L’architecture comme outil thérapeutique
1. L’architecture soignante
La dépendance à autrui constitue en soi une privation de liberté. Dans l’incapacité de faire connaître sa volonté ou ses pensées, le patient est prisonnier de son silence et dépendant de l’attention que porteront les autres à ses tentatives de communication. « L’agressivité peut représenter le seul recours d’expression de sa volonté contrariée.» (1) La création d’espace non anxiogènes permet de diminuer l’agressivité des malades. Il est alors question de rendre l’environnement plus tolérant, lisible et rassurant afin que les troubles comportementaux diminuent, voir se dissipent. L’architecture a donc pour rôle de créer des espaces qui ne génèrent pas de stress chez le malade et ainsi contribue au ralentissement de l’évolution de la maladie.
La désorientation spatiale est l’une des premières causes d’entrée en institution. Elle a un impact certain sur l’autonomie et le degré de dépendance du patient. Celui-ci ne sait plus où il se trouve et pourquoi, ce qui a tendance à le stresser et donc à augmenter sa désorientation. En ce sens, la diversification des éléments architecturaux et des ambiances favorisent le repérage des malades. Il est fondamental d’éviter les configurations spatiales monotones en agissant sur tous les éléments possibles : formes, lumières, couleurs, mobiliers et relations entre intérieur et extérieur. L’architecture permet donc la création de repères qui tranchent l’espace pour permettre aux résidents de se repérer dans un « environnement hostile », et donc d’atténuer leur stress et leur anxiété.
Ainsi à la Souvenance, l’atrium central joue ce rôle de repère central autour duquel s’organise le bâtiment. Ce lieu est visible et accessible depuis l’ensemble des unités de vie, voire même ///// L’orientation et le repérage spatio-temporel
1. Jacques Tolleron, Alzheimer : les structures d’accueil pour une meilleure qualité d’usage des bâtiments, 2013, collection dossier n. 256
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depuis tous les espaces pratiqués par les malades. Ce volume se démarque du reste du projet par ses dimensions, sa hauteur sous plafond, et sa grande verrière courbe qui lui assure un éclairage naturel constant. De plus il abrite d’autres marqueurs du PASA qui le caractérise d’autant plus : la rampe courbe, la volière et l’aquarium. Cet espace singulier marque les esprits et se veut ainsi rassurant parce que reconnaissable.
« Et puis il faut dire que les gens désorientés ont besoin de repères. Je me souviens de gens en arrivant là les premiers mois, je me souviens d’une dame en particulier qui avait dit : « Oh, je vais habiter ici ? », émus hein la dame, elle avait dit : « Non mais c’est un château. » (1)
A la Résidence de la Vallée du Don, le patio extérieur agit de la même manière mais à une échelle différente. Cet élément caractéristique tranche avec le reste de la maisonnée puisqu’il s’agit d’un espace extérieur à l’intérieur. En partie ouvert, il est donc visible et reconnaissable depuis l’espace de vie.
Pour pallier à la désorientation spatiale un autre moyen consiste à utiliser la couleur. Elle participe à la création de repère, en facilitant la lecture du lieu. Elle permet de mettre en valeur un espace ou une portion d’espace. « Ainsi une couleur contrastée par rapport à la couleur des murs facilitera l’identification de la porte de la chambre, une couleur vive attirera le regard sur les portes de salles de vie collective et, à l’inverse, des portes de pièces de service fondues volontairement dans le coloris des murs dissuaderont de leur fréquentation. » (2)
Certains malades atteints d’Alzheimer ont peu, voire aucunes, notion du temps. Les espaces de vie se doivent donc d’avoir une vue sur un extérieur végétalisé. En effet, les plantations d’espèces à feuilles caduques et saisonnières mettent en relief le rythme des saisons, et permettent ainsi un repérage temporel globale.
1. Entretien Adeline Ginguene, 17/03/17
2. Jacques Tolleron, Alzheimer : les structures d’accueil pour une meilleure qualité d’usage des bâtiments, 2013, collection dossier n. 256
L’ atrium, point de convergence du PASA de la Souvenance
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Le patio, repère de la maisonnée Alzheimer
Cependant une orientation sud est également recommandée pour ces espaces de vie, de sorte à ce que les résidents puissent suivre la course du soleil et ainsi avoir un repère temporel journalier. C’est ainsi que la pièce de vie de la Maisonnée Alzheimer s’ouvre sur un espace vert arboré et bénéficie de trois expositions : est, sud et nord. L’architecture permet de renouer alors avec ce rapport primaire entre l’Homme et la nature, qui aujourd’hui est bien souvent mis de côté.
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L’errance et les sorties intempestives sont deux comportements communs à toutes les unités spécialisées Alzheimer. Elles mettent en danger les résidents qui peuvent entrer dans des espaces techniques (infirmerie, cuisine, atelier) ou tenter de sortir de l’établissement. Il est donc nécessaire de fermer et de sécuriser le périmètre de l’institution. Cependant si le site est fermé, l’aménagement doit faire en sorte que le résident ne se sente pas enfermé. En effet, le patient doit se sentir libre de circuler pour ne pas ressentir l’envie de fuguer et donc de fuir l’enfermement. La libre circulation a deux effets : supprimer l’envie de fuguer et réduire le stress infligé par les limites physiques imposées. Cela contribue à créer des espaces non anxiogènes et ainsi diminuer l’agressivité des malades. « (…) Il faut aussi quand même que ça soit sécurisé. Après tout dépend du maitre d’ouvrage, y’en a certains qui préfèrent que pour les résidents on boucle tout, que toutes les portes soient sécurisées, que les gens aient des boucles dans leurs chaussures pour les repérer… Ah oui oui ! Et à côté de ça, y’en a qui vont dire on laisse l’unité ouverte et puis on essaye de trouver plutôt une architecture qui fasse qu’ils n’aient pas envie de sortir. Ça c’est plus intéressant. » (1)
Dans ces deux unités étudiées, la question de la libre circulation dans les espaces communs, a été traité. L’idée est de permettre la déambulation des patients, un trouble de la maladie qui consiste à se déplacer sans but précis. Chaque résident peut alors se promener librement, en sécurité, sans interruption. Cependant, la mise en place d’un tel dispositif a des répercussions étonnantes sur les patients.
///// L’enfermement et la sécurité
1. Entretien Sonia Rachdi, 24/03/2017 Lieux accessibles en libre circulation aux résidents à la Souvenance (en gris)
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Lieux accessibles en libre circulation aux résidents de la Résidence de la Vallée du Don (en gris)
« Christophe Bailleux : Il y a eu d’autres conséquences inattendues : les personnes ayant la possibilité de se promener, se promènent moins. Adeline Ginguene : Ah oui moi je l’ai observé. Ah ça je peux vous dire que ça a été RA-DI-CAL ! En fait à l’ouverture, je me suis dit, les gens peuvent aller partout, ok c’est super, enfin dans le principe. On était tous ravis de ça, c’est vrai que c’est une chance de travailler dans un lieu comme ça. Mais on s’est dit, comment on va être bien embêté à l’heure du repas… Les gens il va en avoir partout, à droite, à gauche. (…) Et alors du coup, on s’est dit quand même parmi tous ces gens, à l’heure du repas où chacun quand même doit être à son unité, ça ne sera pas simple… Mais M. Maillard, l’ancien directeur, disait : « Eh cool, ici voilà, les gens qui se déplacent sur une autre unité, faudra les inviter, ils sont chez eux partout. Ils ne sont pas que chez eux dans leur unité. Ils sont chez eux partout, vous les invitez à s’assoir là, vous vous organisez pour les médocs, pour effectivement les accueillir », enfin ça a vraiment été la philosophie de la maison. Et on s’est dit ouais, facile à dire mais bon, ça va être un bordel pas possible quoi, comment on va faire ? C’était quand même une appréhension, enfin une appréhension de soignant. Et alors, bizarrement ça a été extraordinaire. On s’est rendu compte que comme les gens pouvaient aller sur l’extérieur, les gens peuvent sortir de leurs unités pour aller dans l’atrium, et ben comme les gens peuvent le faire, et ben ils ne le font pas. Et pourtant ils sont calmes et détendus, et donc non agressifs, car ils savent qu’ils peuvent le faire. Ils ne se sentent pas enfermés. Et c’est ça qui est incroyable, je m’attendais pas du tout à ça en fait. Christophe Bailleux : Moi non plus, ça c’est vraiment une conséquence non attendue. C’est-à-dire qu’on crée le bâtiment pour une libre promenade, et le fait que les personnes puissent le faire, elles ne le font pas ou le font moins. C’est quand même incroyable, le but est quand même atteint. » (1)
1. Entretien Adeline Ginguene et Christophe Bailleux, 17/03/17
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La libre circulation sécurisée à l’intérieur de l’unité nécessite néanmoins une sortie sur l’extérieur. Dans les deux unités étudiées, une attention particulière est apportée à cet espace spécifique. Il se matérialise par l’entrée de l’unité spécialisée qui mène à la réception et donc à la sortie de l’établissement (non accessible aux résidents). La maladie fait que les patients ont un rapport particulier à la lumière. Ils sont perdus et stressés dans les espaces sombres ou éclairés artificiellement. « Une personne de 60 ans ne reçoit que 60% de la lumière qu’elle percevait à vingt ans » (1)
La lumière naturelle est primordiale pour la création d’espaces non anxiogènes. Tous les espaces étant support d’activités doivent impérativement être baignés de lumière naturelle, sans oublier les espaces de circulations généralement sombres.
Cependant il est aussi possible de tirer parti de cette sensibilité à l’obscurité, au regard de la sécurité des patients. L’obscurité étant en quelque sorte un « repoussoir » pour les malades, il est possible de l’utiliser pour les zones du bâtiment qui leurs sont interdits. Ainsi en jouant sur des contrastes lumineux, il est possible d’éviter certaines barrières physiques qui clôturent l’espace. Ainsi, les deux projets jouent tous les deux sur la couleur et la nature des matériaux pour impacter sur l’obscurité de l’espace.
« A Guémené, l’unité n’est pas fermée, mais on a travaillé sur les colorimétries. Par exemple la zone d’entrée elle est très foncée, ce qui fait que la colorimétrie influence vachement la perception de l’espace, par exemple au niveau de la lumière, du noir, des vues… etc. Donc on a travaillé là-dessus pour faire que les gens n’y aillent pas naturellement. » (2)
A la Souvenance l’entrée de l’unité est traité avec un dégradé de matériaux à la fois sur les murs et sur le sol. Plus on se rapproche de la porte de sortie et plus l’espace s’assombrit. Pour cause, aucun résident n’ose s’en approcher. Ainsi, le patient n’a pas l’impression de se sentir enfermé, car c’est lui qui choisit de ne pas sortir, ça ne lui est pas imposé.
1. Professeur Christian Corbé, président de l’AFE, Décideurs, n.95, août2008
2. Entretien Sonia Rachdi, 24/03/2017
Entrée de l’atrium de la Souvenance
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La libre circulation induit une continuité des espaces. La question du seuil prend alors toute son importance dans les unités Alzheimer. Pour permettre une libre déambulation, les espaces de transitions entre les différents lieux se doivent d’être plats et sans ressauts. La réglementation autorise des ressauts jusqu’à deux centimètres, cependant dans le cas des unités spécialisées Alzheimer, ils sont à proscrire. En effet ces éléments sont de véritables obstacles pour des personnes en fauteuil roulant, mais aussi pour des malades valides à l’équilibre précaire. Il est donc préférable de traiter le seuil dans la continuité de revêtement de sol. A la Souvenance, la matérialité intérieure du sol se prolonge à l’extérieur de sorte à avoir une continuité de matériaux au même niveau. Une porte coulissante automatique donne accès au jardin, de sorte à n’avoir aucuns obstacles, pour que les résidents puissent passer aisément du dedans au dehors et inversement. « La toute-puissance de l’architecture est une notion insurmontable pour les personnes les plus fragiles et désorientées. Un détail mal réglé, ou un espace mal conçu, deviennent autant d’espaces insurmontables et handicaps à l’autonomie et au bien-être. » (1)
1. Walid Ghanem Architectes
Un des premiers facteurs d’entrée en institution, reste la perte d’autonomie. Les malades sont dépendants d’autres personnes et ne peuvent plus vivre seul. Cependant, le fait de dépendre de quelqu’un d’autre et de ne plus pouvoir faire les choses par soi- même, participe à une privation certaine de liberté. Le fait de perdre le contrôle de son propre corps ou de son esprit, engendre une frustration et un repli sur soi-même. Pour lutter contre ce trouble de la maladie, la notion d’intimité entre en jeu. L’intimité « Caractère de ce qui est intime, profond, intérieur » (1), est quelque
chose qui nous est propre, et qui ne prend pas en compte les autres. Un espace intime est un lieu que je peux gérer librement et dont j’ai le contrôle. Ainsi l’intimité apparait comme un espace de liberté, une échappatoire à la dépendance et donc à la maladie. La notion d’intimité peut s’apparenter à deux sujets incontournables des unités spécialisées Alzheimer : l’appropriation et l’ambiance domestique des lieux.
En période de crise, les personnes les plus atteintes de la maladie d’Alzheimer, ne savent pas forcement où elles se situent. Cependant, les malades savent néanmoins où ils ne sont pas : « je ne reconnais pas cet endroit, je ne suis pas à la maison, il n’y a ni mes proches, ni ma famille. » Cette désorientation spatiale induit donc une profonde anxiété. « Mais où suis-je ? » Il va alors découler une phase analytique de l’espace. Le malade va user de tous ses sens dans le but de déterminer où il se situe : « Du carrelage, des murs blancs, de la lumière artificielle, des grands couloirs, une odeur synthétique… Un hôpital ? Suis-je malade ? J’ai un problème ? Mais qu’est-ce qui se passe ? » Le patient va alors subir davantage de stress du fait qu’il sache qu’il y a quelque chose qui ne va pas. Par ailleurs, s’il se trouve dans un environnement plus domestique, ///// L’intimité et l’autonomie
1. Définition issue du Larousse
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l’espace aura un tout autre impact sur le patient. « Une cheminée, une cuisine, un sofa, une table en bois… Ah d’accord je suis dans une maison… Et si je me rapprochais du feu ? » Même si le patient ne sait pas exactement où il se trouve, l’ambiance du lieu, et la symbolique qui en résulte, véhiculent des valeurs positives qui sont : le foyer, la famille et le réconfort. Alors que dans le cas précèdent, l’imaginaire qui découle de l’établissement médicalisé est beaucoup plus péjoratif : maladie, douleur, solitude, mort. Ainsi une ambiance qui rappelle l’habitat individuel aura donc une influence plus positive sur le patient.
La cuisine thérapeutique intégrée dans les espaces de vie des deux projets étudiés a pour but de donner une échelle plus ménagère au lieu. C’est un élément incontournable de « La Maison », qui structure et rythme le quotidien des foyers. Cet espace représente donc le noyau structurel de l’habitat et véhicule les valeurs qui y sont associées. « (…) un coin cuisine pour la préparation ou la mise en température de certains plats qui vont dégager des bonnes odeurs à l’heure du repas » (1) L’usage de cet espace domestique va également donner lieu à des scènes familières du quotidien qui vont contribuer à la désinstitutionalisation de l’espace de vie. L’utilisation de matières naturelles pour l’aménagement intérieur, généralement non employé dans les établissements spécialisés pour cause d’entretien, participe aussi à l’ambiance chaleureuse du lieu. En effet, ces matériaux sont plus expressifs et stimulent davantage de sens (vue, odorat, touché, ouïe) que des matières standardisées et aseptisées.
Ainsi la Résidence de la Vallée du Don insiste sur cette échelle domestique par la dimension de son espace de vie, par les matériaux utilisés, mais aussi par les éléments architecturaux mis en scène : que sont la cuisine et la cheminée.
L’appropriation, « Action de s’approprier une chose, d’en faire sa propriété » (2), est un acte qui consiste à prendre possession
2. définition du CNRTL www.cnrtl.fr
1. Jacques Tolleron, Alzheimer : les structures d’accueil pour une meilleure qualité d’usage des bâtiments, 2013, collection dossier n. 256
d’un lieu en ayant une intervention directe sur celui-ci . Ainsi, un patient qui perd la maîtrise de sa propre personne, trouve du réconfort à pouvoir « contrôler » un lieu ou une portion d’espace. L’appropriation est donc essentielle au bien-être des malades. Les structures d’accueils se doivent alors de mettre en place différents moyens pour permettre aux résidents de s’approprier leur lieu de vie.
Cependant, l’appropriation d’un établissement médicalisé est compliquée. En effet ces lieux sont à la fois des espaces de vie pour certains et de travail pour d’autres. Toutefois, les choses ne sont pas binaires, il n’y a pas d’un côté l’espace de travail et de l’autre l’espace de vie. Les lieux et les usages s’entremêlent. L’espace de vie est un espace de travail et vice-versa. L’appropriation peut ainsi se faire plus aisément. « C’est vrai que s’est assez compliqué de concevoir un lieu de vie qui est aussi un espace de travail pour d’autres personnes. C’est un espace de travail, mais le travail que font ces gens-là n’est pas du tout figé, c’est un travail d’accompagnement dans la journée quoi. Y’a une salle où les gens peuvent quand même se retirer, débriefer ensemble, quand y’a des pauses, des changements de personnes… Généralement ces espaces sont plutôt vitrés, plutôt vus, mais quand même fermés pour avoir une intégrité acoustique. Mais dans la journée les gens qui y travaillent sont vraiment en accompagnement des résidents, donc voilà ils sont dans la cuisine thérapeutique, avec eux autour du feu, avec eux pour éplucher des légumes, pour plier du linge, c’est vraiment un accompagnement quoi. Encore plus qu’en maison de retraite classique. » (1)
Les lieux de vie des unités se composent d’espaces privés d’une part et d’espaces communs, d’autres part, qui sont au premier abord, plus difficilement appropriable. Cependant dans les deux projets étudiés, l’appropriation des pièces de vie est présente mais reste tout de même minime. En effet, l’échelle de ces lieux rendent l’appropriation difficile. Autant à Guémené-Penfao on assiste à une occupation du séjour par les résidents, la pièce de
1. Entretien Sonia Rachdi, 24/03/2017
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vie étant fractionnée en sous-espaces. Alors qu’à la Souvenance, les dimensions de l’atrium central rendent cet espace impersonnel et difficilement appropriable. Toutefois on assiste tout de même à une « appropriation contrôlée » de l’espace : les poteaux de la passerelle sont habillés par des réalisations des résidents, élaborées en atelier. Cette initiative provient cependant des aidants, et non des malades eux-mêmes.
L’espace nuit est plus facilement appropriable, puisqu’il s’agit d’un