La flore vaginale normale naturelle (Microbiote vaginal)

Le microbiote humain est constitué par un nombre important de micro-organismes colonisant des niches écologiques bien déterminées chez les êtres humains. Ce microbiote exerce des fonctions biologiques différentes. Ainsi, différents micro- organismes habitant dans le tissu vaginal, les voies respiratoires supérieures, la peau, la voie gastro-intestinale, l’urètre et d’autres sites de l'organisme humain, ont été décrits

dans la littérature. La flore correspond aux micro-organismes hébergés pour l’homme qui contribuent à sa bonne santé (Madigan et al., 2007). La flore normale après son développement, procure des avantages à son hôte en prévenant la croissance de micro- organismes nuisibles. Ce phénomène appelé antagonisme microbien ou effet barrière,

fait intervenir la compétition entre les microbes (Perry et al., 2007).

Afin de mieux comprendre le rôle des différents "microbiotes humains", dans la lutte contre les infections d'un écosystème déterminé, un grand projet scientifique

appelé "The Human Project" a été lancé en 2008 (Peterson et al., 2009). Par ailleurs, le

projet sur le microbiote vaginal humain à "Virginia Commonwealth University" (VCU)

(Fettweis et al., 2011) a été réalisé sur un grand nombre d’échantillons composés par

des milliers de femmes. Certains paramètres cliniques ont été pris en compte afin de déterminer la relation entre le microbiote vaginal, et les différentes conditions

physiologiques et infectieuses (Fettweis et al., 2011). De plus, centaines jumelles

monozygotes et dizygotes ont été évaluées afin de déterminer à la fois l'influence des facteurs génétiques et ceux de l’environement sur la composition du microbiote vaginal

humain (Fettweis et al., 2011).

La flore vaginale résidente est constituée en grande partie de micro-organismes ayant migré depuis la région périnéale ou issus de la flore cutanée ou intestinale; il

s’agit d’une flore aérobie/anaérobie mixte à prédominance anaérobie (Briese et al.,

2011). Cette flore vaginale est complétée de germes transitoires externes dont

l’introduction dans le vagin est due à la convergence d’une multitude de facteurs de

risque sociaux, épidémiologiques, organiques et individuels (Briese et a l., 2011). Par

rapport aux autres sites du corps humain, comme le tractus gastro-intestinal, moins d'espèces bactériennes ont été rapportées dans le vagin. Néanmoins, de nombreuses espèces bactériennes vaginales restent à caractériser. Plusieurs études ont montré la complexité et la variabilité de la flore vaginale selon le cycle menstruel et l’étape de la

vie, principalement à cause de changements hormonaux et physiologiques (Wilks et

al., 1987; MacGraarty et al., 1993). Pour une femme saine, d’âge moyen (post-

pubertaire et pré-ménopausée), non enceinte et non menstruée, la flore vaginale est dominée par des lactobacilles de différentes espèces composant "la flore de Döderlin"

(Figure 6). L’identité de ces espèces a longtemps été incertaine du fait d’identifications

phénotypiques insuffisamment discriminantes (Redondo-Lopez et al., 1990; Nagy et

al., 1992). Grâce aux techniques récentes de la biologie moléculaire, la taxonomie des

Lactobacillacae a été revue. Ainsi, de nouvelles études ont permis de caractériser la

relatifs et proportionnels aux changements hormonaux tout au long de la vie d’une

femme (Bourne 1947). Par exemple, les taux d'œstrogènes augmentent pendant la

puberté, le glycogène est secrété ainsi dans les différents types d’épithélium vaginal : stratifié, squameux et non-kératinisé. Pour la plupart des femmes, ce changement physiologique est en relation avec l’augmentation naturelle de la prévalence des espèces de lactobacilles.

Figure 6. Flore de Döderlin observée par microscopie optique (X 100)

(http://www.dac.uem.br/f3.jpg ).

Les lactobacilles vaginaux prédominent généralement pendant les années de

reproduction (Fettweis et al., 2011). Les espèces de lactobacilles sont capables de

fermenter le glycogène, produisant ainsi de l'acide lactique maintenant

l’environnement vaginal à un pH acide (pH <4,5) (Redondo-Lopez et al., 1990). Cette

acidité est traditionnellement considérée comme un marqueur de la santé vaginale

(Redondo-Lopez et al., 1990). Des études récentes sur le microbiote vaginal suggèrent

que le marqueur traditionnel de la santé vaginale ne s'applique pas à toutes les femmes. Plusieurs auteurs ont rapporté que la valeur moyenne du pH vaginal pour les femmes afro-américaines et latino-américaines est plus élevée (pH> 4,5) que les femmes de la

race blanche (Fiscella et al., 2004). L’utilisation des techniques moléculaires dans des

études récentes, a montré que les espèces de Lactobacillus ne prédominent pas dans le microbiote vaginal pour une proportion importante des femmes en bonne santé et en

âge de procréer (Neggers et al., 2007; Wilson et al., 2007; Ravel et al., 2011).

Un simple regroupement de ces microbiotes suggère l'existence de multiples

études transversales ont été faites afin d’identifier la constitution de la flore vaginale des femmes saines et des femmes atteintes de la vaginose bactérienne. Ces études permettent de distinguer les femmes asymptomatiques (déficientes en lactobacilles), de celles des femmes atteintes de la vaginose bactérienne ou autres complications

vaginales (Fredricks et al., 2011; McCook et al., 2011).

I.2.1. Facteurs environnementaux et génétiques de la variation du microbiote vaginal

L’influence de la variété raciale sur le microbiote vaginal a été déjà rapportée par

Fiscella et al. (2004), Zhou et al. 2007 et Ravel et al. (2011). De plus, l'influence relative des facteurs génétiques et environnementaux est aussi établie. Certains facteurs

tels que le tabagisme (Cherpes et al., 2008; Ryckman et al., 2009), les douches

vaginales (Ness et al., 2002; Hawes et al., 1996; Cherpes et al., 2008), et certaines

pratiques sexuelles (Marrazo et al., 2002; Beigi et al., 2005; Cherpes et al., 2008) ont

été caractérisés comme influençant d'une manière significative la diminution des

lactobacilles vaginaux (Beigi et al., 2005).

Par ailleurs, l’influence de l'œstrogène sur la flore vaginale reste la plus étudiée. En effet, le déficit en œstrogène lors de la ménopause entraîne souvent une diminution des

lactobacilles (Pabich et al., 2003; Heinemann et al., 2005; Wilson et al., 2007). Dans

certains cas, cette diminution serait associée à des infections urogénitales (Pabich et al.,

2003). Á noter que le traitement par l'œstrogène conduit généralement à un

rétablissement des lactobacilles vaginaux (Heinemann et al., 2005). A ce jour,

l’influence des facteurs génétiques sur la composition du microbiote vaginal reste contreversée. Des hypothèses avancées, supposent que le polymorphisme génétique peut avoir une influence majeure sur l’état de santé vaginale chez la femme. Ainsi,

Verstraelen et collaborateurs (2009) ont montré que la présence d’A. vaginae et G.

vaginalis dans le tractus vaginal au cours du premier trimestre de la grossesse est

associée aux polymorphismes génétiques codant pour l’immunité innée chez les femmes, plus précisément, aux niveaux des gènes impliqués dans "Toll-like receptor-

mediated signaling". De plus, Genc et collaborateurs (2004) ont démontré, chez les

femmes africaines, que le polymorphisme allélique dans l'intron d'un gène de la famille des cytokines "interleukine 1", plus précisément IL1RN2, est associé à une valeur de pH vaginal élevée entraînant une baisse du niveau des lactobacilles.

I.2.2. Définition et diagnostique de la vaginose bactérienne (VB)

La vaginose bactérienne (VB) est un syndrome polymicrobien dans lequel les lactobacilles de la flore vaginale normale, en particulier ceux produisant du peroxyde d'hydrogène, sont remplacés par une variété des bactéries anaérobies et des

mycoplasmes (Mayaud 1997). La symptomatologie clinique de la vaginose bactérienne

est caractérisée par des pertes vaginales avec "odeur de poisson", des démangeaisons,

des brûlures et des douleurs vaginales (Mayaud 1997). Cependant, ces symptômes

peuvent être rencontrés dans d'autres types d'infection vaginale. Plus de 50% des

patientes sont asymptomatiques (Woodrow et Lamont 1998), et à ce jour aucun agent

microbien unique n'a encore été isolé comme causant la vaginose bactérienne. D'où la définition clinique proposée par Amsel et al. (1983) basée sur le fait que trois des quatre critères suivants soient remplis:

1- pertes vaginales fluides, homogènes, uniformément adhérentes, blanches; 2- pH vaginal > 4,5;

3- odeur de poisson à l'addition d’hydroxyde de potassium (KOH) à 10% aux sécrétions vaginales;

4- 20% de "clues cells" (cellules épithéliales dont les marges sont obscurcies par des bactéries) à l'examen microscopique des frottis vaginaux.

Plus tard, en 1991, Nugent et collaborateurs (Nugent et al., 1991) ont renforcé le diagnostic microscopique par l'établissement d'un score basé sur le profil de la flore vaginale à la coloration de Gram: plus les lactobacilles sont rares et les bactéries polymorphes prédominantes, plus le score est élevé. Selon l'échelle, une flore vaginale est classée comme:

- normale lorsque le score est compris entre 0 et 3; - intermédiaire pour un score entre 4 et 6;

- caractéristique de la vaginose bactérienne pour un score de 7 à 10 (Holst et al.,

1987).

En utilisant le score de Nugent comme référence (Gold standard), la sensibilité et la spécificité de la méthode d’Amsel sont respectivement de l’ordre de 35–56% et 96–

I.2.3. Étiologie de la vaginose bactérienne

La cause réelle de la vaginose bactérienne a longtemps échappé aux scientifiques

et demeure encore inconnue (Guédu 2012). Les difficultés à identifier un seul agent

étiologique de la vaginose bactérienne ont conduit au consensus actuel temporaire d'une origine polymicrobienne. G. vaginalis, Mobiluncus spp, Bacteroides spp. et

Mycoplasma hominis (M. hominis) ont longtemps été considérés comme les principaux

agents microbiens ou prédominants de la vaginose bactérienne (Holst et al., 1987;

Hillier et al., 1991). Toutefois, avec l'avènement de la biologie moléculaire, certains

auteurs soutiennent que les espèces bactériennes prédominantes dans la vaginose bactérienne sont plutôt certains anaérobies fastidieux (non cultivables). Ces agents microbiens fastidieux comprennent 3 bactéries du genre Clostridiale nommées "Bacterial vaginosis associated bacteria" ou "Bactéries associées à la vaginose bactérienne" types 1, 2 et 3 (BVAB1, 2, 3), Peptoniphilus lacrymalis, Megasphaera

phylotype 2 et Atopobium vaginae (Marrazzo et al., 2002; Josey et al., 2008). Un argument supplémentaire a été utilisé par les défenseurs de ce point de vue. Ils ont constaté que, à partir de leurs études, ces agents ont été ceux qui ont principalement disparu ou dont la concentration a diminué de façon substantielle chez les femmes

guéries (par rapport aux femmes avec une vaginose bactérienne persistante) (Marrazzo

et al., 2008; Fredricks et al., 2009). Ainsi, tout en reconnaissant l'origine probablement

polymicrobienne de la maladie, l'état actuel des connaissances concernant l'étiologie de la vaginose bactérienne place de nouveaux microbes anaérobies fastidieux comme les agents les plus susceptibles d’être prédominants dans la maladie.