L’implication des collectivités territoriales pour pallier les carences de l’État

Le débat public sur la « désertification médicale » a été et demeure fortement porté par les élus : de nombreux maires, confrontés au départ en retraite non remplacé du « médecin de famille », ont tiré la sonnette d’alarme et sont passés à l’action bien que la santé ne soit pas une compétence communale obligatoire.

Vos rapporteurs ont entendu des élus de terrain, ainsi que les représentants de l’association des maires de France et de l’association des maires ruraux, exprimer leur inquiétude, parfois leur désarroi, face au problème d’accès aux soins d’une partie de la population.

De nombreuses initiatives ont été portées par les communes ou leurs groupements, mais aussi les départements et régions, dans une perspective d’aménagement du territoire.

La loi de 2005 relative au développement des territoires ruraux¹ a fixé le cadre juridique aux interventions des collectivités territoriales et de leurs groupements en faveur de l’installation et du maintien de médecins dans des territoires sous-dotés.

En application de l’article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, ces interventions peuvent concerner :

- l’attribution d’aides en faveur de l’installation ou du maintien de professionnels de santé dans les zones dans lesquelles est constaté un déficit en matière d’offre de soins ;

- l’attribution d’aides aux centres de santé, employant des professionnels de santé salariés ;

- la réalisation d’investissements immobiliers destinés à l’installation des professionnels de santé ;

- l’octroi d’indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de médecine générale lorsqu'ils effectuent leurs stages dans les zones déficitaires ;

- l’octroi d’une indemnité d'étude et de projet professionnel à tout étudiant en médecine ou chirurgie dentaire, s’il s’engage à exercer au moins cinq années dans une zone déficitaire.

Les initiatives sont nombreuses et importantes ; le présent rapport n’a pas l’ambition de toutes les présenter. D’ailleurs, comme l’avaient constaté la Cour des comptes dans un rapport de septembre 2011, puis notre collègue Hervé Maurey dans son rapport d’information de février 2013 sur les déserts médicaux, aucun recensement exhaustif de ces initiatives n’a pu être fourni à vos rapporteurs par le ministère en charge de la santé.

Les collectivités territoriales mobilisées en faveur de l’accès aux soins : quelques exemples d’initiatives

• Région Provence-Alpes-Côte d’Azur

Dans le cadre du contrat de plan Etat-Région, la région a approuvé, dans une délibération de mars 2017, l’octroi de bourses individuelles de stage (2 400 euros par semestre de stage effectif) pour l’accueil de dix internes en médecine générale dans des zones rurales ou alpines identifiées comme « fragiles » par l’ARS. Ce soutien donne lieu à une convention avec l’ARS et les facultés de médecine de la région.

Il s’ajoute aux aides à la création et à la structuration de maisons de santé et aux aides à l’installation en milieu rural déjà mobilisées.

1 Loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux.

• Département de la Manche

Dans le cadre de ses nouvelles orientations stratégiques 2016-2021, le conseil général de la Manche a redéployé sa politique de démographie médicale engagée depuis plusieurs années (bourses d’étude, aides au déplacement, financement de structures collectives) autour de sept actions :

- une prime forfaitaire pour les médecins ou dentistes effectuant des remplacements ou exerçant avec le statut de collaborateur ;

- une indemnité de déplacement spécifique pour les étudiants en fin de cursus effectuant des remplacements dans des zones sous-dotées ;

- des mesures d’appui à la recherche d’emploi pour les conjoints des professionnels de santé s’installant dans ces zones ;

- l’accompagnement de l’arrivée des professionnels sur le territoire ;

- le recensement des opportunités professionnelles en libéral ou salariat, via un site dédié ;

- des mesures pour favoriser les stages étudiants (indemnité de déplacement ; soirées conviviales ; action de recrutement de maîtres de stage en partenariat avec le conseil de l’ordre départemental) ;

- cofinancement de pôles de santé et maisons pluridisciplinaires.

• Département de Mayenne et ville de Laval

Le conseil général de la Mayenne a mis en place en 2008 un « plan départemental en faveur de la démographie médicale », pour soutenir les étudiants en médecine et odontologie effectuant leur stage chez des praticiens libéraux, accompagner les nouveaux professionnels ou favoriser leur structuration.

Dans le prolongement de cette action, une autre initiative a été conduite avec l’ouverture, le 15 juin 2017, d’un centre médical de proximité à Laval, pour répondre au déficit de médecins généralistes. Son fonctionnement repose sur une quinzaine de jeunes médecins retraités – partis depuis moins de 5 ans – qui assurent quelques permanences par mois chacun avec le statut de retraité actif, et des internes en stage ambulatoire de fin de formation.

Le projet a été mis en place par le conseil départemental de l’ordre des médecins, la ville de Laval et le conseil général ; ces collectivités mettent à disposition une infirmière et une secrétaire. La faculté de médecine d’Angers a reconnu ce centre comme terrain de stage.

• Département de Saône-et-Loire

Lors de l’assemblée plénière du 22 juin 2017, a été examiné le principe du recrutement d’une trentaine de médecins généralistes salariés du département, sur la base de contrats à 35 heures, affectés dans un centre de santé multisites qui serait créé à l’échelle du territoire à l’horizon 2018.

Ce projet serait réalisé en partenariat avec la fédération des centres de santé, en concertation avec la caisse primaire d’assurance maladie, l’ARS et l’ordre des médecins. Il fait suite au dispositif « installeunmedecin.com », instauré en 2013, qui a permis à 92 médecins de bénéficier d’une aide financière, pour un montant total d’un million d’euros.