-Anatomie du Rectum [9]
Partie terminale du tube digestif, il est situé dans l'espace sous-péritonéal. Le rectum est un segment fixe, doué de propriétés contractiles.
1-anatomie descriptive
1.1-Limites
• en cranial : au niveau de S3 (charnière recto-sigmoïdienne)
• en caudal : par un orifice, l'anus, au niveau de la ligne ano-cutanée (jonction entre la muqueuse du canal anal et la peau du périnée) qui présente les plis radiés de l'anus.
1.2. Configuration extérieure
Le rectum présente plusieurs parties, importantes sur la plan anatomique, pathologique et chirurgical :
• en cranial, le rectum pelvien, le plus important, forme l'ampoule rectale, portion dilatée, orientée en caudal et ventral. Il mesure 13 cm de longueur.
• en caudal, le rectum périnéal ou canal anal, portion rétrécie qui se termine à l'anus. Il est orienté en caudal et dorsal et mesure 5 cm de longueur.
Cette portion est munie d'un double système sphinctérien.
L'un est un simple renforcement de la paroi musculaire lisse du rectum, c'est le sphincter interne.
L'autre est un anneau musculaire fait de muscles striés, c'est le sphincter externe de l'anus. Il reçoit des fibres musculaires du muscle élévateur de l'anus
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de l’anus qui participe de façon importante à la continence anale. Il forme un angle obtus en dorsal, pratiquement à hauteur de la pointe du coccyx.
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1.3-Configuration intérieure
Lorsqu'il est vide, le rectum pelvien est aplati d'avant en arrière Lorsqu'il est plein, il décrit des sinuosités en forme de S italique ce qui délimite des incisures rectales. Elles sont représentées à l'intérieur du rectum par des saillies : les valvules du rectum, au nombre de 3.
On note aussi la présence de saillies longitudinales remontant dans le rectum depuis la ligne ano-cutanée (ano-pectinée), ce sont les colonnes rectales.
2-vaisseaux et nerfs
2.1-artères
a) Artère sacrale médiane : branche terminale de l'aorte, descend jusqu'à la face postérieure du canal anal qu'elle vascularise.
b) Artère rectale supérieure : branche terminale de l'artère mésentérique inférieure, elle se divise rapidement en 2 branches collatérales.
c) Artères rectales moyennes : droite et gauche, qui proviennent de l'artère iliaque interne (artère hypogastrique).
d) Artères rectales inférieures : elles proviennent des artères pudendales (honteuses internes), elles-mêmes collatérales de l’artère iliaque interne
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2.2-veines rectales
Elles sont satellites des artères et se drainent donc :
• par les veines rectales moyennes et inférieures, dans la veine iliaque interne qui rejoint la veine cave inférieure
• par l’intermédiaire des veines rectales craniales, dans la veine mésentérique inférieure qui va contribuer à former la veine porte.
• Donc, existence au niveau du rectum d’une anastomose porto-cave. En cas d’obstacle portal, présence de varices rectales appelées hémorroïdes secondaires.
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2.3-lymphatiques
Importants dans les cancers du rectum
• Ampoule : se drainent vers les chaînes lymphatiques para-aortiques. Il existe plusieurs nœuds intermédiaires. Le plus important est situé à hauteur de la troisième vertèbre sacrée (charnière recto-sigmoïdienne).
• Canal anal : Nœuds lymphatiques inguinaux
2.4-nerfs
• Rectum : Plexus sympathique hypogastrique
• Sphincter interne, lisse, involontaire est innervé par le plexus hypogastrique.
• Sphincter externe, strié, volontaire, appartient au système cérébro-spinal par l'intermédiaire du plexus sacré, en particulier des racines S3 et S4.
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18 B- LA BIOPSIE PROSTATIQUE :
Les biopsies de la prostate sont nécessaires pour affirmer le diagnostic du cancer de la prostate.
· Indications
a- Cliniques et paracliniques :
Un toucher rectal suspect doit motiver la réalisation d'une biopsie prostatique.
Le taux de détection du cancer par la biopsie transrectale écho guidée indiquée suite à une anomalie au toucher rectal seule est estimé entre 1 à 7 %
[13]. Ce taux de détection de la biopsie indiquée par une anomalie du toucher
rectal ou du PSA est de 15 à 30 % [14, 15, 16].
Lorsque le toucher rectal n'est pas suspect et le PSA normal, le taux de détection de la biopsie est de près de 2 % en fonction de l'âge de la population étudiée.
La valeur prédictive positive du toucher rectal seul dans une population de volontaires sains est estimée à 20 % [17, 18].
En couplant le toucher rectal et le PSA, la valeur prédictive positive est de 50 %. La valeur prédictive positive du toucher rectal, du PSA et de l'échographie est de 70 % [18].
Un taux de PSA anormal doit motiver la réalisation d’une biopsie prostatique
Afin d'augmenter la spécificité diagnostique du PSA dans la zone 4-10 ng/mL sans en altérer la sensibilité, l'indication d'une première biopsie dépend
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du rapport PSA libre/total (< 15 %). La vélocité du PSA (0,75ng /ml/an) et le PSA ajusté à l'âge [19] doivent être pris en compte pour indiquer une deuxième biopsie si la première biopsie a été négative [20].
L'échographie ne doit faire poser l'indication d'une biopsie prostatique qu'en l'interprétant en fonction de l'âge du patient, du toucher rectal et du PSA
[16].
Alors que près de 90 % des adénocarcinomes de la zone périphérique sont échographiquement hypoéchogènes, 30 % des images hypoéchogènes de la zone périphérique sont des adénocarcinomes à la biopsie [21].
La visibilité échographique d'un cancer dépend de sa taille (seuil : 4 mm), de son siège périphérique ou transitionnel, de son stade, du taux de PSA et du toucher rectal.[22]
Dans les cas de suspicion clinique d'un adénocarcinome prostatique, la technique standard en sextant avec biopsie de la zone suspecte (toucher rectal, échographie) doit être réalisée.
b- Contre-indications
Il existe peu de contre-indications à la biopsie prostatique et sont le plus souvent relatives.
Une infection urinaire est systématiquement dépistée (bandelette urinaire, CBU [cytobactériologie urinaire]) et traitée. Après une prostatite aiguë, il est prudent de réaliser la biopsie au nadir du PSA, avec un toucher rectal, une vitesse de sédimentation et une CBU normalisés.
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Une sténose rectale serrée nécessite le plus souvent une biopsie sous anesthésie générale après dilatation anale.
En cas d'amputation abdominopérinéale, la biopsie peut être réalisée par voie périnéale sous guidage échographique périnéal ou tomodensitométrique après anesthésie locale du périnée. Le patient peut être placé en position « gynécologique ». La ponction périnéale avec un guidage échographique (5,5 MHz) transurétral est en évaluation [23]. Néanmoins il est recommandé de réaliser avant toute amputation abdominopérinéale une évaluation prostatique (toucher rectal, PSA).
· Réalisation :
1-préparation du patient :
Le patient doit être informé des risques et des avantages de la biopsie prostatique, un formulaire de consentement éclairé doit être signé.
2-antiplaquettaire et anticoagulant :
Les études prospectives sur la biopsie écho guidée transrectale avec usage continu des antiagrégants plaquettaire n'ont montré aucune hausse du risque de saignement .
les patients prenant les anticoagulants pour d'autres raisons ( valve cardiaque ; thrombo-embolie veineuse récurrente ; ou fibrillation auriculaire non valvulaire ) nécessitent une prise en charge cardiologiques avant et après la biopsie prostatique .
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