L’offre dans la scène des warez

O foco da atenção da discente direccionou-se para a promoção da mobilidade da pessoa com AVC, elencando um conjunto de actividades passíveis de serem realizadas pelos seus familiares cuidadores. Durante o EC, e nos vários contextos da prática, considera que a perspectiva referida se insere cabalmente, na sua intervenção, nomeadamente na afirmação de que interveio na mobilidade, através da elaboração de programas de reabilitação individualizados28_{. Para tal foi imprescindível perceber o que os EEER de cada}

local de EC preconizam como importante a identificação das necessidades da pessoa com AVC e familiares cuidadores. A colheita de dados, denominada avaliação inicial, em ambos os contextos é realizada na admissão e incide preferencialmente, na avaliação respiratória, funcional, neurológica (cognitiva, motora, sensitiva), social (tipo de habitação e quais as principais barreiras arquitectónicas que dificultam o processo de reabilitação, existência, ou não, de materiais de apoio que favoreçam a readaptação da pessoa com mobilidade reduzida) e de risco (queda, desenvolvimento de úlceras de pressão, como consequência da imobilidade).Recorreu sistematicamente á anamnese, exame físico, através da observação, palpação, auscultação pulmonar e análise dos processos clínicos e exames complementares de diagnóstico. A avaliação era validada com os enfermeiros supervisores, a equipa médica, bem como através de consulta do processo clínico e registos no SAPE e no SAM (Sistema de Apoio Médico). A colheita de dados pressupõe a identificação prévia de

28

De acordo com a Declaração Universal dos Direitos do Homem, no artigo n.º 1 - todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e em direitos. Dotados de razão e de consciência, devem agir uns para com os outros em espírito de fraternidade, pelo que considera que as suas acções se revestiram de carácter colectivo, dentro da individualidade de cada pessoa doente e família, com o objectivo de promover o bem-estar de ambos.

Carmen Borralho 52

problemas específicos a serem abordados, onde se incluem as capacidades cognitivas e funcionais das pessoas com AVC para a realização dos exercícios e adesão ao plano terapêutico são avaliadas, bem como as capacidades do familiar cuidador para a assunção do novo papel (identificação de factores facilitadores e/ou inibidores no processo de transição).

Destaca a observação como uma mais-valia durante a sua práxis alicerçada à avaliação das necessidades da pessoa com AVC e familiar cuidador. Para o EEER o processo de reabilitação da pessoa com AVC, passa pelo seu empenho em aprofundar e actualizar conhecimentos com base em evidências científicas, mas também de uma intuição proveniente da experiência, e que não deve ser desprezada. Ao descrever o modo de agir das enfermeiras peritas, Benner (2001, p. 58), refere que esta “tem uma enorme experiência, compreende (…) de maneira intuitiva cada situação e apreende directamente o problema sem se perder num largo leque de soluções e diagnósticos estéreis”.

Importa referir que na UAVC, é utilizada diariamente pelos clínicos e pelos enfermeiros da equipa, em todos os turnos aplicada às pessoas internados, a escala do National Institute of Health Stroke Scale29 _{(NIHSS). Teve a oportunidade de observar a sua} aplicação por parte dos clínicos e do EEER supervisor, bem como de a aplicar às pessoas com AVC a seu cuidado durante o EC, constituindo uma mais-valia na sua aprendizagem, pois permitiu-lhe realizar uma avaliação neurológica de enfermagem prévia ao estabelecimento de um programa de reabilitação individual daquele a quem se dirigiam os seus cuidados de enfermagem especializados. Concomitantemente à aplicação da escala de NHISS, são aplicados diariamente instrumentos de avaliação de risco pela equipa de enfermagem, nomeadamente, avaliação do risco de quedas - Escala de Morse; avaliação da dor; avaliação de úlceras de pressão - escala de Braden, as quais fazem parte dos padrões de qualidade definidos pelo Hospital. O EEER regista ainda a sua apreciação da pessoa com AVC utilizando a escala modificada de Barthel30 _{– no que concerne a avaliação dos}

29

A escala NIHSS é num instrumento que permite uma avaliação quantitativa da severidade e magnitude dos défices neurológicos após o AVC, tal como na determinação do tratamento mais apropriado e na previsão do prognóstico da pessoa doente (National Institute of Health, 2010). Baseia - se em 11 itens do exame neurológico que são comumente afetados pelo AVC, sendo eles: o nível de consciência, o desvio ocular, a paresia facial, a linguagem, a fala, a negligência/extinção, a função motora e sensitiva dos membros e a ataxia. Foi desenvolvida para ser aplicada rapidamente (5-8 minutos), no contexto do tratamento de doentes com AVC agudo, cuja pontuação varia do 0 (sem evidência de défice neurológico) a 42 (paciente em coma). A NIHSS tem uma importância significativa na determinação do prognóstico das pessoas com AVC, a curto e a longo prazo, permitindo não só, um efectivo planeamento de cuidados, bem como uma uniformização da linguagem entre os diferentes profissionais. Actualmente, o treino e a certificação podem ser obtidos online pelo site

http://strokeassociation.org/nihss.

30

A escala modificada de Barthel, segundo Sequeira (2010), é um dos “instrumentos mais utilizados na prática clínica para o diagnóstico de comprometimento nas actividades de vida diária”, sendo definida por este autor “como um conjunto de actividades primárias da pessoa, relacionadas com o autocuidado e a mobilidade” as quais permitem à pessoa “viver sem necessitar de ajuda” (ibidem, p. 46). Aquela escala permite ainda uma

Carmen Borralho 53

autocuidados, (em dois momentos distintos: no 1º dia de internamento e no dia da alta hospitalar) uma vez que este documento permite dar visibilidade ao papel do EEER no seio da equipa, relativamente aos ganhos para a saúde das pessoas com acesso a cuidados de enfermagem de reabilitação na fase aguda, após um AVC.

Na UAVC a família não é envolvida na fase inicial de tratamento (trombólise), podendo no entanto, se assim o desejar, logo que a pessoa se encontra estabilizada do ponto de vista neurológico, eléctrico e hemodinâmico, visitá-la por forma a diminuir o nível de ansiedade de ambos. Desta feita, é-lhe realizado o acolhimento, conhece a equipa que se encontra presente e são disponibilizadas algumas informações pertinentes no momento, caso estes se encontrem receptivos (nomeadamente no que reporta: aos horários de visitas; material de higiene, vestuário e calçado, necessário para a estadia na unidade; previsão de internamento). É facultada informação conjuntamente com o médico, acerca da situação clínica da pessoa com AVC. São esclarecidas as dúvidas que poderão surgir, e caso seja oportuno, realizada a colheita de dados por forma a integrar e conhecer a pessoa admitida e família. Em contexto hospitalar a informação obtida junto da família e/ou familiar cuidador é imprescindível, com o intuito de compreender a personalidade da pessoa antes da ocorrência do AVC, os seus gostos e algumas particularidades, que no contexto em questão podem erroneamente ser consideradas como uma consequência da patologia, e induzir o EEER em erro na elaboração do plano de cuidados especializados de reabilitação para aquela pessoa. Desde o momento da admissão, da pessoa com AVC na UAVC, que é iniciado o processo de preparação para a alta, sendo abordado este tema com a família, e indagado sobre quem recai o papel de familiar cuidador. Torna-se imperiosa uma intervenção precoce do EEER, integrando a pessoa e respectiva família nos cuidados, levando-os a uma compreensão o mais correcta possível acerca da doença; da importância de minimizar os factores de risco e/ou complicações; da adesão terapêutica e da pertinência de todo o processo de reabilitação efectivada pelo EEER durante o internamento e após a alta.

No que reporta à articulação entre o EEER da UAVC e o EEER de outros contextos de cuidados, esta não é realizada. Existe sim informação assegurada pela realização da nota de alta informatizada, a qual junta toda a informação promotora da continuidade dos cuidados de enfermagem. Perante este facto, não poderá deixar de ser tido em linha de conta que cerca de 50% das pessoas com AVC da UAVC31 _{retornam ao domicílio tornando-}

“avaliação da capacidade funcional da pessoa doente e determina o grau de dependência de forma global e de forma parcelar em cada actividade”.(ibidem, p. 48)

Carmen Borralho 54

se imprescindível a articulação com a equipa da unidade de saúde da comunidade à qual a pessoa e família pertencem, visando a continuidade de cuidados de reabilitação. Almeida, et al, referem que “a transição para o domicílio fica muito facilitada quando existe informação precisa e adequada disponível”, pois desta forma o enfermeiro em contexto comunitário poderá garantir “uma continuidade de cuidados de melhor qualidade ao doente e família” (2005, p.28). Para Jesus, Silva & Andrade a continuidade de cuidados consiste na “transição real e eficaz do utente, da instituição de saúde onde está internado para casa” (2005, p.27) e é fundamental para o êxito dos cuidados em contexto domiciliário.

Em contexto domiciliário, foram igualmente utilizados os instrumentos de recolha de informação supra referidos, nomeadamente através da escala NIHSS, da escala de comas de Glasgow, para a avaliação da consciência, da escala de avaliação de força muscular de Lower, avaliação do tónus muscular segundo a escala modificada de Ashworth, avaliação da amplitude articular com o auxilio do goniómetro e da escala modificada de Barthel, sendo ainda utilizada a medida de independência funcional (MIF). Em ambos os contextos, o equilíbrio estático e dinâmico foi também avaliado, assim como a sensibilidade térmica, dolorosa, táctil, postural e vibratória.

Sendo sobejamente reconhecida a importância do exame neurológico, considerou que este seria realizado sistematicamente pelos EEER dos vários contextos da prática clínica, com o intuito de comparar a evolução neurológica das pessoas receptoras de cuidados ou despistar eventuais alterações. Contudo, verificou que é um procedimento que não é efectuado (integralmente) por ser algo moroso e por vezes não ser possível devido á não colaboração por parte das pessoas com AVC, de acordo com os testemunhos dos enfermeiros supervisores. Em ambos os contextos vivenciados, a escala NIHSS prevalece sobre o exame neurológico. Com o propósito de explorar a vertente da neuro avaliação, durante o EC teve a oportunidade de realizar o exame neurológico de forma detalhada às pessoas que escolheu para a materialização dos planos de cuidados de enfermagem de reabilitação32 _{(Apêndice V).}

Foi uma actividade que inicialmente lhe causou insegurança por ter de recorrer a um documento orientador para o efeito, o que de certa forma poderá ter causado constrangimento às pessoas avaliadas, mas considera que ganhou maior sensibilidade e competências na área da neuro avaliação, tendo o treino sido fundamental.

32

Após a identificação das necessidades afectadas, foram traçados nos planos de cuidados os diagnósticos de enfermagem segundo a taxonomia proposta pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), os quais forneceram a base para a selecção das intervenções de enfermagem de reabilitação implementadas à pessoa com AVC e seu familiar cuidador. Optou por esta taxonomia por Meleis não apresentar taxonomia própria no que concerne aos diagnósticos de enfermagem. Outro dos motivos recai, no domínio do modelo por parte da discente, tendo sido previamente acordado com a Orientadora Docente.

Carmen Borralho 55

Na comunidade a avaliação das necessidades da pessoa com sequelas de AVC e do seu familiar cuidador torna-se um processo, por um lado mais facilitador e por outro mais delicado. Facilitador pela evidência da realidade com que nos deparamos (reais necessidades), e mais delicado pela adversidade que essa realidade nos pode trazer para a reintegração da pessoa na sua casa e na adaptação á sua nova condição. Desde o primeiro dia de EC na ECCI que teve em consideração no desempenho da sua práxis, e mais especificamente, aquando da avaliação das necessidades da pessoa com AVC, os aspectos característicos daquele grupo, e que corroboram os estudos científicos existentes: a idade avançada, o sexo masculino, o elevado índice de co-morbilidades, a dependência nas AVD´s, o facto do familiar cuidador ser maioritariamente o cônjuge, também ele idoso e igualmente em processo de saúde/doença versus situacional.

Em cuidados de saúde primários, teve a oportunidade de assistir á forma como se processa a admissão de uma pessoa com sequelas de AVC, o Senhor C.A. e família no âmbito dos cuidados de enfermagem de reabilitação. Quando recebeu a carta de alta, via fax, proveniente do hospital, focou-se essencialmente na condição de saúde actual da pessoa, na sua evolução ao longo do internamento e nos aspectos mais relevantes para a continuidade dos cuidados. Assim, na primeira visita domiciliária foram observados os exames complementares de diagnóstico, avaliadas e validadas as competências da família em contexto de vida, relativamente á capacidade da mesma prestar cuidados ao familiar dependente, a par da pessoa doente, que é avaliada num todo (gestão de terapêutica, gestão de emoções, esclarecimento de dúvidas sobre os mais variados assuntos,…) e em termos de défices e potencial de recuperação. É negociado com a pessoa e família o plano de intervenção individual a implementar. Segundo Menoita, et al (2002, p. 37), para que a continuidade dos cuidados no domicílio seja uma realidade “é necessário estabelecer uma parceria com a família, estabelecendo-se um contrato, baseado numa relação de confiança (…) de modo a obter o seu empenho e participação nos cuidados”.

Tendo em conta que “a maioria dos [clientes] vítimas de AVC sobrevivem com variadíssimos graus de incapacidade e morbilidade, constituindo um factor perturbador no quotidiano do doente e da sua família” (Marques, 2007, p.70), capacitar a pessoa dependente e o familiar cuidador de todo um conjunto de competências a adoptar no domicílio é, a seu ver, de primordial importância. Com isto em mente, e dadas as necessidades manifestadas pela familiar cuidadora (esposa) e conviventes (irmão, irmã e cunhada) do Senhor C.A., à medida que decorria a visita domiciliária, foram incluídos no planeamento do ensino, diversas informações. Estas focaram-se sobretudo para as ajudas técnicas, na prevenção de quedas, na gestão da medicação (insulina, inaloterapia com

Carmen Borralho 56

recurso a câmara expansora), disposição do mobiliário, suporte social, redes formais e informais de apoio, ensino e treino de habilidades no que diz respeito às mobilizações passivas do hemicorpo lesado e transferências (da cadeira de rodas para a cama e vice- versa, da cadeira de rodas para a cadeira de duche e vice-versa), bem como na sugestão da distribuição de tarefas entre os vários familiares naquela que era a assunção de novos papéis no seio familiar. Neste primeiro contacto, foi também realizado o teste de avaliação do grau de disfagia do Senhor C.A. por ser uma das preocupações mais manifestadas pelos seus familiares. Os ensinos foram programados, sistematizados e realizados envolvendo os familiares cuidadores numa participação activa, tendo como preocupação os conteúdos que os mesmos desejavam aprender naquele momento. Assumiu-se, desta feita, o dever de “informar sobre os recursos a que a pessoa pode ter acesso, bem como a maneira de os obter” (Nunes, Amaral & Gonçalves, 2005, p.109). Segundo Marques (2007; p.158), “ensinos oportunos acerca do que fazer, porque fazer, quando fazer, por quem fazer, com o que fazer, são encarados como reais necessidades sentidas pelos familiares” (…) [alertando ainda para a importância dos profissionais] “transmitirem informações não contraditórias, ainda que queiram dizer o mesmo”.

Confirmou, pelos testemunhos verbalizados pelo Senhor C. A. e seus familiares, que um dos problemas decorrente da alta hospitalar vai ao encontro da perspectiva de Marques (2007, p. 152) quando descreve que a mesma se resume “muitas vezes, a um simples entregar das receitas médicas para o médico de família, num contexto impessoal e superficial”, uma vez que não houve lugar para a realização de ensinos por parte dos profissionais de saúde a esta família. Na sequência da situação referida nos parágrafos anteriores, e de forma a dar resposta á área problemática em estudo, realizou durante a quarta semana de EC, uma entrevista semi-estruturada33_{, com o apoio de um guião}

(Apêndice X), aos restantes familiares cuidadores das nove pessoas com AVC em processo de continuidade de cuidados de enfermagem de reabilitação no domicílio.

A mesma teve como propósito, perceber como foi efectuada a preparação da alta hospitalar, e que estratégia é que a família adoptou para enfrentar as dificuldades no que concerne á promoção da mobilidade da pessoa com AVC.

O carácter indagativo das questões e os resultados obtidos34 _{realçam a premente}

necessidade de encaminhamento das pessoas para as redes sociais e de saúde disponíveis

33

Optou por este tipo de entrevista por esta permitir alguma flexibilidade no decorrer da mesma, isto é, as questões contempladas no guião podem não seguir exactamente a ordem prevista e poderão, inclusivamente, ser colocadas questões que não se encontravam previstas.

34

De um total das 10 famílias questionadas (100% da amostra), apenas um familiar cuidador referiu que lhe foram realizados ensinos (10%). Estes recaíram sobre o manuseamento da sonda nasogástrica (preparação e

Carmen Borralho 57

na comunidade, bem como de transmissão de saberes e treino para a aquisição de habilidades na fase de internamento, dirigidas ao familiar cuidador, permitindo aos enfermeiros actuar de um modo antecipatório naquelas que vão ser as dificuldades sentidas pela díade pessoa - família em contexto domiciliar. Outra dimensão essencial observada nas famílias a quem prestou cuidados consiste nos serviços sociais de que a grande maioria beneficiava, sendo estes ao nível do apoio domiciliário (higiene da pessoa dependente e tratamento de roupa), prestado pelas ajudantes familiares das IPSS´s locais. Convém realçar o seu contributo, quer como meio de auxílio aos familiares cuidadores durante a sua prestação de cuidados á pessoa com AVC, quer como fonte de conhecimentos teóricos/práticos, sendo considerado um factor facilitador na transição da família para o seu novo papel. Outro dos aspectos mencionados pelos familiares cuidadores, prende-se com o facto de que provavelmente aprenderam a prestar cuidados à pessoa dependente pelo método tentativa e erro, por não terem eventualmente tido acesso à informação necessária para a realização dos mesmos. Ficou muito mais desperta para esta realidade, a qual procurou ter sempre em consideração ao longo do seu percurso no EC.

Ter em atenção as necessidades da pessoa com AVC, os interesses, as prioridades e os recursos numa perspectiva individual e trabalhar conjuntamente com a família é função do EEER, no entanto, também o é, avaliar o desgaste físico e psicológico dos familiares cuidadores, que manifestam muitas vezes, de acordo com Bettencourt, et al (2007), sentimentos contraditórios, falta de tempo para si, de liberdade e de disponibilidade e dificuldade em aliar o papel de cuidador com a carreira profissional. Assim, perante este cenário, a ausência de bem-estar do familiar cuidador e a qualidade dos cuidados prestados tem de ser tida em consideração. De acordo com Martins (2006, p. 62), “a promoção do bem-estar dos cuidadores e a prevenção de crises, tornam-se aspectos importantes que merecem por parte do EEER uma atenção particular, pois dele dependem os doentes a seu cargo, bem como a sua permanência no seio da família e comunidade”, pelo que neste âmbito teve em consideração prestar apoio e definir estratégias que diminuíssem o seu cansaço com o propósito de melhorar a qualidade de vida, quer do cuidador, quer da pessoa cuidada. Numa situação de cuidados específica, procedeu conjuntamente com a enfermeira supervisora, após discussão em reunião de equipa multidisciplinar e reunião com o Senhor B., esposa e filha, à referenciação do mesmo para uma UCCI de média duração e

administração de alimentos e terapêutica), no dia em que a esposa teve alta hospitalar. Duas esposas (20%) verbalizaram que apenas receberam um livro (cedido pelo EEER da instituição hospitalar) que continha diversa informação sobre o AVC, nomeadamente, a forma de vestir e despir a pessoa com AVC, a higiene e os posicionamentos. Os restantes sete familiares cuidadores (70% da amostra do estudo) referiram que não obtiveram qualquer tipo de ensinos durante o internamento do seu familiar.

Carmen Borralho 58

reabilitação (transferência da ECCI para UCCI), para descanso da cuidadora. Enquanto se aguardava pelo ingresso do senhor. na instituição, a esposa foi incentivada a receber o apoio diário da filha para poder regressar às suas actividades na Igreja local, algo que tinha deixado de fazer desde há dois meses, por se encontrar exausta.

Uma condição frequentemente inibidora do processo de transição são as barreiras arquitectónicas que até então não eram passíveis de conferir preocupação35_{. Com todas as}

pessoas acompanhadas em contexto de EC (domiciliário e hospitalar), essas condições foram trabalhadas, no sentido de promover, de forma progressiva a adaptação do espaço domiciliário. As sugestões, de forma conscienciosa, para as adaptações ao espaço