± 2,14 mm (10–27) (15).

Figure 18: Vue distolatérale d’après Windish et Al (22). 1 : longueur du promontoire ; 2 : largeur du promontoire (14)

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La surface articulaire carpienne (Fig. 19) est concave vers le bas, l’avant et le dedans. La surface articulaire carpienne est quadrangulaire ; elle est séparée par une petite crête mousse sagittale en deux surfaces cartilagineuses en continuité l’une avec l’autre, la fossette scaphoïdienne latéralement, la fossette lunarienne médialement. La fossette scaphoïdienne est triangulaire ou ovalaire à grand axe transversal, la fossette lunarienne est rectangulaire un grand axe sagittal ; la fossette scaphoïdienne est plus concave que la fossette lunarienne.

La pente naturelle de la surface articulaire carpienne tend à faire glisser le carpe en avant et médialement, d’où l’organisation capsulo-ligamentaire radio-carpienne, faite pour contrecarrer cette tendance grâce à l’obliquité distale et médiale des principaux ligaments radio-carpiens.

Figure 19: Vue distale du radius (14)

La corticale palmaire est plus épaisse que la corticale dorsale (23,24) (Fig. 20). Entre les enveloppes corticales et le sous-chondral, l’os trabéculaire est formé par l’entrecroisement de travées perpendiculaires à la surface articulaire carpienne et de travées transversales ; cet os trabéculaire se raréfie en cas d’ostéoporose. L’épaisseur maximale du radius à hauteur de la ligne de partage des eaux est de 22,1 (±1,8) mm (18–26) au niveau du tubercule dorsal (de Lister), de 20,4 (±1,5) mm au niveau du

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deuxième compartiment, et 19,6 (±1,3)mm au niveau du troisième compartiment (16) ; aussi est-il conseillé de ne pas utiliser des vis plus longues que 20 mm, ou d’en vérifier l’absence de saillie dorsale par des incidences radiographiques appropriées, comme une vue dorsale tangentielle inclinée idéalement de 15° (de 8 à 20) (25) ou une incidence du sillon radial faisant 20° dans le plan transversal et 5° dans le plan sagittal (26).

Le radius présente une torsion dans le plan transversal responsable d’un angle moyen de 32,6° (de 1,4° à 58,8° , intervalle de confiance à 95 % : 30,3° - 34,6°) entre la métaphyse proximale et la métaphyse distale pour Bindra et al.(27) , de 36,7 ± 13,8°

pour Hayes et al.(28) .

Cette torsion est modifiée en cas de fracture de l’EDR par la supination du fragment distal, d’une dizaine de degrés pour Bade et al.(29), d’une douzaine de degrés pour Hayes et al.(28) , passant à 49,3 ± 22,4°. Ce trouble rotatoire est responsable d’une partie du retentissement de la fracture de l’EDR sur la pronation– supination (30).

Figure 20: coupes sagittale et transversale. APL : abductor pollicis longus ; EPB : extensor pollicis brevis ; EPL : extensor pollicis longus (14)

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b. Anatomie radiologique:

La surface articulaire est concave vers le bas, l’avant et le dedans ; sur une radiographie de face (Fig. 21), elle fait avec l’horizontale un angle moyen de 22° (21– 25°) ou 24° (19–29) (31) (inclinaison radiale) et, sur la radiographie de profil (Fig. 21B), un angle moyen de 9°(32) à 11° (2–20°) (antéversion ou « volar tilt ») ; de ce fait, en l’absence de toute fracture, la marge postérieure de la surface articulaire carpienne se projette plus distalement que la marge antérieure sur une radiographie de face (Fig. 21).

Figure 21: Les mesures radiologiques les plus importantes à réaliser devant une fracture de l’extrémité distale du radius : l’inclinaison frontale (a) et l’indice radio-ulnaire distal (b), de face (A) ; l’inclinaison

sagittale (c) et le palmar cortical angle (PCA) (d) de profil (B). La ligne (e) représente l’axe longitudinal du radius, dont la perpendiculaire représente l’axe transversal servant à calculer les

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Avec la tangente au bord distal de la tête ulnaire, le bord distal de l’incisure ulnaire sert de point de référence pour le calcul de l’index RUD ou variance ulnaire (Fig. 21) ; celle-ci est habituellement négative de 1–2 mm, représentant l’épaisseur du disque RUD.

Le poignet sain ne fournit pas une base de comparaison meilleure que les chiffres moyens donnés ci-dessus, des angles sagittaux et frontaux de la surface articulaire carpienne du radius et même de la variance ulnaire (33), ni pour la torsion du squelette antébrachial (26,33), encore que cela soit controversé (30,34) .

c. Variations anatomiques

La morphologie de l’EDR n’est pas aussi constante qu’on pourrait le croire (Fig. 22 A–C).

Il existe des différences liées au sexe (35), pas uniquement liées à une plus grande largeur chez l’homme, mais touchant également des paramètres sagittaux comme l’angle cortical palmaire (palmar cortical angle [PCA]), ainsi que des variations ethniques.

Même la position et la taille du tubercule dorsal (de Lister) sont variables : dans l’étude d’Agir et al. (36) sur 20 spécimens cadavériques, le tubercule de Lister était plus proche du processus styloïde 11 fois, plus proche du bord postérieur de l’incisure ulnaire 9 fois. Dans celle de Pichler et al. (37), la longueur du tubercule dorsal (de Lister) variait de 5,6 à 18,6 mm (moyenne 13,2) et sa saillie postérieure de 1,4 à 6,6 mm (moyenne 3,3) ; le sillon de l’EPL avait une berge radiale saillant de 2,2 à 5,8 mm (moyenne 3,4) (37). Dans celle de Clement et al.(38), la longueur du tubercule dorsal (de Lister) variait de 6 à 26 mm (moyenne 18,3) ; le sillon de l’EPL avait une berge radiale saillant de 1 à 5 mm (moyenne 2,8), dont 63 % supérieur à 2 mm (37).

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Figure 22: Trois extrémités distales de radius (A, B et C) montrant des différences entre elles.De gauche à droite, vues antérieure, postérieure, médiale, latérale et distale. (14)