L’ancienneté de l’insomnie :

Figure 34 : Répartition selon l’ancienneté de l’insomnie

36% 36%

28%

90

8. Types d’insomnie :

28 patients (66,7%) souffrant de FA sont insomniaques.  Insomnie d’endormissement :

19 patients (67,8%) souffrent de difficulté d’endormissement. Elle a été jugée moyenne à sévère dans 70,3%.

 Insomnie du milieu de nuit :

17 patients (60,7%) souffrent de difficultés à rester endormi. Elle a été jugée moyenne à sévère dans 66,6%.

 Insomnie du petit matin :

23 cas (82%) souffrent d’insomnie de fin de nuit. Elle a été jugée moyenne à sévère dans 66,7%.

 Sommeil non réparateur :

91

Figure 35 : Répartition selon le type d’insomnie

Insomnie d'endormissement

Insomnie du milieu de nuit

Insomnie du petit matin Sommeil non

92 9. Retentissement de l’insomnie :

 Fatigue physique et intellectuelle :

26 cas (92,8%) souffrent de fatigue physique soit et 8 cas (28,5%) souffrent de fatigue intellectuelle.

 Trouble de la libido :

14 patients insomniaques (50%) ont des troubles de la libido.  Accidents de circulation liée à la somnolence :

Aucune déclaration d’accident de la voie publique ou de travail n’a été relevée dans notre étude.

Figure 36 : Répartition selon le retentissement de l’insomnie

Fatigue physique Fatigue intellectuelle Trouble du libido Accidents de la

circulation liés à la somnolence

93

 Perturbation du fonctionnement quotidien :

La perturbation du fonctionnement quotidien en rapport avec l’insomnie était jugée moyenne à sévère dans 100% des patients avec FA.

Figure 37 : Sévérité de la Perturbation du fonctionnement quotidien

19%

81%

94

10. Durée du sommeil :

Figure 38 : Répartition selon la durée du sommeil

47% 39%

14%

95

Tableau 4 : Facteurs associés à l’insomnie chez les patients

présentant une fibrillation atriale :

fibrillation atriale (FA)

Caractéristiques Insomnie P (Valeur

significative)

Oui Non

Age 69,9ans±6,6(n=28) 68,8ans±5,3(n=24) 0,61

Sexe Homme 62,1%(n=18) 37,9%(n=11) 0,34 Femme 76,9%(n=10) 23,1%(n=03) Situation familiale Marié 65%(n=26) 35%(n=14) 0,31 Divorcé 100%(n=02) 00%(n=00) B-bloquant 66,7%(n=28) 33,3%(n=14) 0,30 Diabète 75%(n=03) 25%(n=01) 0,50 Hypertension artérielle 87,5%(n=14) 12,5%(n=02) 0,025 Tabagisme 100%(n=08) 00%(n=00) 0,026

96

97

V.DISCUSSION :

Les plaintes et troubles du sommeil sont très fréquents dans la population générale, avec une prévalence pouvant atteindre 57 %, [39] qu’il s’agisse d’insomnies, de mouvements périodiques des membres, de syndromes d’apnée du sommeil ou de syndromes des jambes sans repos. Les conséquences de ces troubles sont nombreuses, dont la prescription de psychotropes, eux-mêmes source d’iatrogénie provoquant des syndromes confusionnels et chutes surtout chez le sujet âgé, troubles attentionnels…

Il a également été montré que les troubles du sommeil sont des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires, d’hypertension artérielle, de dépression et d’accidents de travail et de la voie publique. Cet ensemble est donc à l’origine d’une augmentation de la morbimortalité générant des hospitalisations et un surcoût en termes de santé publique. [40]

Les troubles du sommeil regroupent selon l’ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders) [26] :

- Les insomnies,

- Les hypersomnies d’origine centrale,

- Les troubles respiratoires liés au sommeil, - Les troubles du rythme circadien,

- Les parasomnies,

- Les mouvements anormaux durant le sommeil, - Les symptômes isolés.

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Beaucoup d’études ont été faites sur l’apnée du sommeil et ses relations avec les maladies cardiovasculaires mais très peu sur l’insomnie qui reste de loin le trouble du sommeil le plus fréquent. Ainsi, l’objectif de notre travail est d’approcher la prévalence de l’insomnie, ses types et son retentissement chez des patients suivis pour un trouble du rythme cardiaque.

Notre échantillon concerne 70 patients dont l’âge moyen est de 67,3 ans avec des extrêmes allant de 43 à 82 ans. Trente huit cas (54,3 %) sont de sexe masculin et 32 cas (45,7 %) sont de sexe féminin. Vingt huit cas (40 %) sont suivis en cardiologie pour un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) et 42 patients (60 %) sont suivis pour fibrillation atriale (FA). Dix huit patients (25,7%) sont suivis également pour une HTA, 10 patients (14,3 %) sont diabétiques et 8 patients (11,4 %) sont tabagiques chroniques. L’index de masse corporelle (IMC) moyen dans notre échantillon est 24,11 kg/m2 avec des extrêmes allant de 20,5 à 30,1 kg/m2.

Dans cet échantillon de 70 cas, 46 patients soit 65,7 %, présentent une insomnie chronique. Cette prévalence est élevée comparativement à la prévalence de l’insomnie chronique dans la population générale où les chiffres varient entre 10 et 30 % et s’élèvent jusqu’à 42 à 45 % chez les sujets de plus de 65 ans [13-23-24].

Tous les types d’insomnies ont été retrouvés dans notre série avec : - Une insomnie d’endormissement dans 68,2 %,

- Une insomnie de milieu de nuit dans 65,7 %, - Une insomnie de fin de nuit dans 79 %

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Ces troubles du sommeil sont jugés de sévérité moyenne à importante dans pratiquement 50 % des cas ce qui est à l’origine d’un impact néfaste sur la qualité de vie. En effet, 93,2 % des insomniaques dans notre série accusent une fatigue physique, 29,6 % accusent une fatigue intellectuelle, 45,5 % accusent des troubles de la libido et 80 % rapportent un mauvais fonctionnement quotidien en rapport avec l’insomnie. Par contre, aucun cas n’a rapporté d’accident de travail ou de circulation liés aux troubles du sommeil.

La recherche des autres troubles du sommeil montre une somnolence diurne excessive dans 52 % des cas (36 cas) avec un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) probable dans 18,5 % des cas (13 patients). Ces valeurs sont également élevées comparativement à la population générale où la prévalence du SAS est de l’ordre de 4 à 8% mais qui s’élève jusqu’à 20 % chez les sujets de plus de 70 ans. [41]

Nos premières conclusions résident dans le fait que les troubles du sommeil dans notre échantillon sont très fréquents chez les sujets présentant des troubles du rythme cardiaque, particulièrement l’insomnie chronique qui est très handicapante avec un retentissement majeur sur la qualité de vie.

Quand on s’intéresse au sous groupe de patients insomniaques (46 cas), la prévalence de l’insomnie chez les patients présentant des troubles du rythme cardiaque est élevée (65,5%). En effet, des études récentes ont montré que l'insomnie y compris à courte durée du sommeil [43 - 45] ou la somnolence diurne excessive [44] ou les difficultés d'endormissement [43 - 46] sont associés aux maladies cardiovasculaires, en particulier les troubles du rythme cardiaque

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[43 - 45 - 47 - 48]. Mais on n’a pas trouvé d’étude intéressant le retentissement de l’insomnie sur les troubles du rythme cardiaque, cependant, l’insomnie via ses perturbations des stades du sommeil interfère avec le système cardiovasculaire. En effet, le contrôle cardiovasculaire varie avec les stades de vigilance, en raison de la modulation du système nerveux autonome. L’activité parasympathique est la plus élevée pendant le stade N3 (sommeil lent profond) et diminue en sommeil paradoxal. Pendant les transitions du sommeil lent au sommeil paradoxal, des pics d’activité vagale peuvent entraîner des pauses cardiaques voire même des asystolies complètes [49].

L’activité sympathique vasculaire diminue nettement de l’éveil au stade N3 du sommeil lent. La stabilité du système nerveux autonome pendant le sommeil lent profond, associée à une relative hypotension, à une bradycardie et à une diminution du débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiques, permet d’établir un niveau neuro-humoral minimal dans lequel le cœur a la possibilité de restaurer son métabolisme [50]. La bradycardie est principalement due à une augmentation de l’activité vagale alors que l’hypotension est principalement secondaire à une réduction du tonus sympathique vasomoteur.

Le sommeil paradoxal phasique est également associé à une importante instabilité cardiorespiratoire. Il peut perturber l’homéostasie cardiorespiratoire et entraîner des augmentations importantes de l’activité sympathique cardiaque, du débit coronaire et de la perfusion des muscles squelettiques. La fréquence cardiaque est, donc, très variable avec des épisodes marqués de tachycardie et de bradycardie. De ce fait, l’insomnie peut aggraver un trouble du rythme

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cardiaque préexistant en exagérant les modifications du rythme cardiaque au cours du sommeil lent et paradoxal. En outre, les micro-éveils survenant au cours de tous les stades de sommeil entraînent une activation sympathique et une inhibition parasympathique transitoire proche de la réaction de défense cardiovasculaire observée à l’éveil.

Par ailleurs, la dette chronique du sommeil avec une durée de sommeil ≤6 heures chez les patients de notre échantillon est plus élevée (32%) comparativement à la prévalence de la dette chronique du sommeil dans la population générale (17%). [42]

Dans l’étude de Charumathi et ses collègues [51], une durée du sommeil ≤ 6 heures était associée aux maladies cardiovasculaires (MCV) y compris les troubles du rythme cardiaque; ainsi qu’une durée du sommeil < 6 heures était associé également aux MCV chez les 1506 hommes et femmes âgés de plus de 55 ans qui ont participé à une nuit de veille dans un sondage en Amérique en 2003 [52]. Par ailleurs, une méta-analyse récente, comprenant 15 études prospectives a montré une association positive entre les durées courtes de sommeil et les maladies cardiovasculaires [53]. Les mêmes résultats ont été retrouvés dans l’enquête nationale sur la santé réalisée en Virginie-Occidentale aux États-Unis en 2005 [54] qui a mis en évidence une association entre les durées courtes de sommeil et les MCV chez les adultes âgés de plus de 60 ans. Cependant, dans toutes ces études, le retentissement de l’insomnie, les types de troubles du rythme cardiaque n’ont pas été étudiés, alors que dans notre étude, on a retrouvé un retentissement important de l’insomnie chronique chez les patients suivis pour des troubles du rythme cardiaque, ce qui est à l’origine d’un impact néfaste sur la qualité de vie et d’une aggravation du pronostic.

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L’analyse du sous-groupe des patients suivis pour un bloc auriculo-ventriculaire (28 cas) de notre échantillon montre que la prévalence de l’insomnie est élevée retrouvée dans plus des deux tiers des cas, et elle est jugée moyenne à sévère dans 2 cas sur 3. Aucune étude n’a été faite jusqu’à maintenant concernant l’insomnie et le bloc auriculo-ventriculaire, cependant, Adlakha et ses collègues [55] ont montré que chez les individus sains et physiquement actifs, des pauses nocturnes sinusales ou des blocs auriculo-ventriculaires peuvent être observés et sont habituellement sans conséquence lorsque l’intervalle RR reste inférieur à 3000ms. Les blocs auriculo-ventriculaires de 1^er degré et 2^ème degré, type Luciani Wenckebach, sont de pronostic bénin à l’inverse du Möbitz et des blocs auriculo-ventriculaires complets. De manière exceptionnelle, ces arythmies peuvent être particulièrement sévères lorsqu’elles surviennent en sommeil paradoxal et peuvent s’accompagner de syncope lors d’un éveil provoqué par des stimuli auditifs par exemple. [55].

En s’intéressant au sous groupe de patients suivis pour une fibrillation atriale (42 cas), 28 cas (66,7%) sont insomniaques, cette prévalence élevée de l’insomnie a pour conséquence un retentissement important sur le fonctionnement quotidien avec une fatigue physique, intellectuelle, et un trouble de la libido.

En effet, plusieurs études ont démontré l’implication de l’apnée de sommeil dans l’étiologie de l’hypertension artérielle, des arythmies et de la mort subite. Mais aucune étude ne s’est intéressée à l’impact que peut avoir l’insomnie sur ces troubles. Seules deux études menées par Sari et al [56] et Esen et al [57] ont étudié la relation entre la privation de sommeil et le risque de fibrillation atriale.

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Pour Sari et ses collègues [56] la privation de sommeil provoque un allongement maximal et une dispersion de l'onde P, deux conditions caractéristiques d’une conduction inhomogène de l'influx des sinus et considérées comme des prédicteurs électro physiologiques de la fibrillation atriale. Tandis qu’Esen et ses collègues [57] ont montré que même une nuit de privation de sommeil peut provoquer une dissociation auriculaire électromécanique chez les jeunes adultes en bonne santé, avec un risque accru de fibrillation atriale.

Par ailleurs, l’insomnie peut être également expliquée, dans notre échantillon, par les traitements antihypertenseurs. Ces médicaments ont le potentiel de perturber le sommeil [58 - 59], en particulier, les bêtabloqueurs (pindolol, propranolol et metroprolol) qui traversent la barrière hémato-encéphalique et perturbent le sommeil en augmentant le nombre total des éveils intra-sommeil. De plus, le pindolol, qui a une activité sympathomimétique intrinsèque, augmente la latence et diminue la durée du sommeil paradoxal. Un autre effet secondaire des bêtabloquants et des bloqueurs des canaux calciques ainsi que de l’amiodarone est de provoquer des cauchemars [59-60].

La perturbation du sommeil peut aussi, provoquer une fatigue diurne et entraîner un arrêt ou une mauvaise observance du traitement.

En outre, l’hypertension artérielle, connue comme facteur de risque de la fibrillation atriale [61 – 62 – 63 - 64], est significativement liée à l’insomnie (p : 0,025). En effet, chez les patients hypertendus, la fréquence cardiaque et la pression artérielle diminuent normalement de 10 à 20 % au cours du sommeil

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par rapport à leur valeur d’éveil. Les principales différences avec les sujets normaux sont quantitatives plutôt que qualitatives : les sujets hypertendus restent hypertendus la nuit et la sensibilité des barorécepteurs réflexes est réduite également pendant la nuit et pendant la journée. Néanmoins, chez 17 à 40 % des sujets hypertendus, la baisse de la pression artérielle pendant le sommeil n’est pas observée [65 - 67]. Ces sujets ont été appelés « non-dippers », pour les distinguer des « dippers » qui présentent une diminution normale de la pression artérielle pendant le sommeil. Il a été démontré que les « non-dippers » ont un risque augmenté de complications cardiovasculaires [66 - 67], d’arythmies ventriculaires [68] et d’hypertrophie cardiaque [69].

Les mécanismes physiopathologiques de l’absence d’abaissement normal de la pression artérielle demeurent actuellement imprécis. Néanmoins, chez certains de ces patients, il a été démontré que le caractère «non-dipper» s’associe à la présence d’un syndrome d’apnées de sommeil significatif [70]. Les études de population ont montré la présence d’un pic nocturne de mort subite d’origine cardiaque chez des femmes hypertendues [71]. Pour certains auteurs, l’augmentation de la moyenne nycthémérale de la pression artérielle pourrait induire ce risque. L’implication de l’insomnie est probable provoquant une anomalie de l’activation des barorécepteurs, ce qui peut être responsable du maintien d’une pression artérielle élevée chez ces sujets qui présentent habituellement des signes d’hyperactivité sympathique centrale avec une augmentation des micros éveils, une diminution du sommeil lent profond et une latence de sommeil paradoxal raccourcie.

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Par ailleurs, une étude récente menée par Gottlieb et ses collègues [72] montre qu’une durée de sommeil inférieure à 6 heures est associée à une prévalence accrue d’hypertension artérielle.

Les mécanismes possibles pouvant expliquer cette observation seraient l’augmentation de l’activité du système nerveux sympathique, l’altération de l’axe hypothalamo-hypophysaire et l’élévation du cortisol retrouvé dans les privations aiguës de sommeil. [72]

De plus, une étude longitudinale [73] a montré également qu’une durée de sommeil inférieure à 5 heures par nuit était associée de façon significative à une augmentation du risque d’hypertension artérielle. Cette association persisterait après contrôle des autres facteurs de risque cardio-vasculaires tels que l’obésité et le diabète.

En plus de l’hypertension artérielle, le tabagisme est également connu comme facteur de risque de la fibrillation atriale. Dans notre étude, le tabagisme est associé de manière statistiquement significative à l’insomnie (p : 0,026), cependant on n’a pas trouvé, à notre connaissance, d’étude analysant l’effet du tabagisme sur l’insomnie.

Par ailleurs, la nicotine semble avoir, à la fois à court terme et à long terme, des effets biologiques qui pourraient avoir une incidence sur le sommeil. En effet, à court terme, on assiste à l’augmentation des ondes alpha, la libération de neurotransmetteurs associés à l'excitation [74,75], ainsi que l'inhibition de neurotransmetteurs impliqués dans le sommeil [74]. En outre, le tabagisme peut entraîner un retrait aigu de la nicotine la nuit, qui pourrait causer des troubles du

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sommeil et des réveils [76]. Rieder et al [77] ont trouvé que 20% des gros fumeurs se réveillent la nuit en raison d’un manque de la nicotine. Les auteurs appellent cet effet « manque nocturne de la nicotine ». A long terme, la nicotine pourrait conduire à une neuroadaptation, ce qui peut être défavorable pour le sommeil et causer une insomnie. Par ailleurs, il a été montré de faibles concentrations d’acide gamma-aminobutyrique chez les personnes souffrant d'insomnie [67].

L’insomnie a, donc, des liens physiologiques et physiopathologiques étroites avec les troubles du rythme cardiaque et leurs facteurs de risque, nécessitant un diagnostic approfondi et une prise en charge adéquate afin d’améliorer la qualité de vie et éviter l’aggravation des troubles du rythme cardiaque préexistants.

On a remarqué, dans notre échantillon, que nos patients ne font pas régulièrement de sport, seulement 41,3% font du sport, à type de marche, à raison d’une fois par semaine, alors qu’il a été démontré que l’activité physique peut avoir un impact positif sur l’insomnie. En effet, King et ses collègues [78] ont sélectionné une population d’adultes de plus de 60 ans, 43 sujets se plaignant de leur sommeil ont effectué un entrainement de 16 semaines, 3 à 4 fois par semaine. Ils ont été comparés à une population témoin:

- La qualité subjective du sommeil a été grandement améliorée;

- La latence d’endormissement a diminué de 11,5 minutes versus témoin ;

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Une autre étude randomisée [79] a montré qu’un exercice physique d’intensité modérée, 3 fois par semaine pourrait améliorer l’insomnie.

Notre étude a été la première à avoir mis en évidence une prévalence élevée de l’insomnie et de la dette du sommeil chez les patients présentant des troubles du rythme cardiaque, et a eu l’originalité de décrire les types de l’insomnie et de repérer son retentissement chez ce type de patient.

L’insomnie, ses types, et son retentissement ont, en effet, été étudiés chez des patients souffrant d’un trouble du rythme cardiaque tels le bloc auriculo-ventriculaire et la fibrillation atriale. En plus, notre travail a étudié l’implication des facteurs de risques cardiovasculaires dans la survenue de l’insomnie où une association significative a été retrouvée, entre d’une part l’insomnie et l’HTA, et d’autre part l’insomnie et le tabac chez les patients qui ont une fibrillation atriale.

Cependant, les limites de notre travail résident principalement dans la sélection de nos patients. En effet, la plupart des patients étaient sous traitements pouvant interférer avec le sommeil. Le fait que les patients ont été vus une seule fois durant leur passage à la consultation de cardiologie, ne nous a pas permis d’interrompre leurs traitements.

Un groupe contrôle de sujets sains, apparié par rapport à l’insomnie, ses types, et son retentissement manquent à notre étude. De plus, le faible effectif et l’absence d’examen neurophysiologique (polysomnographie, actimétrie, bilan psychométrique) ont rendu cette étude peu puissante.

Au total, il était donc normal de retrouver de tels biais (étude pilote). Elle avait pour but d’approcher la prévalence de l’insomnie, ses types et son retentissement chez des patients suivis pour un trouble du rythme cardiaque.

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Le sommeil a un impact important sur le patient cardiaque en modifiant le contrôle nerveux autonome et l’oxygénation. Une part importante des malades cardiaques présente des événements cardiaques aigus pendant le sommeil, en particulier les sujets ayant une hypertension artérielle, en insuffisance cardiaque ou des troubles du rythme cardiaque.

Dans chacune de ces pathologies, l’insomnie et/ou le syndrome d’apnées du sommeil peut être un cofacteur, sinon un facteur aggravant. Il est donc important de monitorer chez le patient cardiaque également pendant le sommeil, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, les arythmies par Holter ECG et tensionnel.

Des troubles de sommeil qui peuvent être prédictifs des événements diurnes, doivent être recherchés lorsqu’il existe des anomalies à prédominance nocturne au cours de ces explorations et ceci d’autant plus que le patient est ronfleur, somnolent, hypertendu ou présentant un trouble du rythme cardiaque.

Dans notre étude, on a constaté une importante prévalence de l’insomnie et de la dette du sommeil chez les patients présentant un trouble du rythme cardiaque que ça soit un BAV ou une FA.

De ce fait, l’interrogatoire devrait être systématique chez tous les patients présentant un trouble du rythme cardiaque, vus par le cardiologue, à la recherche des signes subjectifs de l’insomnie : des difficultés d’endormissement ou de maintien de sommeil, des cauchemars, des étouffements associés ou non à un ronflement et à des pauses respiratoires constatées. Un sommeil non réparateur, des épisodes de somnolence diurne seront recherchés.

En cas de suspicion clinique de l’insomnie, un examen neurophysiologique devra être effectué à l’aide d’un interrogatoire détaillé, des tests complémentaires ainsi que la tenue d’un agenda de sommeil.

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RESUME

Titre : Insomnie et troubles du rythme cardiaque Auteur : BIBICHE Lotfi

Rapporteur : Pr. OUAHABI Hamid

Mots clés :Insomnie, Troubles du rythme cardiaque, Etude prospective, Dette du sommeil, Introduction: L’objectif de notre étude est de déterminer la prévalence de l’insomnie et

de la dette du sommeil chez les patients présentant des troubles du rythme cardiaque.