La glande mammaire est innervée par des rameaux mammaires en provenance des nerfs intercostaux qui se disposent en deux groupes :
Un groupe antéro-médial : à partir des nerfs intercostaux, il se distribue à la région superficielle préglandulaire. Le cinquième perforant innerve le mamelon.
Un groupe postéro-latéral : à partir du quatrième au sixième nerf intercostal de la région axillaire, il se distribue à la région rétroglandulaire et donne des rameaux glandulaires. Accessoirement, il existe un groupe supérieur provenant du plexus cervical superficiel
[6,7,8,9]
.
19 B. Développement normal du sein
Ce qui fait la différence et l’originalité du sein par rapport aux autres organes, c’est que son organogenèse, loin d’être terminée dès la naissance, loin de s’achever à la puberté, se poursuit jusqu’à la période adulte.
La croissance de la glande mammaire se fait selon des phases évolutives : extrêmement lente entre 0 et 10 ans
s’accélérant vers 10-12 ans
puis devenant rapide entre 12 et 18 ans et c’est à cette
dernière période que la cellule mammaire se multiplie avec un maximum de fréquence [12].
On admet que la croissance glandulaire est terminée après l’âge de 20 ans. [12] Mais la différenciation complète des cellules glandulaires ne trouve sa finalité qu’avec l’achèvement de la première grossesse et le déclenchement de la lactation.
Le sein humain est constitué d’éléments parenchymateux et stromales. Le parenchyme forme un système de conduits ramifiés pour aboutir finalement au développement d’acini sécrétoires et le stroma est principalement constitué de tissu adipeux, fournissant l'environnement pour le développement du parenchyme.[13,14] Ces blocs de construction du sein sont reconnus dès le stade embryonnaire du développement humain. Le processus de développement du système canalaire et d’ acini commence dans la vie fœtale puis s’arrête dans la petite enfance jusqu'à la puberté lorsque la stimulation hormonale déclenche d'autres différenciations[15] . Sous l’influence des hormones, les interactions réciproques et complexes entre l'épithélium et mésenchyme conduisent à la différenciation de la structure rudimentaire prénatale pour former la glande mammaire mature [16].
20 1. Développement prénatal
Le développement prénatal du sein suit deux principaux processus : la formation d'un bourgeon mammaire primaire et le développement d'une glande mammaire rudimentaire [17]. Les premiers stades d’embryogenèse sont largement hormono- indépendants [15,18]; Alors que les hormones et facteurs de régulation sont importants pour le développement dans le deuxième trimestre
[19]
. La plupart des connaissances sur le développement morphologique du sein foetal provient d'études sur les rongeurs[20,21].
Le développement prénatal du sein ne diffère pas entre les sexes. Les différents stades du développement intra-utérin du sein décrit ci-dessous corrèlent faiblement avec l'âge gestationnel et des variations importantes à des stades similaires peuvent être vues [22,23].
a. Premier trimestre
Dès 4 à 6 semaines de gestation, les cellules progénitrices spécifiques mammaires peuvent être vues [13]. Aux alentours du 35ème jour de la gestation, la prolifération de zones paires de cellules épithéliales de l'épiderme de la région thoracique se produit. Ces zones de prolifération discrètes s’étendent en une ligne entre l'aisselle et la région inguinale du fœtus et forme deux crêtes appelées crêtes mammaires ou les lignes du lait (fig 10)
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Figure 10 : Développement de la glande mammaire
(A) Ventral view of an embryo at 28-days gestation showing mammary crests. (B) Similar view at 6-week gestation showing the remains of the mammary crests. (C) Transverse section of a mammary crest at the site of the developingmammary gland. (D–F) Similar sections showing successive stages of breast development between the 12th week of gestation and birth.
La plupart des crêtes mammaires s’atrophie sauf pour les paires de masses solides épithéliales dans la région pectorale du quatrième espace intercostal formant ainsi le bourgeon mammaire primaire [17,24].
Les mamelons surnuméraires (polythélie) surviennent dans 2 à 5% des humains dans une position de l'aine à l'aisselle, soutenant l'existence de la crête mammaire [22,25,26]. Ces mamelons surnuméraires peuvent apparaître comme des macules pigmentées ou entièrement développées formant un complexe
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« mamelon-aréole » [27,28] Ceux-ci sont rarement fonctionnels mais ne peuvent parfois être qu’ un problème esthétique. Vers la fin du premier trimestre [29], le bourgeon mammaire primaire commence à se développer vers le bas dans le mésenchyme sous-jacent , sous une influence inductive de facteurs régulateurs sécrétés par la mésenchyme[18,21,23]. Ensuite, le bourgeon mammaire primaire s’élargie [30] et se déplace d’une position plus dorsale vers une position ventrale
[17]
. Les indentations le long de sa marge basolatérale apparaissent, devenant des sites pour le future bourgeon mammaire secondaire [30]. Ce noyau de cellules continue de s’invaginer dans le stroma sous-jacent et devient de plus en plus entouré par une zone cellulaire faite de fibroblastes dans un mésenchyme collagéneux .
A la fin du premier trimestre de la grossesse, un bourgeon mammaire bien constitué pénétrant dans le derme supérieur peut être observé [14]. Deux populations distinctes de cellules épithéliales (centrales et basales) sont identifiées [30]. En même temps, les cellules mésenchymateuses se différencient pour former des fibroblastes, des cellules musculaires lisses, des cellules endothéliales et des adipocytes.
b. Deuxième trimestre :
Les bourgeons épithéliaux secondaires apparaissent à partir des indentations du bourgeon mammaire primaire [14,22,30]. Chaque bourgeon épithélial secondaire se développe verticalement dans le mésenchyme entourant le bourgeon primaire formant ainsi une tige mince et se terminant d’un bulbe[30]. Ces bourgeons secondaires donnent lieu aux canaux galactophores (Fig. 10)[22]. Les cellules épithéliales qui tapissent les canaux galactophores sont disposés en deux couches, une adjacente à la lumière assurant la fonction de sécrétion alors
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que la couche basale se différencie en cellules myoépithéliales [14]. A six mois d'âge gestationnel, le cadre de base de la glande mammaire est établie. Une architecture tubulaire bien définie dans un lit fait de stroma dense fibroconjonctif est à noter à ce stade[15].
c. Troisième trimestre :
Les ramifications répétées des bourgeons épithéliaux secondaires et les canalisations se font au troisième trimestre [14, 17, 30,23.] Le désaccord existe sur la morphologie finale du sein à la naissance. Bien que la plupart des sources conviennent que ces processus secondaires se terminent en structures lobulaires rudimentaires ou en bourgeons terminaux, [14, 17,23] certaines soutiennent que le sein à la naissance ne contient pas de lobules, seules des structures canalaires avec stroma [31]. L'épiderme de la région du mamelon devient déprimé, formant la fosse mammaire au cours du troisième trimestre (Fig. 10) [32]. Les canaux galactophores se déversent dans l’ampoule rétroaréolaire qui converge dans cette fosse cutanée sus-jacente [22]. Le mamelon est en outre délimité par une prolifération du mésoderme stimulée par l'invagination de l’ectoderme dans cette région . Il est créé par des fibres musculaires lisses alignées de façon circulaire et longitudinale [22] Alors que l’aréole est formée par l'ectoderme au cours du cinquième mois de gestation.
Pendant les dernières semaines de gestation, le stroma fibroconjonctif lâche s’enrichit en vascularisation. En raison d’interactions complexes entre les hormones fœtales, placentaires, maternelles non encore bien élucidées [30], une activité secrétoire limitée chez le fœtus en fin de terme et le nouveau-né peut arriver [15]. L'échec des prématurés à développer des nodules du sein ou sécréter du lait après la naissance indique que la vie intra-utérine est un environnement