: REPERES HISTORIQUES SUR FUSIONS ET COOPERATIONS INTER

1. LA LOI N°70-1318 PORTANT REFORME HOSPITALIERE...92 1.1. Les groupements inter hospitaliers, premiers instruments de coopération ... 93 1.2. Les syndicats inter hospitaliers, établissements publics de coopération... 93 1.3. Une loi modifiée à de nombreuses reprises ... 94 1.4. Le rapport Etienne sur la planification hospitalière ... 94 1.5. Le rapport Peigné sur l’état de l’hospitalisation en France ... 95 2. LA LOI N°91-748 DU 31 JUILLET 1991 PORTANT REFORME HOSPITALIERE...95 2.1. Des schémas régionaux qui prévoient des regroupements et suppressions d’établissements ... 95 2.2. Des conférences sanitaires de secteur pour prendre le relais de groupements inter hospitaliers léthargiques ... 96 2.3. L’accès à de nouveaux modes de coopération : le groupement d’intérêt économique (GIE) et le groupement d’intérêt public) GIP ... 96 3. L’ORDONNANCE N° 96-346 DU 24 AVRIL 1996 PORTANT REFORME DE L’HOSPITALISATION PUBLIQUE ET PRIVEE...97

3.1. Les communautés d’établissements ... 97 3.2. Les groupements de coopération sanitaire (GCS)... 98 3.3. La coopération et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) ... 98 3.4. Des moyens juridiques confiés au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation pour imposer la coopération entre établissements publics art L 712-20 ... 99 4. L’ORDONNANCE N° 2003-850 DU 4 SEPTEMBRE 2003 PORTANT SIMPLIFICATION DE L’ORGANISATION ET DU FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE... 100

4.1. Des schémas régionaux d’organisation sanitaire plus contraignants... 101 4.2. La création des territoires de santé ... 102 4.3. Une simplification des modalités de coopération sanitaire... 103 4.4. Le GCS, outil universel de coopération... 103 5. LA LOI N°2009-879 DU 21 JUILLET 2009 PORTANT REFORME DE L’HOPITAL ET RELATIVE AUX PATIENTS, A LA SANTE ET AUX TERRITOIRES MODIFIEE PAR LA LOI N°2011-940 DU 10 AOUT 2011104 6. QUELQUES LIGNES DE FORCE...104

6.1. La coopération comme moyen d’améliorer la qualité de l’offre de soins et son accessibilité ... 104 6.2. La coopération comme outil de maîtrise des dépenses... 105 6.3. La coopération comme outil de gestion des ressources médicales... 105

réforme hospitalière ... 105 6.5. Des dispositions législatives et règlementaires essentiellement incitatives... 106

le 21 juin 2005⁷³, le début du XXème siècle a été marqué par l’émergence du financement assurantiel de l’hôpital. Après le vote de la loi du 5 avril 1928 créant « les assurances sociales obligatoires pour tous les employés du commerce et de l’industrie percevant un petit salaire » les hôpitaux vont tirer, progressivement, l’essentiel de leurs ressources, non plus des communes mais des assurances sociales.

[289] L’Etat va constater rapidement une forte augmentation des dépenses hospitalières et décider, déjà, de reprendre en main la direction des hôpitaux et hospices. Ce sera l’objet d’un décret-loi du 28 juillet 1939. Ce texte ne sera pas mis en œuvre en raison de la guerre, mais il sera très largement repris par la loi du 21 décembre 1941 qui a fondé l’organisation hospitalière de la France telle que nous la connaissons aujourd’hui.

[290] Cette loi du 21 décembre 1941 (et son décret d’application du 17 avril1943) prend en compte la création des assurances sociales et vise à ouvrir l’hôpital à toutes les classes sociales. Elle entreprend aussi de modifier son organisation et son fonctionnement. La fonction de direction ne relève plus du président de la commission administrative mais d’un directeur, nommé par l’Etat et rémunéré par l’établissement. Un classement des établissements en fonction de leur activité apparaît : centre hospitalier régional, hôpital, hôpital-hospice, hospice. Une organisation médicale est mise place autour de services, dirigés par des chefs de service et une commission médicale consultative est instituée dans chaque établissement.

[291] Pour la première fois apparaît le souci d’assurer la cohérence du parc hospitalier avec la création d’une commission du plan de l’organisation hospitalière. Cette commission doit

« apprécier la place et l’utilité de chaque établissement sur l’ensemble de la France ainsi que l’importance de ses ressources et le respect des conditions imposées par les pouvoirs publics »⁷⁴. [292] Promulguées dès les premiers mois de la Vème République, les ordonnances de décembre

1958⁷⁵ sont, certes, dominées par la réforme hospitalo-universitaire qui crée les centres hospitaliers régionaux et universitaires liant par convention le centre hospitalier régional (CHR) et la faculté de médecine et instituant l’exercice à plein temps des professeurs de médecine, à la fois enseignants, chercheurs et médecins hospitaliers. Mais elles comportent aussi une importante réforme hospitalière : élargissement de la commission administrative, accroissement des pouvoirs du directeur (au détriment du président de la commission administrative) et mise en œuvre d’une coordination des équipements sanitaires avec la création d’une commission nationale de l’équipement hospitalier qui « assure la coordination de tous les établissements de soins comportant hospitalisation, quel que soit leur statut, public ou privé, à but lucratif ou non lucratif »⁷⁶et l’obligation de déclaration auprès du préfet avant toute création d’établissement de santé privé.

[293] Ces dispositions législatives portaient principalement sur l’organisation et le fonctionnement interne de l’hôpital et sur l’élargissement de l’accès à l’hôpital public pour toutes les catégories de population et, dans une moindre mesure, sur la coordination des établissements. Même si l’ordonnance du 11 décembre 1958 portant réforme de la législation hospitalière prévoit que les hôpitaux et hospices publics puissent être constitués en établissements public intercommunaux et interdépartementaux, il ne s’agit pas là de faciliter ou d’encourager le regroupement d’établissements préexistants mais de permettre à des communes ou à des départements d’unir leurs forces pour répondre à leurs obligations en matière de prise en charge des malades mentaux (loi du 30 juin 1838) ou de lutte contre la tuberculose (loi Honnorat du 7 septembre 1919).

73 L’hôpital public en France : bilan et perspectives, étude du conseil économique et social présentée par M.

Eric Molinié au nom de la section des affaires sociales, 21 juin 2005.

74 L’hôpital public en France : bilan et perspectives, p. 10.

75 Ordonnance n° 58-1198 du 11 décembre 1958 portant réforme hospitalière, ordonnance n°58-1199 du 13 décembre 1958 relative à la coordination des équipements sanitaires et ordonnance n° 58-1370 du 30 décembre 1958 portant réforme hospitalo-universitaire.

76 Ordonnance n° 58-1199 article 1^er, codifié sous l’article L 734-2 du code de la santé publique.

pour la première fois le souci d’organiser et d’encourager la coopération entre établissements de santé.

1. LA LOI N° 70-1318 PORTANT REFORME HOSPITALIERE

[295] Si Jean-Marcel Jeanneney, ministre des affaires sociales du gouvernement de Georges Pompidou, prépara bien un projet de loi ambitieux en vue d’adapter les hôpitaux « à leur nouvelle mission de soins de haut niveau pour tous »⁷⁷, ce projet ne vit jamais le jour, emporté par la démission du gouvernement Pompidou qui suivit les événements de mai-juin 1968.

[296] Ce projet prévoyait de mettre en place une planification sanitaire avec la création d’une carte sanitaire. Il envisageait une véritable organisation régionale des hôpitaux avec la création de services communs autour des centres hospitaliers régionaux et une « décentralisation » des grands établissements (Assistance Publique à Paris, notamment). Les établissements volontaires auraient pu créer des « communautés hospitalières et sanitaires ». Etablissements publics à caractère administratif, ces communautés auraient eu compétence pour : l’équipement des établissements, la gestion de la trésorerie, l’organisation des services communs à plusieurs établissements.

[297] Le projet porté par Robert Boulin, ministre de la santé publique et de la sécurité sociale du gouvernement de Jacques Chaban-Delmas, en 1970 ne reprend que pour partie le projet Jeanneney.

Si, comme son prédécesseur, Robert Boulin vise une adaptation des infrastructures hospitalières aux besoins de santé, il se préoccupe aussi (déjà !) de la maîtrise des dépenses.

[298] Ce projet est largement inspiré des travaux du Comité de Liaison, d’Etude et d’Action Républicaines (CLEAR). Ce groupe de réflexion composé de hauts fonctionnaires et de jeunes cadres du secteur privé a été créé en mai 1968. Il a produit une étude sur le référendum et un dossier « pour la réforme hospitalière ». Sous le titre « L’hôpital en question »⁷⁸, le CLEAR propose une réflexion sur les problèmes hospitaliers, du point de vue économique, humain et technique. Il pose des questions fondamentales dont la pertinence est toujours actuelle : les investissements hospitaliers sont-ils bien orientés ? Ont-ils la rentabilité optimale ? Leurs frais de fonctionnement ne sont-ils pas excessifs ? Atteignent-ils leur véritable objectif qui est le bien-être au moindre coût ?⁷⁹

[299] Le CLEAR insiste sur la nécessité d’un effort de restructuration des établissements hospitaliers et propose la création de groupements et de syndicats inter hospitaliers.

[300] Le 4 novembre 1970, Robert Boulin s’exprime ainsi devant le sénat sur les objectifs de la réforme proposée : «Enfin, préoccupation fondamentale, parce qu’il s’agit de savoir si les dépenses de santé qui, je vous le rappelle, dans les prévisions du VIème plan croîtront de plus de 13% par an, et par conséquent augmenteront plus vite que les recettes de l’Etat, si ces dépenses sont les mieux utilisées dans l’intérêt de la santé publique et des malades. »⁸⁰

[301] Après avoir consacré le principe du libre choix, par le malade, de son praticien et de son établissement de soins (article 1^er) cette loi crée le service public hospitalier (article 2) et institue la carte sanitaire déterminant des régions et des secteurs d’action sanitaire (article 5). Elle définit des groupements inter hospitaliers et ouvre la possibilité de créer des syndicats inter hospitaliers.

77 Histoire des réformes hospitalières sous la Vème République, Les études hospitalières, décembre 2010, p.

52. 78 L’hôpital en question, CLEAR, éditions Emile Paul, Paris, juin 1970.

79 Op. cit. p. 11.

80 JO Sénat n°50, p. 1753.

coopération

[302] Aux termes de l’article 5, les établissements qui assurent le service public hospitalier dans un même secteur d’action sanitaire forment un groupement inter hospitalier de secteur. Dans chaque région, le centre hospitalier régional et les autres établissements qui assurent le service public hospitalier forment un groupement inter hospitalier régional.

[303] Dépourvus de personnalité morale, ces groupements ont un rôle purement consultatif en ce qui concerne l’élaboration de la carte sanitaire et un rôle de proposition en matière de coopération.

Quand bien même la loi (article 6 §2) les charge-t-elle d’assurer la coopération des établissements qui en font partie, elle ne leur en donne pas les moyens. Tout au plus, ces groupements peuvent-ils proposer « la création de services communs, soit dans le cadre des dispositions de l’article 8 (syndicats inter hospitaliers), soit par voie de convention bilatérale entre établissements ».

[304] Le gouvernement n’en attendait, effectivement, pas plus. L’exposé des motifs l’indique clairement : « … ces groupements, dont la constitution sera obligatoire, ne seront que des lieux de rencontre et ne disposeront pas de la personnalité morale. En facilitant la concertation, ils prépareront la création des syndicats inter hospitaliers auxquels les établissements adhéreront librement, mais qui auront des attributions propres. »⁸¹

[305] Si le rôle consultatif des groupements dans l’élaboration de la carte sanitaire a pu s’exercer normalement, il faut toutefois relever la lourdeur des groupements inter hospitaliers régionaux qui pouvaient, dans les grandes régions, regrouper plusieurs centaines d’établissements.

[306] En matière de coopération, l’action des groupements a été extrêmement discrète. Si de nombreuses conventions entre établissements ont été conclues, c’est rarement à l’initiative des groupements inter hospitaliers mais, la plupart du temps, parce que les gestionnaires ou les médecins y voyaient un intérêt. Quant aux propositions de création de syndicats inter hospitaliers, elles ont été rares. Quand les établissements du secteur d’action sanitaire de Moselle sud (5 établissements publics de l’arrondissement de Sarrebourg) ont proposé, en 1978, la création d’un syndicat inter hospitalier pour la gestion d’un service informatique commun, ils ont fait figure de pionniers.

1.2. Les syndicats inter hospitaliers, établissements publics de coopération

[307] A la différence des groupements, les syndicats inter hospitaliers de secteur ou de région) prévus aux articles 8 à 15 de la loi disposent de la personnalité morale. Ils constituent des établissements publics dotés de l’autonomie financière. Leur création, facultative, est subordonnée de deux ou plusieurs établissements, dont le centre hospitalier régional s’il s’agit d’un syndicat inter hospitalier de région.

[308] Les syndicats inter hospitaliers sont administrés par un conseil d’administration et dirigés par un secrétaire général nommé par le ministre chargé de la santé.

[309] L’article 10 de la loi précise que la mission de ces syndicats porte sur « toute activité intéressant le fonctionnement et le développement du service public hospitalier ». Il donne ensuite une liste non exhaustive de ces activités :

 Création et gestion de services communs

 Formation du personnel

 Etude et réalisation de travaux d’équipements

81 Exposé des motifs de la loi n°70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière II, 1 § 8. Cf François Villey, La réforme hospitalière, Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970, La documentation française, Notes et études documentaires n° 4370-4371, 24 mars 1977.

 Gestion de la trésorerie, des emprunts et des subventions d’équipement.

[310] La loi ne précise pas clairement si ces syndicats ou groupements peuvent être titulaires d’autorisations et donc gérer directement des activités de soins. Les réponses apportées à cette question par l’administration et par le conseil d’Etat limiteront, de fait, l’activité des syndicats à la gestion de services communs de type administratif et logistique. Il faudra attendre un décret du 2 septembre 2002⁸² pour que les syndicats inter hospitaliers puissent être autorisés à exercer les missions d’un établissement de santé.

1.3. Une loi modifiée à de nombreuses reprises

[311] Cette loi, qui nécessitera plus de trente décrets d’application sera modifiée dix-huit fois en vingt ans pour suivre le développement, de plus en plus rapide, de la médecine et l’évolution des besoins de la population. Dès le début de la décennie 1980 les pouvoirs publics ont envisagé une nouvelle réforme législative touchant davantage l’organisation de l’Etat et la politique de planification que l’hôpital lui-même.

1.4. Le rapport Etienne sur la planification hospitalière

⁸³

[312] Remis au ministre d’Etat, ministre de l’économie, des finances et de la privatisation et au ministre des affaires sociales et de l’emploi en décembre 1985, ce rapport propose une importante réforme des règles de planification afin de remédier aux limites de la carte sanitaire qui « tend à figer le nombre de lits dans chacun (des secteurs sanitaires), à empêcher les nécessaires restructurations ou regroupements d’établissements, et à favoriser la dissimulation des évolutions et donc la méfiance entre les hospitaliers du secteur public et du secteur privé »⁸⁴.

[313] Il propose de nouvelles orientations pour la planification sanitaire. Les établissements de santé seraient appelés à se doter de véritables programmes d’établissements dont la cohérence serait assurée par des schémas régionaux de planification des activités. « Ils (ces schémas) devraient être conçus en termes de filière de soins diagnostiques et thérapeutiques. Cette conception répond à la fois à des préoccupations sanitaires et économiques, et à une meilleure prise en compte de la réalité du fonctionnement hospitalier. En effet, la qualité des activités médicales est très liée à la fréquence des actes réalisés. Pour certaines activités médicales spécialisées, d’indications assez rares, il importe que les patients puissent accéder à des centres de référence ayant une expérience étendue et correctement dotés en moyens humains et matériels propres à les prendre en charge. Par ailleurs, la nécessaire concentration des personnels compétents et d’équipements souvent onéreux limite les coûts à la charge de la collectivité »⁸⁵.

[314] Parmi les propositions faites aux ministres, on relève l’incitation à la mise en place de structures coopératives entre hôpitaux, comme, par exemple, les syndicats inter hospitaliers…

82 Décret n° 2002-1122 du 2 septembre 2002. L’article 1^er insère dans le code de la santé publique deux articles (R 713-2-20 et R 713-2-21) portant dispositions particulières aux syndicats inter hospitaliers autorisés à exercer les missions d’un établissement de santé. L’article 2 définit une nouvelle catégorie d’établissement public de santé, l’établissement public de santé inter hospitalier (R 714-1-1 II). Si quelques syndicats ont été autorisés à exercer les missions d’un établissement de santé, il ne semble pas que des établissements publics de santé inter hospitaliers aient été créés.

83 Rapport au ministre d’Etat, ministre de l’économie, des finances et de la privatisation

et au ministre des affaires sociales et de l’emploi, professeur Jean-Pierre Etienne, Sylvie Chantereau et Alain Cordier, la documentation française, décembre 1985, collection des rapports officiels.

84 Op. cit. p. 219.

85 Op. cit. p. 227.

[315] Commandé par un gouvernement et reçu par un autre, le rapport du professeur Etienne ne connaîtra pas de suite immédiate. C’est à la suite d’un autre rapport⁸⁶, établi par le Dr Peigné et Edouard Couty et remis en 1990 à Claude Evin, ministre des affaires sociales, de la solidarité et de la santé, qu’une nouvelle loi de réforme hospitalière est mise en chantier.

2. LA LOI N° 91-748 DU 31 JUILLET 1991 PORTANT REFORME HOSPITALIERE

[316] Cette loi s’articule « autour de deux objectifs complémentaires : optimiser l’offre de soins et dynamiser les établissements publics de santé » rappelle M. Alain Calmat, rapporteur du projet de loi devant l’Assemblée Nationale⁸⁷. Pour optimiser l’offre de soins et « assurer une meilleure qualité des soins dans les meilleures conditions économiques possibles, mais aussi pour garantir à tous des soins de qualité »⁸⁸, plusieurs types de mesures sont retenus :

 Une plus grande cohérence du réseau de soins (graduation des soins, développement des alternatives à l’hospitalisation complète – chirurgie ambulatoire, notamment)

 De nouveaux instruments de régulation (les schémas régionaux d’organisation sanitaire – autorisations à durée déterminée - contractualisation)

 Des règles communes pour le secteur public et le secteur privé

 La mise en place d’un dispositif d’évaluation.

2.1. Des schémas régionaux qui prévoient des regroupements et suppressions d’établissements

[317] La loi modifie très substantiellement le dispositif de planification sanitaire. Il repose désormais sur une carte sanitaire et un schéma d’organisation sanitaire qui « ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé »⁸⁹.

[318] Chaque schéma régional d’organisation sanitaire est doté d’une annexe qui « indique, compte tenu de la nature et de l’importance de l’ensemble de l’offre de soins existante au moment où il entre en vigueur et des objectifs retenus par le schéma, les créations, les regroupements, les transformations ou suppressions des installations et unités qui seraient nécessaires à sa réalisation⁹⁰ ». Cette annexe n’est, toutefois, qu’un document à caractère indicatif. Bien sûr, on est ici dans le domaine du droit des autorisations et les regroupements évoqués ne visent pas nécessairement des fusions d’entités juridiques. Dans bien des cas, cependant, ils peuvent déboucher sur des fusions ou des créations d’organismes de coopération.

[319] Le caractère purement indicatif de l’annexe n’a pas toujours incité les directions régionales des affaires sanitaires et sociales et les préfets de région à en doter les premiers schémas régionaux publiés en 1994.

86Notre système hospitalier et son avenir : rapport à Monsieur le Ministre de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale, Francis Peigné, éditions de l’ENSP, Rennes, 1991).

87 Assemblée Nationale, 1^ère séance du 10 avril 1991, compte rendu intégral, p. 1025.

88 Idem, p. 1025.

89 Article L 712-1 CSP.

90 Article L 712-3-1 CSP.

groupements inter hospitaliers léthargiques

[320] Le législateur a souhaité dynamiser la coopération entre les établissements de santé. Pour ce faire, il substitue aux groupements inter hospitaliers de secteur des conférences sanitaires de secteur (article L 713-1). Ces conférences réunissent l’ensemble des établissements de santé du secteur sanitaire, qu’ils assurent le service public hospitalier ou non. Des organismes concourant aux soins (autres que les établissements de santé) peuvent également être autorisés à y participer.

[321] Comme les groupements inter hospitaliers, les conférences sanitaires de secteur sont consultées sur l’élaboration de la carte sanitaire et, bien sûr, sur l’élaboration des nouveaux schémas régionaux d’organisation sanitaire.

[322] Alors que les groupements inter hospitaliers pouvaient proposer la création de services communs, les conférences sanitaires sont « chargées de promouvoir la coopération entre les établissements du secteur » (article L 713-2). Le rapporteur du projet de loi devant l’Assemblée Nationale relevait l’importance de la coopération : « le renforcement de la coopération est une condition indispensable du nécessaire décloisonnement des secteurs sanitaires hospitaliers et non hospitaliers et, au-delà, du décloisonnement des domaines sanitaires et médico-sociaux. Si cela suppose certainement des changements de mentalités sur lesquels le législateur n'a pas de prise, il faudra également que des mesures, notamment d'ordre financier, soient prises pour inciter les établissements soumis au régime du budget global à s'orienter dans cette voie ⁹¹». Si l’allocation de moyens budgétaires spécifiques, fléchés sur des actions de coopération (création d’équipe inter hospitalières d’hygiène par exemple), ont permis à certaines conférences sanitaires de secteur de s’engager sur la voie de la coopération, force est de constater que le changement des mentalités est resté assez discret.

Les conférences sanitaires, composées d’établissements dont le souci premier était d’assurer leur développement ou, tout simplement, leur survie, pouvaient difficilement s’engager sur la voie de coopérations restructurantes, qui auraient pu conduire, selon les termes du professeur Adolphe

Dans le document Rapport IGAS "fusions et regroupements hospitaliers : quel bilan pour les 15 dernières années ? " - Mai 2012 - APHP DAJDP (Page 89-0)