L’ANTIBIOPROPHYLAXIE DE LA BIOPSIE PROSTATIQUE :

1-Modalités d’administration et règles de prescription a- Le choix de l’antibiotique

Afin de ne pas contribuer à la sélection de micro-organismes résistants, il serait souhaitable d’utiliser en prophylaxie des molécules à spectre d’activité étroit. L’antibioprophylaxie des biopsies de prostate est une exception à cette règle. Le pic de biodisponibilité des fluoroquinolones est de 1 à 2 heures, leur concentration dans le parenchyme prostatique avoisine la CMI en moins de 2 heures et leur demi-vie est de quatre heures.

Malgré leur activité à spectre élargi, la commodité d’utilisation et la très bonne diffusion des fluoroquinolones dans le parenchyme prostatique en font une molécule d’antibioprophylaxie de choix. Elles sont actives aussi bien sur les bactéries Gram négatives que sur les Cocci Gram-positifs, donc sur les germes habituellement retrouvés dans les infections post-biopsie [54]. L’urologie et l’ophtalmologie sont les seules spécialités chirurgicales à pouvoir prétendre les utiliser en prophylaxie. La ciprofloxacine a en particulier fait l’objet d’études prospectives randomisées [47, 50, 55]. Elle a une activité bactéricide plus fréquente sur Pseudo monas aeruginosa et Enterococccus que l’ofloxacine ou la norfloxacine.

b-Délai d’administration

L’infection fait suite à une contamination qui a lieu au cours du geste. Pour être efficace en prophylaxie, la molécule utilisée doit être présente sur le site concerné avant la contamination. Le délai d’administration se situe entre 1 à 2 heures avant le geste.

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c-Voie d’administration

L’administration par voie orale est recommandée. En effet, la biodisponibilité de la ciprofloxacine par voie orale est de 80 % et ses concentrations plasmatiques par voies intraveineuse et orale sont bioéquivalentes.

d-durée de l’antibioprophylaxie

La durée du traitement par antibiotiques oraux après la biopsie fait l'objet de débats. plusieurs études ont comparé le recours à une dose de fluoroquinolone par voie orale de 30 à 60 minutes avant la biopsie et pendant 2 à 3 jours avec l'usage d'une dose unique de fluoroquinolone par voie orale . Les deux schémas ont été associés à des complications infectieuses minimales.

Une dose unique de 500mg de ciprofloxacine en préopératoire est actuellement recommandée. Toutes les études prospectives et randomisées comparant les durées d’administration ne montrent pas de diminution des complications infectieuses en cas de traitement prolongé [47], [50], [51], [55]. Il n’est donc pas justifié de poursuivre la couverture antibiotique au-delà du geste. Ce n’est qu’en cas d’identification de facteur de risque infectieux que pourrait se discuter une prolongation du traitement mais le bénéfice attendu mériterait la réalisation d’études comparatives randomisées ciblant cette catégorie de population.

Recommandations actuelles :

Le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie, en accord avec la conférence de consensus de la Société française d’anesthésie et réanimation, préconise une antibioprophylaxie de type fluoroquinolones en prise

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unique 1 heure avant la réalisation des biopsies, sauf si le patient présente des facteurs de risque tels qu’un diabète, une immunodépression, justifiant alors une prophylaxie prolongée de 5à7 jours [56], [57].

L’European association of urology recommande un traitement de moins de 72 heures par fluoroquinolones débuté 1 à 2 heures avant le geste. Le co-trimoxazole est une alternative. La place du métronidazole reste à définir, considérant les très rares cas d’infections à germes anaérobies [58].

L’Association américaine d’urologie (AUA) recommande l’utilisation d’une fluoroquinolone en dose unique, quelle que soit la molécule utilisée (ciprofloxacine 500 mg, levofloxacine 500 mg ou ofloxacine 400 mg), 1 à 2 heures avant la réalisation des biopsies [59].

Ces recommandations sont résumées dans le tableau 1:

2-Risques liés à l’antibioprophylaxie :

Même si actuellement les micro-organismes responsables d’infections urinaires sont dans la majorité des cas sensibles aux fluoroquinolones [60] [61]

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croissante depuis plusieurs années. Une explication à cette augmentation des résistances est qu’il existe une relation entre la sensibilité des germes aux quinolones et l’élargissement de leur prescription [60] [61] [62]. Notons qu’une seule dose de ciprofloxacine suffit augmente le niveau de résistance bactérien

[63]. Les antécédents d’hospitalisation, d’antibiothérapie et d’infections

urinaires sont également des facteurs influençant la sensibilité bactérienne [64]. La présence de germes résistant à la molécule utilisée en prophylaxie est une des causes pouvant expliquer l’inefficacité de la prévention. Aussi, les facteurs de risques de résistance sont à rechercher chez chaque patient et leur identification doit faire craindre un échec de l’antibioprophylaxie. Il n’existe dans ces cas aucune recommandation particulière. Pourrait alors se discuter d’assurer la prophylaxie anti-infectieuse par une autre classe d’antibiotique. Par exemple, l’efficacité de l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole dans cette indication a été prouvée dans une étude prospective randomisée contre placebo

[50]. Sa prescription est d’ailleurs une alternative aux fluoroquinolones,

recommandée par l’Association européenne d’urologie [58]. Cependant, en raison de la fréquence actuelle des résistances à cet antibiotique (21 % des souches d’E. coli communautaires sont résistantes au cotrimoxazole) [65], leur utilisation à titre systématique ne nous semble pas prudente. Quoi qu’il en soit, les alternatives aux fluoroquinolones doivent être discutées localement entre urologues, anesthésistes, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens, en fonction de l’évolution de l’écologie bactérienne hospitalière. Elles devraient faire l’objet de protocoles écrits, et validés par le CLIN. Leur efficacité doit régulièrement être réévaluée par une surveillance.

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Cette étude prospective randomisée a été menée au sein du service d’urologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de rabat entre novembre 2007 et avril 2009 afin de comparer l’incidence des infections du tractus urogénital après la réalisation des biopsies prostatiques.

182 patients ont été inclus dans l’étude.

Les patients étaient randomisés en trois groupes :

Le premier groupe (n = 66) a reçu une antibioprophylaxie courte à raison un comprimé de ciprofloxacine 500 mg une à deux heures avant la biopsie

Le second groupe (n= 59) a reçu une antibioprophylaxie prolongée de trois jours : ciprofloxacine 500mg par jour, un jour avant la biopsie le jour de la biopsie (1 à 2heures avant) et un jour après.

Le troisième groupe (n=57) a reçu une antibioprophylaxie longue de cinq jours, deux jours avant, le jour et deux jours après la réalisation de la biopsie.

Pour la réalisation de cette étude on a fait appel à des patients répondant aux critères suivants :

- un toucher rectal faisant suspecter une tumeur prostatique

- et/ou une élévation du taux sérique du PSA d’emblée au-delà de 10ng/ml ou entre 2,5 et 10ng/ml avec un rapport PSA libre/PSA total inferieur à 27%

On a exclu de cette étude :

· Les patients présentant une contre indication à la biopsie prostatique notamment une infection urinaire non traitée.

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· Les patients présentant une pathologie cardiaque valvulaire nécessitant une antibioprophylaxie spécifique.

· Les patients avec une susceptibilité accrue à l’infection

· Les patients ayant reçu une antibiothérapie dans les sept jours précédant l’entrée dans l’étude.

Les biopsies ont été réalisées en décubitus latérale gauche cuisses fléchies à 90° sur le bassin.

L’échographe utilisé est de type HITACHI muni d’une sonde endorectale biplanique 6,5 Mhz, cette sonde porte une gaine creusée d’un tunnel pour l’aiguille de la ponction et permet d’examiner la prostate en coupes frontales et sagittales.

Un lavement rectal à base de NORMACOL est réalisé avant la toilette matinale le jour même du geste.

Toutes les biopsies ont été réalisées sous anesthésie locale par infiltration péri-prostatique écho guidée de lidocaine1% .

Ces blocs nerveux péri prostatiques ont été réalisés de façon randomisée, 8 cc de lidocaine injectés soit latéralement à la base prostatique soit à l’apex ou les deux.

Les biopsies ont été réalisées au moyen d’un pistolet automatique aiguille fine 18 Gauge.

12 carottes en moyenne sont prélevées dont 6 sur chaque lobe prostatique. Une étude statistique utilisant le test de Fisher et le test de Kruskall wallis, a été réalisée pour comparer les 3 groupes.

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Le critère principal de jugement était la présence ou non d’une infection urinaire sur un ECBU réalisé quinze jours après la biopsie.

Biopsie de prostate : en haut l’échographe muni d’une sonde endorectale biplanique et le pistolet automatique 18G à aiguille fine permettant la biopsie ; en bas la position du patient permettant d’effectuer le geste de biopsie prostatique ainsi qu’un schéma montrant les sites de biopsies selon Ravery(12carottes)

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Entre novembre 2007 et avril 2009 nous avons randomisées 182 patients dont 66 dans le groupe I, 59 dans le groupe II et 57 dans le groupe III.

L’âge moyen est de 64,70 ans, soit 65,47 ans dans le premier groupe, 63,24 ans dans le deuxième groupe et 65,31 ans dans le troisième groupe, la différence est statistiquement non significative entre les trois groupes (p=0,262).

Le poids prostatique moyen était 53,558 gr soit 52,796gr dans le premier groupe, 55,929gr dans le deuxième groupe et 52,250 dans le troisième groupe, sans différence statistiquement significative (p=0,755).Le PSA moyen dans le groupe I était de 8,795 ng/ml ; 10ng/ml dans le groupe II et 8,70 dans le groupe III, soit un PSA moyen de 9,090ng/ml, la différence est statistiquement non significative (p=0,871).

Parmi les patients il y’avait 9 patients diabétiques dont 4 dans le premier groupe, 3 dans le deuxième et 2 dans le troisième.

Tous les ECBU pré biopsiques réalisés avant le geste étaient stériles.

On déduit que les 3 groupes sont statistiquement similaires, pour les données de l’âge, le poids prostatique et le taux du PSA

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Tableau 2 : caractéristiques statistiques des patients