Intérêt pratique

a. Principaux facteurs morphologiques à restaurer

Si un résultat fonctionnel acceptable et compatible avec une fonction suffisante (tout au moins pour l’âge considéré) peut être obtenu avec un traitement orthopédique ne corrigeant pas les déplacements, il est acquis que la restauration de l’anatomie contribue à améliorer le résultat fonctionnel (46).

Le premier impératif est de rétablir le plus anatomiquement possible les surfaces articulaires, en particulier la surface articulaire carpienne, en évitant toute marche d’escalier ou toute perte de substance supérieure à 2 mm(47,48) ou même 1 mm, valeur toujours supérieure à l’épaisseur du cartilage qui la recouvre normalement (0,7 mm pour la fossette scaphoïdienne, 0,6 mm pour la fossette lunarienne et 0,8 mm pour la crête qui les sépare) (49).

Il faut également éviter un approfondissement de la surface articulaire carpienne (impaction centrale) et un agrandissement de son diamètre sagittal, qui modifient l’étendue des surfaces en contact (50).

Parmi les paramètres morphologiques extra-articulaires, les plus importants à restaurer sont :

- la longueur respective du radius et de l’ulna et sa conséquence, la variance ulnaire indice RUD (51–53), avec un seuil de tolérance de 2 mm pour le raccourcissement du radius (48) ;

- l’antéversion de la surface articulaire carpienne (51,53) et, à travers elle, l’alignement du carpe (46) ; une rétroversion de 10° dorsalise les points de contact entre le carpe et la surface articulaire carpienne du radius ; une rétroversion de 40° entraîne une subluxation radio-carpienne dorsale (54).

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b. La préservation de l’environnement musculaire et vasculaire de la fracture

Une fracture consolide plus vite quand est respecté son environnement musculaire et vasculaire.

i. Les abords mini-invasifs

Comme pour toutes les autres fractures, des abords de plus en plus mini-invasifs sont proposés pour celles de l’EDR, leurs promoteurs arguant d’un meilleur respect de la vascularisation et de l’environnement fracturaire, notamment pour les abords palmaires (55). La taille de la voie d’abord paraît secondaire et il ne faut jamais compromettre la restauration anatomique de la fracture pour privilégier le caractère moins invasif de la voie d’abord.

ii. La préservation du pronatorquadratus

Le PQ occupe un compartiment clos et restreint (56), limité par :

- le radius et la partie distale de la membrane interosseuse en profondeur ;

- un fascia propre en surface, souligné par un liseré graisseux fin, radiotransparent en radiologie conventionnelle et en CT, en hypersignal et hyperéchogène en IRM et en échographie ;

- une bande de tissu fibropériosté, qui fait la jonction avec la capsule radiocarpienne : c’est la « zone fibreuse intermédiaire » (57) (Fig. 31).

Le PQ a les caractéristiques morphologiques moyennes suivantes : 6 cm de haut (58), 35 à 40 mm de large (58,59), un poids de 5 à 7 gr (59,60), un volume de 7 ml(60) , un angle de pennation de 10 (56), une cross-sectional area (CSA) de 2 cm² (59,60), une excursion 23 mm(59). Les fascicules les plus distaux se terminent sur la tête de l’ulna et même sur la base du processus styloïde ulnaire (61). La partie latérale de la watershed line correspond à la limite distale d’insertion du PQ (19).

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Il est formé de deux faisceaux(62–64) , dont les caractéristiques morphologiques sont différentes(62) :

- un faisceau superficiel issu de la face antérieure du radius : longueur 51 mm, largeur 45 mm, épaisseur 2 mm, CSA 95 mm2, volume contractile 2,6 cm3 ;

- un faisceau profond issu de la face médiale de l’EDR : longueur 40 mm, largeur 32 mm, épaisseur 4 mm, CSA 164 mm2, volume contractile 2,5 cm3.

Figure 31: transversale de l’avant-bras passant par l’articulation radio-ulnaire distale, en vue distale. APL : abductorpollicislongus ; ECRB : extensorcarpiradialisbrevis ; ECRL : extensorcarpiradialislongus ; EPB : extensorpollicisbrevis ; EPL : extensorpollicislongus ; FCR : flexorcarpiradialis ; FDP 2 : flexordigitorumprofundus du 2e doigt ; FDP 345 : flexordigitorumprofundus des 3e, 4e et 5e doigts ; FPL : flexorpollicislongus ; L : tubercule dorsal du radius (de Lister) ; PQ : pronatorquadratus ; RPNM : rameau palmaire du nerf médian. (14)

Ces deux faisceaux sont distincts en imagerie :

- leur orientation différente explique leur échostructure alternée en échographie par effet anisotropique et leur relatif hypersignal en IRM en raison de l’effet d’angle magique ;

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Le PQ est souvent déchiré à sa partie distale, là où le muscle fait place à la « zone fibreuse intermédiaire » ; il ne masque le trait de fracture que dans un cas sur cinq (58) : son bord distal est en moyenne distant de la surface lunarienne du radius de 16,2 mm (12–19) et de la surface scaphoïdienne du radius de 17,6 mm (11–29).

Par ses attaches musculopériostées, le PQ participe à la vascularisation des fragments fracturaires(65). Par ailleurs, le PQ participerait pour 20 % à la force de pronation (66), et son éventuelle rétraction postopératoire pourrait limiter l’amplitude de supination (réduction de 15° pour la perte de 10 mm d’excursion(67) ). Enfin, il représente un potentiel plan de protection des tendons fléchisseurs envers le bord distal de la plaque(68) .

Le PQ est innervé par le nerf interosseux antérieur, qui court à sa face profonde ; les branches destinées au faisceau superficiel pénètrent à travers le faisceau profond ; les neurofibres courent de latéral à médial (61).

Le PQ participe à la stabilisation active transversale de l’articulation RUD (69) surtout par son faisceau profond (62,64,70).

Aussi, ces dernières années, a été développé le concept de la préservation du PQ. Celle-ci fait appel à deux possibilités :

- lever le PQ avec le périoste et la moitié palmaire du tendon du muscle brachioradialis et une partie du toit du 1er compartiment des extenseurs (68,71), pour pouvoir mieux le replacer in situ en fin d’ostéosynthèse, au-dessus de la plaque(72–75) ;

- ne pas désinsérer le PQ, glisser la plaque sous son bord distal et placer les vis les plus proximales au travers du corps charnu (76–79) , éventuellement en nombre réduit, en ne les plaçant pas toutes ou en utilisant des plaques ultracourtes (78,80,81).

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preuve de leur supériorité sur la vitesse de consolidation ou sur la fonction de pronation après ostéo-synthèse (81–87) ou les différences observées étaient minimes (88) . Par ailleurs, en cas de fracture, il existe très souvent une attrition importante du muscle ne permettant pas ou mal sa réinsertion.

iii. La désinsertion distale du brachioradialis (BR)

Lorsque la fracture est difficile à réduire, dans les réductions retardées ou dans la chirurgie des cals vicieux, la désinsertion distale du muscle brachioradialis, complémentaire d’une voie d’abord antérieure (extended flexor carpi radialis approach) (89), peut être utile (90). En laboratoire, le moment de couple du BR ne perd que 5 à 15 % de sa valeur après une désinsertion distale(91). En pratique clinique, cette ténotomie n’a pas de conséquence fonctionnelle défavorable identifiable sur la force isocinétique et l’endurance des fléchisseurs du coude, ni sur la fonction du poignet (92).

iv. La prévention de la saillie dorsale des vis

Elle peut faire appel :

- à la limitation volontaire de la longueur des vis épiphysaire à une valeur arbitraire, quelle que soit leur position dans le plan transversal et le sexe (16) ;

- au contrôle peropératoire par une radiographie ou radioscopie en incidence du sillon radial (radial groove view) faisant 20° dans le plan transversal et 5° dans le plan sagittal (27) ou une vue dorsale tangentielle inclinée de 8 à 20 idéalement de 15° (fig. 32) (25).

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Figure 32 :Dessin montrant le trajet axial des faisceaux de rayons X montrant l'avant-bras en position verticale avec supination maximale

et flexion du poignet (α, angle d'inclinaison de 8 à 20°) (25)

v. Les parties molles à risque pendant l’ostéosynthèse

McCann et al. (93) ont rappelé quelques structures à risque pendant l’ostéosynthèse par voie antérieure de Henry et ont mesuré la distance qui les séparait du tendon du FCR à la hauteur de la ligne de partage des eaux (watershed line) :

- le rameau palmaire du nerf médian, qu’ils disent localisé à 3,4 mm du tendon du FCR ; en fait, il naît du nerf médian lorsque celui-ci se dégage du fléchisseur superficiel du doigt III, et traverse obliquement le fascia antébrachial immédia- tement en dedans du (médialement au) tendon du FCR (94) ; toute voie d’abord qui passe médialement au tendon du FCR ou qui fait un décroché médial au niveau du pli de flexion du poignet risque de léser ce rameau palmaire du nerf médian ;

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- l’artère radiale, latéralement, à 7,8 mm en moyenne du tendon du FCR ;

- le nerf médian, médialement, à 8,9 mm en moyenne du tendon du FCR ;

- le rameau superficiel du nerf radial à 24,4 mm du en moyenne du tendon du FCR et à 11,1 mm de celui du BR (Fig. 31).

c. Bases anatomiques de la réduction sur plaque

Si l’on considère la forme de l’EDR comme constante, on peut imaginer fixer au fragment distal une plaque dessinée pour s’adapter à toutes les EDR, puis réduire la plaque sur le fragment proximal, ce qui amènerait une réduction anatomique « automatique » de la fracture.

Malheureusement, la forme de l’EDR, pas plus que celle d’un autre os, n’est constante, comme l’ont montré Agir et al. (95) par une étude radiographique sur 18 os secs après avoir mesuré une série d’angles sagittaux.

Il existe également des différences liées au sexe (36), pas uniquement liées à une plus grande largeur chez l’homme mais touchant également des paramètres sagittaux comme l’angle cortical palmaire (PCA). Néanmoins, les 7 plaques étudiées par Oppermann et al.(96) présentaient une adaptation satisfaisante, la meilleure adaptation à l’EDR étant obtenue par la Synthes VA-LCP distal two-column-radius plate.

De nombreux détails anatomiques sont utiles à connaître pour prendre en charge correctement, que ce soit par voie orthopédique ou par voie chirurgicale, les fractures de l’EDR.

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B. Mobilité et bioMécanique : (97)

Le poignet représente un ensemble fonctionnel difficilement dissociable, permettant à la main, segment effecteur, de se présenter dans la position optimale pour la préhension.

Le complexe articulaire du poignet comporte donc deux articulations.

L’ensemble radio-carpien et radio-ulnaire. Ainsi le poignet se comportera comme une articulation à 3° de liberté, permettant à la main de s’orienter sous n’importe quel angle pour saisir ou soutenir un objet.