Les aides contractuelles à l’installation sous la forme de garantie de revenu

a) Le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG)

Introduit dans le code de la santé publique (article L. 1435-4-2) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013¹, le statut de praticien territorial de médecine générale répond directement à l’objectif de soutenir l’ancrage des jeunes omnipraticiens dans les zones sous-dotées.

Ce dispositif contractuel, géré par les ARS, vise principalement à aider les jeunes médecins à « sauter le pas » de l’installation libérale. Votre commission avait souscrit aux objectifs attachés à cette mesure : l’étude d’impact du projet de loi soulignait à cet égard que « la crainte de l’installation en libéral, en raison des formalités et des charges qui s’y attachent, est (…) l’un des freins qui empêche les jeunes médecins de s’installer spontanément dans cette forme d’exercice dès la fin de leurs études. La recherche quasi-systématique de formes d’exercices salariées ou de remplacement en début de carrière doit donc être prise en compte pour leur offrir un cadre d’exercice plus attractif en début de carrière. »

Le contrat de PTMG peut être conclu en cas de primo-installation ou si l’installation en cabinet libéral date de moins d’un an.

1 Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012. Les modalités d’application ont été précisées par le décret n° 2013-736 du 14 août 2013 et l’arrêté du même jour relatif au contrat type de praticien territorial de médecine générale.

Il permet de bénéficier, pendant la durée du contrat - soit deux ans maximum - d’une double protection :

- d’une part, une garantie de revenu, à hauteur de 6 900 euros bruts mensuels pour une quotité de travail supérieure ou égale à neuf demi-journées par semaine¹ (ce qui correspond à la rémunération de 300 consultations de médecine générale au tarif opposable) ;

- d’autre part, une protection sociale améliorée en cas de congé de maladie ou de maternité, par le maintien du versement d’une rémunération complémentaire forfaitaire :

• en cas de congé de maladie de plus de huit jours, son montant est de 1 552,50 euros bruts par mois en cas d’exercice neuf demi-journées par semaine ou plus² ; le bénéfice de ce versement est limité à une période de trois mois par arrêt de travail ;

• en cas de congé de maternité, son montant est de 3 105 euros bruts par mois en cas d’exercice neuf demi-journées par semaine ou plus³, pendant la période fixée par la législation de la sécurité sociale.

En contrepartie, le bénéficiaire s’engage :

- à exercer, pendant la durée du contrat, la médecine générale dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, en tant que médecin installé en cabinet libéral ou médecin collaborateur libéral ;

- à pratiquer des tarifs opposables ;

- à effectuer un minimum d’actes par mois.

b) Les déclinaisons du dispositif

(1)Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) Instauré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015⁴, le statut de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) élargit la garantie offerte en cas d’interruption de l’activité pour maladie ou maternité à l’ensemble des médecins libéraux (toutes spécialités médicales) et au cas de congé pour cause de paternité.

1 Le revenu garanti s’établit à 3 450 euros bruts mensuels pour une quotité de travail inférieure à neuf demi-journées par semaine.

2 Soit la moitié de la différence entre les montants du plafond d’honoraires et du seuil minimal d’activité. Ce montant est de 776,25 euros bruts lorsque le bénéficiaire du contrat de PTMG exerce moins de neuf demi-journées par semaine.

3 Soit la différence entre les montants du plafond d’honoraires et du seuil minimal d’activité. Ce montant est de 1 552,50 euros bruts lorsque le bénéficiaire du contrat de PTMG exerce moins de neuf demi-journées par semaine.

4 Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 - article 54. Cf. article L 1435-4-3 du code de la santé publique.

La rémunération forfaitaire complémentaire est, dans ces situations, équivalente à celle que perçoivent les médecins sous contrat PTMG. En contrepartie, les bénéficiaires du contrat s’engagent, pour une durée allant de trois à six ans :

- à maintenir une activité médicale libérale dans une zone caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ;

- à respecter les tarifs opposables ou à limiter les dépassements d’honoraires, dans le cadre du contrat d’accès aux soins ;

- à se faire remplacer pendant toute la période de cessation de son activité en cas d’interruption pour cause de maternité ou de paternité.

La même loi a instauré un dispositif similaire, celui de « praticien isolé à activité saisonnière » (PIAS), pour répondre à la problématique spécifique de certaines zones isolées, notamment en montagne.

(2)Le contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR) Les dispositifs précédents ont été complétés en loi de financement de la sécurité sociale pour 2017¹ par un nouveau contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR), dans l’objectif de faciliter l’intervention des médecins remplaçants dans les zones sous-dotées.

Le bénéficiaire du contrat² s’engage à exercer une activité libérale de remplacement, sur la base d’un volume minimum de consultations, dans un ou plusieurs cabinets médicaux implantés dans des zones sous-dotées, pour une durée allant de un à six ans.

Il bénéficie en contrepartie :

- d’une garantie minimale de rémunération pour couvrir les périodes d’interruption d’activité entre les remplacements, sous la forme d’une rémunération complémentaire forfaitaire (à hauteur de 200 consultations au tarif opposable pour une activité à temps plein, soit susceptible de constituer un premier pas vers une installation dans ces zones, tout en offrant aux praticiens déjà installés une sécurisation de leurs remplacements en tant qu'interne ou avoir soutenu avec succès leur thèse en médecine depuis moins de trois ans à la date de signature ou de reconduction du contrat.

c) Des dispositifs de portée modeste

•Depuis son entrée en vigueur en août 2013, 795 contrats de PTMG ont été signés au 1^er mars 2017 et 389 sont actifs à cette date.

A la même date, seuls deux contrats de PTMA sont actifs, en région Auvergne-Rhône-Alpes.

Il en encore trop tôt pour disposer de données sur le contrat de PTMR, pour lequel un objectif initial - plutôt ambitieux - de 200 contrats par an a été retenu, ce qui correspond à environ 2 % des effectifs de médecins remplaçants en 2015.

• Une étude réalisée sur la base des données 30 juin 2015 a esquissé le profil des médecins « PTMG » :

- deux tiers sont des femmes ;

- 77 % exercent dans une zone rurale ;

- 30 % exercent en cabinet individuel, 32 % en structure d’exercice coordonné et 38 % en cabinet de groupe ;

- près de la moitié étaient remplaçants avant de devenir PTMG, un tiers n’étaient ni interne, ni remplaçant (médecins en provenance de l’étranger pour la plupart) ; la part d’anciens internes est inférieure à 20 % ;

- la grande majorité des contrats (72 %) sont signés pour des quotités de travail supérieures ou égales à neuf demi-journées par semaine.

• Le bilan du dispositif de PTMG, esquissé à vos rapporteurs par la DGOS, montre son impact économique limité :

- seuls 40 % des contrats donnent lieu à un versement de complément de rémunération dans le mois ;

- le coût moyen mensuel d’un contrat est d’environ 700 euros, soit un montant faible comparé au montant potentiel dont peut bénéficier le praticien en complément de rémunération (3 100 euros) ;

- le coût total des contrats PTMG s’est établi à 1,8 million d’euros en 2016, pris en charge sur les crédits du FIR.

La garantie joue donc peu dans les faits, essentiellement les premiers mois du contrat, le temps que le praticien nouvellement installé constitue sa patientèle. Dans les zones en tension, le volume d’activité supérieur au minimum garanti est atteint assez rapidement : ce n’est pas tant le manque d’activité qui pose question que parfois son trop-plein.

2. Les aides conventionnelles : un impact limité sur