GROUPE 1 GRPOUPE 2 GROUPE 3
INFECTION DU TRACTUS URINAIRE *PROSTATITE 1 PATIENT *PROSTATITE 1 PATIENT *PROSTATITE 1PATIENT *Orchiepididymite 1 PATIENT LEUCOCYTURIE ASEPTIQUE
4 PATIENTS 5 PATIENTS 1 PATIENT
INFECTION DU TRACTUS URINAIRE
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Les données de la littérature ont clairement démontré que le taux d’infection urinaire après biopsie prostatique était élevé (jusqu’à 25 %) lorsque l’antibioprophylaxie n’est pas administrée [66,67,68].
Les différents comités d’experts s’accordent ainsi sur la nécessité d’administrer une antibioprophylaxie dans cette indication [69,70,71]. Pour ces raisons, les patients n’ont pas été randomisés dans un quatrième bras placebo.
Tableau 4 : les Etudes montrant les complications infectieuses des biopsies prostatiques en l’absence d’antibioprophylaxie
Par définition, l’antibioprophylaxie doit être brève, période opératoire le plus souvent, parfois 24 heures et exceptionnellement 48 heures [70]. Malgré son activité à spectre élargi, la commodité d’utilisation et la bonne diffusion des fluoroquinolones dans le parenchyme prostatique font de la ciprofloxacine une molécule d’antibioprophylaxie de choix dans le cadre des biopsies de prostate.
Dans cette indication, la dose unique a démontrée son efficacité [72,73]. Il est ainsi recommandé de l’administrer en monodose une à deux heures avant les prélèvements biopsiques.
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C’est uniquement en cas de facteurs de risque infectieux (immunodépression, antécédent de prostatite) qu’il est proposé de la prolonger plusieurs jours [69,70,71].
Les patients porteurs de valvulopathie cardiaque ou de prothèse valvulaire justifient quant à eux d’une prophylaxie de l’endocardite bactérienne : amoxicilline 2 g intraveineuse puis gentamicine 1,5 mg kg-1 intraveineuse ou intramusculaire dans l’heure précédant le geste puis 1 g per os d’amoxicilline six heures plus tard [74]. On constate cependant que malgré ces recommandations de grade I établies avec un niveau de preuve A ou B, les pratiques en matière d’antibioprophylaxie sont très inégales et les résultats de cette étude prospective, randomisée et multicentrique devraient être un argument supplémentaire pour les respecter. .
Une étude nord-américaine a évalué les pratiques de 900 urologues quant à la prise en charge des biopsies de prostate. Parmi eux, 98,6 % entouraient leur geste d’une antibioprophylaxie. Onze antibiotiques différents étaient prescrits, dont 93,3 % par voie orale et 3,3 % par voie intramusculaire, selon 20 dosages et 23 durées d’administration différentes (d’un à 17 jours). Parmi eux, 81 % réalisaient un lavement évacuateur préalable [75]. Même si l’on constate une amélioration de la qualité des prescriptions ces dernières années, celle-ci reste insuffisante puisqu’une récente étude néerlandaise confirme que seulement 27 % des antibioprophylaxies prescrites aux Pays- Bas sont en dose unique et que dans la majorité des cas, elles s’étendent sur trois ou quatre jours. Les quinolones sont cependant prescrites dans 97 % des cas alors qu’en 1997 elles n’atteignaient que 50 % [76]. Dans la région centre de la France, 5 % des biopsies étaient réalisées en 2001 sans antibioprophylaxie et quand elle était
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prescrite, il s’agissait d’une fluoroquinolone dans 79 % des cas associée à une autre classe d’antibiotique dans 16 % des cas [77]. Cependant, dans cette indication, les conclusions des premières études comparant les durées d’antibioprophylaxie, en faveur d’un allongement de la durée d’administration de l’antibioprophylaxie, pourraient expliquer les dérives de prescriptions actuelles.
Devant l’absence de standardisation des pratiques et face à ces études qui remettaient en cause les principes de base de l’antibioprophlaxie, Sabbagh et al. ont mené un essai prospectif randomisant 363 patients en deux groupes d’antibioprophylaxie d’un jour ou de trois jours. Évalués par questionnaire téléphonique sur la survenue de complications, seulement deux patients avaient présenté une hyperthermie avec bactériémie sans signes cliniques urinaires, un dans chaque groupe (soit 0,55 % des patients). Aucune infection urinaire symptomatique n’avait été rapportée [78].
De même, dans une étude randomisée contre placebo, Aron et al. montraient que la prolongation d’une antibioprophylaxie par ciprofloxacine et tinidazole pendant trois jours ne modifiait pas l’incidence des complications infectieuses symptomatiques (2,6 % d’infections fébriles dans chaque groupe) et n’offrait ainsi aucun bénéfice supplémentaire [72]. Avec un taux d’infection urinaire symptomatique de 0,75 % dans le groupe d’antibioprophylaxie monodose et de 0,69 % dans le groupe à traitement prolongé, notre étude confirme l’idée qu’une prolongation de la durée d’administration antibiotique au cours des biopsies prostatiques ne diminue pas l’incidence des complications infectieuses
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Tableau 5 : les études comparatives étudiant la durée d’antibioprophylaxie.
Lors des biopsies prostatiques réalisées par voie transrectale, l’aiguille traverse la paroi intestinale. Ainsi, la contamination du parenchyme prostatique est secondaire à l’introduction de germes de la flore fécale dans la prostate plutôt que la conséquence d’une éventuelle bactériurie présente lors de la ponction.
Lindert avait démontré cette absence de corrélation entre la bactériurie précédant le geste et une éventuelle bactériémie ou bactériurie secondaire [79]. La prophylaxie n’a pas pour objectif d’éviter cette contamination mais permet de limiter le développement des germes au sein de la glande après leur inoculation.
Les bactéries responsables les plus fréquemment identifiés sont les
Escherichia coli, suivis des Enterococcus et des Klebsielles. Quand il s’agit de
Cocci à Gram positif, les Enterocoques et les Staphylocoques sont les plus fréquents.
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Les germes anaérobies tels que les Bacteroides fragilis, Claustridium,
Peptococcus et Peptosterptococcus peuvent plus rarement être rencontrés [79].
Il est actuellement recommandé d’administrer la première dose au plus tôt 120 minutes et idéalement 30 minutes avant le geste. Une récente étude semble cependant démontrer que l’administration d’une antibioprophylaxie après le geste chirurgical, c’est à dire après la contamination, ne modifie pas la fréquence de survenue des événements infectieux [80].
Rappelons que l’antibioprophylaxie n’est que l’une des nombreuses mesures aidant à lutter contre le risque infectieux, elle ne doit en aucun cas se substituer aux autres règles élémentaires d’hygiène et de technicité du geste.
Le lavement rectal est une mesure dont le bénéfice est débattu et actuellement non prouvé.
Lindert et al. Affirment qu’en l’absence d’antibioprphylaxie, le lavement diminue le risque de bactériémie post-biopsies [79]. Pour Carey et al., le lavement n’apporte pas d’avantage quand le geste est couvert par une antibioprophylaxie, il augmenterai la pénibilité du geste et l’inconfort des patients [81].
Le but de notre étude n’était pas de préciser cette controverse. Le nombre d’événements rapportés et l’effectif des patients ayant eu un lavement étaient trop faibles pour pouvoir stratifier les résultats et apporter des arguments supplémentaires à ce sujet.
Le volume prostatique et le nombre de biopsies prélevées ne semblent pas influencer le risque de survenue d’infection urinaire fébrile après biopsie prostatique [79,82]. Les effets indésirables liés à la ciprofloxacine ne permettent
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pas de justifier l’absence de son utilisation en prophylaxie. Le bénéfice apporté est bien supérieur aux risques liés à l’incidence de ces effets secondaires. L’antibioprophylaxie s’inscrit dans un contexte où les résistances bactériennes restent un réel problème de santé publique. De part l’augmentation croissante des résistances à d’autres antibiotiques (10 à 25 % des E.coli sont résistants au trimethoprime-sulfamethoxazole), on observe une augmentation des prescriptions de quinolones de nouvelle génération en première ligne de traitement dans les infections urologiques non compliquées.
Même si actuellement les E.coli responsables d’infections urinaires sont dans la majorité des cas sensibles aux fluoroquinolones [83,84], cette évolution des prescriptions engendre l’apparition de bactéries multirésistantes. Notons par exemple que la sensibilité des souches d’E.coli isolés dans les hémocultures a diminué vis-à-vis de la ciprofloxacine de 98 à 92 % entre 1996 et 2003 [85].
La pression de sélection effectuée par l’antibioprophylaxie a été mise en cause directement dans l’apparition de cas d’infection par des bactéries résistantes [86,87]. Les importantes variations d’administration de l’antibioprophylaxie auraient un effet sur la flore microbienne individuelle et hospitalière. Rappelons que la résistance acquise aux quinolones est liée à des mutations chromosomiques. Elle est donc permanente et transmissible. Le taux de modification des gènes varie selon les espèces et la concentration d’antibiotique. Ces taux sont par exemple plus élevés pour P. aeruginosa et S.
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Il n’y a pas de résistance plasmidique transférable ni de résistance liée à l’inactivation enzymatique des quinolones. Malgré le mode de transmission vertical des mutations, cette sélection semble transitoire puisqu’il a été démontré qu’après l’apparition de bactérie résistante engendrée par un traitement prolongé de fluoroquinolone, les E.coli isolés dans la flore bactérienne fécale redeviennent, à terme, identiques à ceux retrouvés avant et pendant le traitement
[88]. Il convient néanmoins de reconnaître que l’impact écologique de
l’antibioprophylaxie reste un sujet complexe et encore peu étudié.
La présence de germes résistants à la molécule utilisée en prophylaxie explique dans la plupart des cas l’inefficacité de la prévention.
Les données provenant d’études multicentriques sur les infections urinaires menées par des réseaux fédérés dans l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (Onerba) ont permis d’identifier des facteurs favorisant la sélection de souches résistantes. Ainsi, les antécédents d’antibiothérapie, d’hospitalisation ou d’infection urinaire récente (moins de six mois) influent sur la répartition des bactéries et sur la résistance aux antibiotiques dans les infections urinaires [85].
Il n’y a donc pas d’argument permettant de justifier l’allongement et les modifications d’administration de l’antibioprophylaxie lors de la biopsie prostatique. Cependant, les critères de non-inclusions de notre étude excluent une catégorie des patients présentant un risque accru de complications infectieuses (immunodépression, corticothérapie au long cours, diabète non équilibré, etc. . .) et les taux de complications infectieuses auraient pu être plus élevés s’ils avaient été inclus. Ces patients pourraient éventuellement justifier
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d’une prolongation de l’antibioprophylaxie (niveau de preuve III-C basée sur des opinions d’expert) [69]. La réalisation d’études randomisées et ciblées sur cette catégorie de patient permettrait de préciser l’attitude à pour ces catégories de patients. Les sujets à risque d’endocardite nécessitent quant à eux une prophylaxie spécifique et adaptée [74].
La recherche et l’identification de facteurs de risque de résistance aux fluoroquinolones pourraient justifier une adaptation de la molécule choisie, après discussion entre chirurgiens, anesthésistes, infectiologues et microbiologistes, en fonction de l’écologie bactérienne locale.
Dans notre étude l’incidence des complications non infectieuses semble similaire à celles retrouvées dans les essais antérieurs. Elles sont résumées dans ce tableau.
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Cette évaluation prospective de la durée d’antibioprophylaxie optimale encadrant les biopsies de prostate a permis de confirmer qu’une administration monodose de ciprofloxacine était aussi efficace qu’un traitement prolongé de trois jours chez les patients sans facteur de risque particulier. La brièveté de l’antibioprophylaxie limiterait l’émergence de souches bactériennes résistantes dans un contexte où la préservation de l’écologie bactérienne reste actuellement une préoccupation constante.
Cette conclusion apporte un niveau de preuve supplémentaire aux recommandations actuelles et devrait solliciter une adhésion plus homogène aux recommandations établies.
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Résumé
Titre : L’Antibioprophylaxie courte versus celle longue dans la biopsie de la prostate.
Mots clés: - antibioprophylaxie biopsie prostate cancer prostate ciprofloxacine. Auteur : Mohamed amine HANINE.
But de l’étude : Evaluer l’incidence des complications infectieuses au décours
des biopsies prostatiques en fonction de la durée de l’antibioprophylaxie par ciprofloxacine
Matériels et méthodes : Entre novembre 2007 et avril 2009, 182 patients ayant
bénéficié d’une biopsie prostatique transrectale écho-guidée ont été inclus dans cette étude prospective. Les patients recevaient soit une antibioprophylaxie par dose unique de ciprofloxacine par dose unique 2h avant le geste (groupe 1 : n=66) soit une antibioprophylaxie à base de ciprofloxacine pendant 3 jours (groupe 2 : n=59) soit une antibioprophylaxie par administration de ciprofloxacine pendant 5 jours (groupe 3 : n=57). L’évaluation, faite 5 jours avant et 15 jours après les biopsies incluait un ECBU ainsi que les données cliniques.
Résultats : Les caractéristiques des trois populations étaient similaires avec un
âge moyen de 64 ,70 ans. Les ECBU réalisés avant les biopsies étaient tous stériles. Les ECBU post biopsiques ont révélé 10 cas de leucocyturies aseptiques dont 4 cas dans le groupe 1, 5 cas dans le groupe 3 et 1 seul cas dans le groupe 3. Concernant les complications infectieuses post biopsies, 4 patients ont présenté une infection.
Conclusion : Cette étude n’a pas montré de différence entre l’antibioprophylaxie
par ciprofloxacine à dose unique et celle de longue durée (3 et 5 jours). Ceci confirme la nécessite de respecter et d’appliquer les recommandations actuelles, afin de préserver l’écologie bactérienne.
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Summary
Title : short antibiotic prophylaxis versus long in prostate biopsy.
Keywords: - antibiotic prophylaxis- prostate biopsy-prostate cancer-ciprofloxacin.
Autor : Mohamed amine HANINE.
Study Purpose: To evaluate the incidence of infectious complications of prostate
biopsies wane depending on the duration of the antibiotic ciprofloxacin
Materials and Methods: Between November 2007 and April 2009, 182 patients
received a prostate biopsy transrectal ultrasound-guided were included in this prospective study. Patients received antibiotic prophylaxis with single dose of ciprofloxacin single dose 2 hours before the gesture (group 1: n = 66) or an antibiotic based ciprofloxacin for 3 days (group 2: n = 59) a dose of antibiotic ciprofloxacin for 5 days (group 3: n = 57). The assessment, made 5 days before and 15 days after the biopsy included a urine cultures and clinical data.
Results: The characteristics of three populations were similar with an average
age of 64, 70. The urine cultures performed before biopsies were all sterile. The post-biopsy urine cultures have revealed 10 cases of aseptic leucocyturia including 4 cases in group 1, 5 cases in group 3 and only 1 in group 3. Regarding infectious complications post biopsies 4patients have an infection or prostatitis in all three groups together with a epididymo-orchitis in group3. In our study the incidence of non-infectious complications seems similar to those found in previous tests.
Conclusion: This study showed no difference between the antibiotic
ciprofloxacin single dose and of long duration (3 and 5 days). This confirms the need to respect and implement the current recommendations to protect the bacterial ecology.
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